如何應對爆炸傷

□陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心戰創傷醫學科主任醫師 張連陽/副主任醫師 唐 昊

爆炸傷是指爆炸物發生迅速的物理或化學反應時，本身能量急劇膨脹而轉化為對周圍介質做機械功，同時伴隨強烈的熱、光和聲音效應。常見爆炸物包括炸藥包、手榴彈、雷管、炸彈、地雷、炮彈等。爆炸物在人體附近爆炸可造成不同程度的損傷，嚴重的可致肢體斷離，內臟粉碎，肌肉與組織四處飛濺，體表還可以出現廣泛性燒傷。與其他致傷機制不同，爆炸傷往往與大規模傷亡事件相關，可致批量傷員死傷，還可以造成房屋損害，如果含有放射性物質或者燃燒物，還可造成持續性損害。

廣義上的爆炸分為物理爆炸和化學爆炸。

1.物理爆炸：是由物理變化（溫度、體積、壓力等因素）引起的，主要是物質形態發生改變，而化學成分和性質沒有改變。鍋爐的爆炸是典型的物理性爆炸，其原因是過熱的水迅速蒸發出大量蒸汽，使蒸汽壓力不斷提高，當壓力超過鍋爐的極限強度時，就會發生爆炸。又如，氧氣鋼瓶受熱升溫，引起氣體壓力增高，當壓力超過鋼瓶的極限強度時即發生爆炸。

2.化學爆炸：是物質發生極迅速的化學反應，產生高溫、高壓而引起的爆炸，具有反應速度快、產生大量氣體和高熱的特點。最典型的為炸藥爆炸，如爆破工程、礦山和水利建設。

爆炸傷致傷機制復雜、殺傷力大

與交通事故傷、高處墜落傷等有顯著不同，爆炸傷幾乎囊括了已知的所有的致傷機制。爆炸可通過沖擊波、投射物、熱力、有毒氣體等直接或間接作用于人體，造成沖擊傷、投射物傷、撞擊傷、燒傷/吸入傷、擠壓傷等多維創傷。

傳統上將爆炸傷分為四型，近年來的觀點是更多地采用五型分類法。兩者的區別是將原來第四型爆炸傷中的核生化因素所致損傷單列出來，成為第五型。除了五型分類法更細，更有助于評估傷情、預測預后、評價治療水平和進行學術交流，更關鍵的是核生化是更特殊的致傷因素，疊加了額外的問題，對應急救援和傷員救治帶來了特殊挑戰，需要判斷現場是否存在污染和（或）照射，需要評估其對傷員和救援人員安全的影響等。

一型爆炸傷：也稱為原發沖擊傷、爆震傷等，是爆炸瞬間產生的高壓氣體或沖擊波的直接傷害作用。聽器、肺臟、胃腸等充氣空腔臟器易受傷，嚴重者還可發生腦沖擊傷、眼沖擊傷，甚至創傷性截肢等。其中，肺沖擊傷是現場死亡主要原因，胃腸道沖擊傷可導致延遲性胃腸道壞死穿孔，而鼓膜破裂則是爆炸所致沖擊傷的特征之一。

二型爆炸傷：也稱投射物傷，是拋射的物體擊穿人體所致的穿透傷，包括槍彈傷、彈片傷等原發投射物傷，以及沖擊波震碎的玻璃、受打擊艙室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物體等所致的繼發投射物傷。爆炸推動的原發或繼發碎片，其殺傷半徑遠大于沖擊波超壓致傷半徑。如榴彈爆炸時，沖擊波超壓的致傷半徑僅在距爆心15m范圍內，但爆炸彈片致傷半徑可達549m。因此，在一個開放環境中，二型爆炸傷的致傷和致死率遠遠超過一型爆炸傷。此次溫嶺爆炸中炸飛的槽罐車砸塌路側的一間廠房并發生了二次爆炸，救援現場可見很多玻璃門窗粉碎。因此，當發生爆炸時，要遠離門窗，并盡量蹲下。路人不應在附近圍觀，以免發生二次爆炸。

三型爆炸傷：是沖擊波將人拋起后撞到硬物或地面，或建筑物倒塌壓迫等，導致的撞擊傷、鈍性傷和擠壓傷等。損傷部位及其嚴重程度取決于拋擲軌跡、跌落撞擊速度、撞擊部位、角度和相撞表面特性，常見的有骨折、內臟器官損傷和顱腦損傷等。

四型爆炸傷：包括但不限于爆炸所致的燒傷、感染、原有疾病加重及心理創傷等。

五型爆炸傷：核爆所致核輻射、化學中毒、傳染性疾病等。

現場救治做好6件事

爆炸傷受傷機制復雜，傷情重，病情變化快，傷殘率高，給救治帶來極大困難。因此，現場救治時一定要分清主次。

1.傷情評估。簡單分類和快速救治（START）是國際通用的一種快速、簡單的檢傷分類方法。要求快速的評估傷員嚴重程度，并將他們劃分為4個等級，分別用紅色（第一優先，立即處理）、黃色（第二優先，延遲處理）、綠色（第三優先，輕傷）、黑色（最不優先，死亡）標記。

2.氣道管理。爆炸傷導致氣道阻塞時，現場最重要的急救措施是開放氣道和通氣。開放氣道的方法包括清除呼吸道異物和解除舌后墜等，而通氣主要采用鼻咽通氣，必要時使用環甲膜穿刺術或切開術。

3.大出血控制技術。爆炸傷導致出血是十分常見的，常由肢體嚴重毀損、大動脈損傷、胸腹腔實質臟器損傷（如肝臟破裂等）引起。止血方法較多，包括直接壓迫止血、藥物止血、填塞止血、手術止血、止血帶止血等，各有其優缺點，需根據條件合理選用不同的止血措施。

4.休克現場急救?，F場判斷傷員有休克時，需要將傷員轉移到安全區域，并在控制致命性的大出血后，盡快啟動液體復蘇或口服補液進行抗休克治療。

5.氣胸和血胸的處理。張力性氣胸是威脅生命的急癥，需要進行穿刺減壓，特別是出現呼吸困難、單側呼吸音降低或消失、休克等情況時，更需緊急行穿刺減壓術。對于有胸部創傷并伴有呼吸急促等癥狀的患者，若行緊急穿刺減壓后，癥狀沒有緩解應懷疑有大量血胸的可能。此時應充分供氧，在氣道阻塞的情況下可使用面罩供氧，或者在條件允許且體征顯示有必要的情況下進行氣管插管，合并休克者開始積極的液體復蘇。對于大量血胸的患者需要行胸腔穿刺置管術。

6.包扎和固定。包扎和固定使用的器材、方法眾多，應結合實際情況選擇。在沒有包扎用品的情況下，可就地取材對骨折部位進行固定，以減輕傷者痛苦，便于搬送。

和平時期爆炸傷多發生于意外事故，常導致大量傷亡，屬于公共衛生事件。爆炸現場可能存在安全隱患，有二次甚至三次爆炸的危險，公眾應盡快從現場撤離到安全區域。不清楚現場是否安全時切忌“勇敢”逆行，自救首先是避免受傷或再次受傷，救援別人必須基于自己不受傷或不受重傷的前提下實施。