10問肝癌

指導專家：北京大學人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師 王 東

整 理：侯叔霞

老張今年62歲，退休后每天種種花遛遛鳥，飯后一杯小酒，除了晚上容易失眠，早上醒得早，偶爾肚子疼一下，其他沒什么不舒服的地方。人老了有點毛病也正常，老張也沒放在心上，日子過得別提有多舒心了。結(jié)果一次體檢，讓老張再也不敢不當回事了——肝癌，還是晚期！看著老伴偷偷抹眼淚，老張腦瓜子嗡嗡響，這怎么就是晚期了呢？

生活中，很多人對肝癌都充滿了疑問，怎么平時沒事，一檢查就是晚期了呢？到底是什么原因?qū)е碌模胯b于此，下面筆者將針對肝癌的10大疑問一一進行解答。

1問：肝癌為什么要分期，該如何理解這種分期方式？

答：患者在被診斷為肝癌后最常問的一個問題就是——我的肝癌屬于哪個階段，是早期還是晚期？這也是醫(yī)生關(guān)心的一個問題，肝癌分期早晚決定了肝癌的預后，即患者的預期生命還有多久。

事實上，在剛診斷的時候，醫(yī)生也難以一下子就回答出這個問題，肝癌的分期要根據(jù)腫瘤生長的位置、大小、數(shù)目（單個還是多個）、有沒有血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝硬化程度、肝功能好壞、有沒有肝外轉(zhuǎn)移、患者營養(yǎng)和體力狀態(tài)等，才能綜合判斷出患者的肝癌到底處于哪個階段，即早期、中期、晚期，有時候需要等到手術(shù)后的病理結(jié)果才能準確分期。

一般來講，所謂肝癌早期，是指肝臟只有1個腫瘤，且直徑不超過5cm，或者腫瘤數(shù)量不超過3個，且每個腫瘤直徑不超過3cm，同時沒有血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移，肝功能完全正常，只有滿足所有這些條件，才能說肝癌處于早期階段；但如果手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)還有手術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶或微血管侵犯，那么這個早期診斷還會被推翻。

所謂肝癌晚期，是指腫瘤巨大、數(shù)目多，或者是腫瘤已經(jīng)侵犯重要血管（門靜脈或肝靜脈、下腔靜脈），或者存在腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨、腹腔種植），或者肝癌破裂大出血，或者是患者的肝功能非常差，處于嚴重肝硬化和肝功能衰竭。一旦進入肝癌晚期，是不能夠通過手術(shù)治療的，預后也很差。

至于肝癌中期，就是指介于肝癌早期和晚期之間的情況。

2問：肝癌的早期癥狀是什么？

答：肝癌的早期癥狀主要有以下幾種——

疲勞：與肝臟相關(guān)的疲勞，經(jīng)休息后不能緩解，可能提示肝臟功能損害已經(jīng)出現(xiàn)。

腹瀉：肝臟是各種毒素的代謝器官，肝功能出問題，腸道的吸收功能也會受到影響，可能出現(xiàn)菌群失調(diào)引起的腹瀉。突然出現(xiàn)的大便性狀改變，也要警惕。

肝郁證：包括無原因的精神不暢、脅肋不舒、時覺隱痛等癥狀，常為最早的先兆潛證。

此外，出現(xiàn)肝掌、肝病面容等更為晚期一些的癥狀，要及時去醫(yī)院就診。

3問：為什么肝癌通常一發(fā)現(xiàn)就是晚期？

答：從上面的介紹可看出，肝癌早期無癥狀或不明顯，特別是一些慢性乙肝、長期飲酒的人往往平時并不太注意自己的身體健康，只是在出現(xiàn)很嚴重的癥狀之后（如腹痛、黃疸、腹水，甚至是肝癌破裂出血性休克）才來就診，導致肝癌在診斷時多處于中晚期，無法手術(shù)。

因此，對于肝癌高危人群，包括乙肝病毒感染者、長期飲酒、嚴重脂肪肝、肝癌家族史、處在食物或水長期污染環(huán)境等，必須要進行規(guī)律定期體格檢查和及早干預，這樣才可能降低肝癌的發(fā)生，同時提高早期肝癌的檢出率。早期肝癌可選擇的治療方法很多，包括肝切除、肝移植、消融等，部分患者可以獲得治愈。

我國肝癌的發(fā)病人群還有兩個特點：一個是男性比女性發(fā)病率高。目前對于這一現(xiàn)象尚沒有確切的解釋，可能是女性體內(nèi)的雌性激素對某些肝癌的致病因素有一定抵抗作用，同時男性群體患慢性乙型或丙型肝炎及嗜酒的機會較多，所以患基礎(chǔ)性慢性肝病的機會也較多。另外肝癌多發(fā)于中老年群體，因為致癌因子的作用需要一個長期積累的過程。

4問：哪些是導致肝癌的危險因素？

答：肝癌的病因及確切機制尚不完全清楚，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復雜過程，受環(huán)境和飲食等多重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（H B V）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。就我國而言，慢性病毒肝炎感染和黃曲霉毒素是導致我國肝癌發(fā)作的主要原因，如果在肝炎基礎(chǔ)上，再有黃曲霉毒素污染水和食物的情況，那么肝癌的發(fā)生率會明顯上升。

上個世紀50年代起，我國學者就發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染是肝癌的一個重要的致病因素，現(xiàn)在仍然是我國肝癌的主要發(fā)病原因之一。過去認為“慢性乙肝—肝硬化—肝癌三部曲”是慢性肝炎患者的夢魘。近年來得益于乙肝疫苗的普及和對新生兒預防接種的重視，除個別相對落后地區(qū)，基本能夠從源頭阻斷乙肝病毒母嬰垂直傳播。

抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，乙肝病毒感染的患者，尤其是乙肝病毒攜帶者，要高度重視疾病的發(fā)展過程，規(guī)范藥物治療。整體而言，控制了乙肝病毒的傳播及乙肝病毒的復制，肝炎、肝硬化的發(fā)病率相對有所下降，再加上各方面的營養(yǎng)狀況得以改善，肝癌患者的數(shù)量也會有所下降。

5問：如何看待肝癌新輔助治療？

答：目前的新輔助治療以靶向藥物為主，考慮到肝癌進展較快，為避免延誤手術(shù)時機，新輔助治療時間以3個月內(nèi)為宜。其次正在探索階段的新輔助放療，用于一些較大、包膜不完整、形狀不規(guī)則的腫瘤，以及肝硬化程度相對比較嚴重的一些腫瘤。

此外，肝癌免疫治療進入了蓬勃發(fā)展的階段，我們在臨床上已經(jīng)看到很多患者采用免疫治療成功獲益。免疫治療主要用于晚期肝癌患者，單藥的客觀緩解率（O R R）介于15%～20%，免疫治療聯(lián)合抗血管生成治療能將ORR提高到30%～40%。ORR的提高對于外科治療來說非常有意義，因為很多患者是處于潛在可切除狀態(tài)，即手術(shù)可以做，但創(chuàng)傷會很大，風險較高，且手術(shù)效果差強人意。聯(lián)合治療可能會使這類患者的腫瘤縮小，一方面可以提高腫瘤切除的安全性，另一方面也許可以改善患者生存質(zhì)量。免疫治療可能在肝癌的不同階段包括早、中、晚期都會發(fā)揮很大的作用，特別是對于高復發(fā)風險的肝癌術(shù)后患者，免疫治療有可能成為一種減少復發(fā)的新的輔助治療手段。與此同時，一些肝癌新輔助治療的多個研究正在進行，期待這些研究結(jié)果公布為臨床實踐提供依據(jù)。

6問：近年來肝癌的藥物治療領(lǐng)域取得了哪些進展？

答：索拉非尼是國際上首個用于治療肝癌的靶向藥物，開啟了肝癌藥物治療的春天。10年前的藥物放到現(xiàn)在仍然是一線首選藥物，足以得見索拉非尼的意義。現(xiàn)在一線藥物又有了新選擇，如侖伐替尼等。更可喜的是瑞戈非尼用于二線治療已經(jīng)寫入了2019年指南，二線藥物與一線藥物配合已實現(xiàn)26個月獲益，這是過去晚期肝癌患者不敢想的事。經(jīng)過10年時間發(fā)展，靶向藥物如索拉非尼等已經(jīng)成為肝癌多學科治療中一個不可缺少的組成部分。不僅如此，對靶向藥物使用時機的探討也出現(xiàn)了一些可喜的結(jié)果，靶向治療能否用于更早期的患者，未來值得期待。

近期靶向藥物聯(lián)合免疫治療也出現(xiàn)了一些有潛力的探索方向。未來靶向藥物聯(lián)合免疫藥物必將使更多患者獲益，對更多適應證的探索也在積極進行。

7問：對于可切除的肝癌，是選擇肝切除還是肝移植？

答：針對可切除的肝癌，患者在選擇肝切除或肝移植時，我們通常有如下建議：

肝癌合并肝硬化嚴重者，可優(yōu)先選擇肝移植。我國多數(shù)肝癌患者合并肝硬化，肝臟儲備功能的不足和腫瘤多中心生長使肝切除手術(shù)的根治性和安全性受到影響。從理論上講，肝移植能夠同時去除肝臟惡性腫瘤和肝硬化組織，避免了肝功能衰竭和殘余肝硬化肝組織癌變的危險，對肝硬化門靜脈高壓癥等多種合并癥也有改善作用。

然而，這并不意味著所有的肝癌患者都需要接受肝移植。從現(xiàn)有資料分析，對于合并肝功能衰竭的小肝癌患者毫無疑問應選擇肝移植，但對于那些可切除的早期肝癌患者，兩種治療方法的結(jié)果相差不大。在我國大部分地區(qū)，目前不具備將肝移植作為可切除肝癌的首選治療的條件，多數(shù)患者仍將依賴傳統(tǒng)肝切除等治療手段。

對于肝功能良好的肝癌患者可先行肝切除。如果術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤復發(fā)或肝功能衰竭可再行肝移植，即補救性肝移植或二期肝移植。文獻報道，近80%的肝切除后肝癌復發(fā)者仍適合肝移植，與一期肝移植相比，肝切除后補救性肝移植的術(shù)中出血量及手術(shù)時間無明顯增加，術(shù)后生存率無明顯差異，無瘤生存率接近。但也有人提出，肝切除后再進行補救性肝移植的手術(shù)死亡率和腫瘤復發(fā)率較高，因此認為一期肝移植是早期肝癌的最佳選擇。

如果拋開肝移植和肝切除孰優(yōu)孰劣的問題，從另一個角度來看，肝癌患者在等待肝移植過程中會因腫瘤進展而失去肝移植機會，選擇肝切除可使相當一部分患者長期不出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或很長時間后才復發(fā)，部分緩解了供體短缺的問題。同時補救性肝移植可以推遲患者使用免疫抑制劑的時間，減少肝移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了患者的經(jīng)濟壓力。

因此，對于可切除的肝癌患者，可將肝切除與補救性肝移植有機結(jié)合，而非將二者對立起來，肝切除后在必要時進行補救性肝移植應作為治療可切除肝癌的重要策略，在我國更應如此。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，872例補救性肝癌肝移植受者術(shù)后1年、3年和5年生存率分別為74.8%、51.7%和46.2%，無瘤生存率分別為65.2%、45.4%和38.4%，而肝癌肝移植受者術(shù)后1年、3年和5年生存率分別為75.6%、55.3%、48.1%，無瘤生存率分別為66.8%、49.6%和42.5%。

8問：中醫(yī)治療肝癌效果要比西醫(yī)更好嗎？

答：中醫(yī)中藥在肝癌治療過程中確實可以起到作用，2019版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》中也將中醫(yī)中藥作為肝癌的重要治療方法。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者的整體進行辨證論治，不僅可根據(jù)肝癌患者不同情況采用不同方劑，還可制成各種成藥便于臨床使用。

曾經(jīng)有學者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗方，發(fā)現(xiàn)確實有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失的個案報告，但由于方法流派過多而很難統(tǒng)一，另外無法達到根治效果，其總體療效并不優(yōu)于西醫(yī)的綜合治療。

因此，中醫(yī)中藥治療應主要作為肝癌的輔助手段，其優(yōu)勢在于有助減少放、化療過程的副反應，并改善癌癥相關(guān)癥狀，提高患者生存質(zhì)量，并有可能延長生存期，而且患者更易于接受。

9問：肝臟的體檢周期如何把握？

答：對于健康人來講，到了中年之后，要保持規(guī)律的體檢，包括身體各個臟器的形態(tài)和功能，肝臟檢查則通過肝功能抽血化驗和腹部B超就可以。而對于肝癌的高危人群，即患有各種慢性肝病或有家族肝癌病史者，則需要擴大檢查范圍，縮短檢查間隔，除檢查肝功能，應至少每6個月做1次肝臟B超+甲胎蛋白篩查腫瘤，乙肝感染者同時做病毒DNA定量。

在我國存在一些肝癌的高發(fā)地區(qū)，如廣西扶綏、江蘇啟東、廣東順德、福建同安等地，原因與糧食被黃曲霉毒素污染有關(guān)，來自這些地區(qū)的人也建議每6個月做1次肝臟B超+甲胎蛋白篩查。

10問：如何科學預防肝癌發(fā)生？

答：首先，科學的生活方式以“兩高、兩低”飲食為基礎(chǔ)。高蛋白：蛋白質(zhì)是我們身體的鋼筋水泥，食用以動物蛋白為主的魚、禽、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠強壯身體，幫助機體抵御外敵入侵。高纖維素：根莖類蔬菜是消化道的掃帚，新鮮應季的蔬菜水果營養(yǎng)價值較高，應該多食用，其中粗纖維食物還具有保護腸道的功能。低脂：非酒精性脂肪肝也從側(cè)面反映出肝臟代謝功能出了“故障”，但需謹記“低脂飲食”不是“零脂飲食”，適當攝入脂肪還是有必要的，重點在于把握尺度。低糖：減少含糖飲料的攝入與改善很多癌種的預后相關(guān)，肝癌也不例外，白開水、淡茶等無糖飲料才是健康的選擇。

第二，學會休息。休息包括生活的節(jié)律調(diào)整、活動方法、睡眠時間，還有一些娛樂活動，要把這些生活的狀態(tài)安排好，尤其要避免熬夜，熬夜對肝臟代謝有破壞作用，長期熬夜會降低機體免疫力，持續(xù)熬夜還會導致工作效率低下。學會休息，是科學生活方式的基本要素。

第三，學會運動。每個人都應該掌握一項運動，這種運動是對抗性、規(guī)律性的運動，如乒乓球、羽毛球、游泳等。

第四，保持良好的心態(tài)。保持良好溝通的心態(tài)，無論是對待工作還是生活，都一樣很重要。