從中西醫結合診療思路談對新型冠狀病毒肺炎診治的認識*

張 婧，趙 晰，黃建新，王耀光，黃文政

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現具有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，后證實為2019新型冠狀病毒感染引起，2020年2月11日國際病毒分類委員會正式將該病毒命名為“SARS-CoV-2”，并將其感染的肺炎命名為“COVID-19”，簡稱“新冠肺炎”[1]。國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施，截至2020年2月26日24時據31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例39 919例（其中重癥病例7 952例），累計治愈出院病例36 117例，累計死亡病例2788例，累計報告確診病例78824例，現有疑似病例2 308例[2]。

疫情發生以來，中西醫協同攻關、優勢互補，在防控新冠肺炎疫情和醫療救治中形成合力，筑起守護生命的防線。經過臨床實踐摸索和總結，中醫藥在新冠肺炎防治中的作用已經愈發凸顯。現將目前中西醫診療思路總結如下。

1 關于新冠肺炎的中醫病名認識

《黃帝內經》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！碧崾颈静佟耙卟　狈懂牐藶閭魅静〉闹嗅t統稱。關于新冠肺炎也有稱為溫疫、寒疫、濕毒疫等，眾說紛紜。清代雷豐《時病論》提到：“溫者，溫熱也；瘟者，瘟疫也；其音同而其病實屬不同。又可《瘟疫論》中，謂后人省加為瘟，瘟即溫也。吳鞠通《溫病條辨》，統風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫為一例。兩家皆以溫瘟為一病。殊不知溫熱本四時之常氣，瘟疫乃天地之厲氣，豈可同年而語哉?！边@明確提出“瘟疫”與“溫疫”的不同，瘟疫感天地之癘氣而發病，而溫疫歸為溫病范疇。仝小林院士[3]根據感染患者發病臨床多表現出明顯的寒濕之象及武漢的發病背景以寒濕為主將本病定為“寒濕疫”，薛伯壽教授等[4]也認為本病為“寒濕疫”。此處“寒濕疫”與古代文獻所說“寒疫”不同，在《四圣懸樞》中提到“寒疫之證，寒熱無汗，得之于寒。其年金水不能斂藏，則人氣應之，多病寒疫，以孔竅開而寒氣閉之也”，所述寒疫之證類似于現在所說傷寒之證，四季皆可出現，而《傷寒大白》云“疫癥之原不一，如春時應暖而反寒，則有寒疫”，說明“寒疫”因春時反寒而發病?！稖夭l辨·寒疫論》云：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節煩疼，雖發熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然；非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳……其未化熱而惡寒之時，則用辛溫解??；既化熱之后，如風溫證者，則用辛涼清熱，無二理也。”指出了寒疫與溫疫的區別是早期頭痛口渴的程度有異，寒疫化熱之后治療與風溫并無區別。

新冠肺炎患者早期主要表現為發熱、身熱不揚、干咳、倦怠乏力、納呆嘔惡、大便黏膩或溏、舌淡或按苔白或厚膩[5]，審證求因，本病病因屬性以“濕”為主，且武漢市內江河縱橫、湖港交織，同時陰霾冷雨纏綿近旬，從發病季節、病邪性質、環境特點來看，筆者認為本病可歸屬于“濕毒疫”范疇。

2 中醫病因病機認識

瘟疫起病皆因感天地之癘氣，所謂“病疫之由，昔以為非其時有其氣”，明確該病病因為“癘氣”。新冠病毒致病力強、傳播速度快，符合傳染病傳染性、流行性的特點，與《瘟疫論》所說“在四時有盛衰，此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”相符。本病病位在肺，可累及脾胃，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。武漢氣候多潮濕，疫癘之氣容易兼夾濕熱，從口鼻而入，首先侵襲肺衛，正邪交爭于肺衛，濕邪重濁黏膩，郁遏衛陽，若素體脾胃虛弱者，濕邪趨下，直中脾胃，脾濕不化，加之外濕，內外濕交阻，正不勝邪，加重病情。濕毒入里還可化熱，傷津耗液，甚者灼營動血，直傳心包，發為危候。

全國名中醫黃文政教授認為新冠肺炎初期表現為寒濕證，因武漢地區12月中旬開始陰雨綿綿，濕氣較重，氣溫相對較低，疫癘之氣從口鼻而入，侵襲肺衛，衛陽郁遏，因寒濕較重，故舌象可見苔白或白膩；但2019年整個冬季氣溫相對往年偏高，實屬“暖冬”，且濕性黏膩，病程較長，疫邪往往入里化熱，舌苔多為黃膩或黃燥，且疫癘之氣致病具有發病急驟、來勢較猛的特點，疫邪入里后務必要以祛邪為目的，用藥要力專，直搗病巢，速以祛邪外出。

3 中醫治療

根據新冠肺炎診療方案的試行第五版和第六版[6]中醫治療部分，臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重癥、恢復期，該病基本按照衛分—氣分—營分—血分或逆傳心包的傳變方式，治療又可參考三焦辨證體系，故其總以衛氣營血辨證合三焦辨證為基本辨證準則。病邪根本為“濕毒”，所以治療上解毒化濕貫穿治療始終。

3.1 輕型—治在衛分（上焦），兼顧宣肺解表（治上焦如羽，非輕不舉） 疾病初期，多表現為發熱惡寒、周身酸痛、咳痰、胸悶、倦怠乏力、嘔惡，大便黏膩或溏，舌淡胖苔白或白膩，脈濡或滑，與濕邪致病的特點完全相符。疫戾之邪從口鼻而入，侵襲上焦肺衛，濕邪交阻，郁遏衛陽，正邪交爭而出現發熱惡寒；濕聚于肺而成痰可見咳痰；濕邪閉肺，肺氣不利而胸悶，日久耗傷肺氣則出現倦怠乏力；濕困脾陽，運化無力，升降失司，出現嘔惡、大便黏膩或溏泄。此期主要病位在肺。華岫云總結葉天士治濕病經驗時說：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣?！惫士捎寐樾邮蕼訙p或藿樸夏苓湯加麻黃、羌活之輩以宣肺解表。偏于風熱者可以用銀翹散加減；偏于熱毒襲肺者用麻杏甘石湯加減；偏于濕邪蘊于肺脾者用藿樸夏苓湯加減。

3.2 普通型—治在氣分（上中焦），兼顧清熱通腑（治中焦如衡，非平不安） 此期可表現為發熱、咳黃痰，胸悶氣促，便秘不爽，苔黃膩或黃燥，脈滑數。疫癘之邪入里，傳入陽明，葉天士在《臨證指南醫案·卷二》中指出：“濕喜歸脾者,以其同氣相感故也。”脾與濕邪互感，此濕毒之邪必困于脾[7]，脾陽被遏，水液運化失調而生內濕，內外濕邪相合，交阻不化，日久化熱，治療上當清熱化濕，石膏用量可增至30 g。劉奎《松峰說疫》云：“濕熱時毒感于口鼻，傳入陽明，邪正交爭。”肺又與大腸相表里，故臨床表現也可見陽明腑實證，結合辨證還可通腑泄濁，選用承氣湯類或升降散以升清降濁。

筆者認為此型臨床又可分為如下幾種情況：新冠肺炎的衛分證很短暫，濕熱疫毒襲肺，傳變迅速，很快出現邪毒閉肺、肺熱壅盛的病理機轉，影響肺的宣發肅降功能，出現胸悶、憋氣、氣促、便秘等，治療當用清宣肺熱、解毒通腑。1）偏于肺熱壅盛，肺感染較劇，咳嗽，喘息明顯者，可用麻杏甘石湯合千金葦莖湯加減。2）偏于腸熱腑實，大便不通或大便臭穢、熱結旁流，舌干燥或色黑起刺，可以用大承氣湯加減。3）肺熱壅盛與腸熱便秘共重者，推薦使用麻杏甘石湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，葶藶子可以用到30 g，瀉肺清熱通腑。

針對普通型，王耀光教授根據嚴重急性呼吸綜合征（SARS）治療的體會[8]和平時臨床經驗而定的臨床處方，以供大家參考：柴胡6 g，焦檳榔15 g，生甘草 10 g，半夏 6 g，白僵蠶 15 g，白薇 15 g，牡丹皮15 g，黃芩 15 g，金銀花 30 g，連翹 15 g，竹葉 15 g，蟬蛻6 g，蘆根30 g，通草6 g，生石膏30 g。若痰濕較盛可加瓜蔞皮、天竺黃、石菖蒲、白豆蔻；痰濕化熱加白僵蠶、黃芩、款冬花、炙枇杷葉、地龍、橘紅等；痰熱郁肺，加魚腥草、麻黃、石膏、苦杏仁、地龍、瓜蔞皮、桑葉、冬瓜子、絲瓜絡等。

3.3 重型—治在營血分（下焦），兼顧清營涼血（治下焦如權，非重不沉） 重型患者可表現為發熱面紅、咳中帶血、喘憋氣促、大便不暢、小便短赤、舌紅苔黃膩的疫毒閉肺證，也可表現為大熱煩渴、譫語神昏，或發斑疹，或發吐血，或四肢抽搐的氣營兩燔證。疫毒閉肺證的治療用麻杏石甘湯合藿樸夏苓湯中加用赤芍、大黃等藥或白虎加人參湯以清熱生津涼血解毒，而氣營兩燔證病情危重，熱毒閉阻心包，迫血旺行，治療重在清營涼血，選用玉女煎去牛膝加玄參、清營湯去黃連、犀角地黃湯之類。

此期患者易逆傳心包，病情進展迅速閉阻氣機，患者往往出現呼吸困難，甚則心力衰竭、呼吸衰竭，在采取西醫相應治療后，中醫治療須注重開宣肺氣，可用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，王耀光教授曾用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療大量胸腔積液患者，臨床療效顯著，方中重用葶藶子30 g，取其瀉肺平喘、利水消腫之功，并配以紫蘇子、桑白皮、萊菔子等祛痰利水平喘之品。若合并心力衰竭出現心悸、脈促、血壓下降、四肢濕冷等可以合用生脈散（湯）或靜脈點滴生脈(參麥)注射液等治療。

3.4 危重癥（病位在三焦）—回陽救逆，開閉固脫（三焦并治） 危重癥患者往往出現呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌紫暗，苔厚膩，脈浮大無根。此期疫癘濕毒內陷心包，內閉外脫，濕瘀痰毒阻塞心竅而陽氣暴脫，西醫治療可以靜脈點滴生脈注射液或參麥注射液，中醫治療急以回陽救逆、開閉固脫，藥用參附龍牡湯或人參、附子、山茱萸送服蘇合香丸或安宮牛黃丸、紫雪散、清宮湯等。四肢厥冷明顯者可以合四逆散。人參大補元氣、固脫生津，附子辛甘大熱以回陽救逆、補火助陽，附子有退陰回陽之力、起死回生之功?！秱N要》記載：“且夾陰傷寒，內外皆陰，陽氣頓衰，必須急用人參健脈以益其原，佐以附子，溫經散寒，舍此不用，何將以救之?！鄙杰镙俏端岽竽苁諗吭獨?。張錫純善用山茱萸，其言：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動……萸肉既能斂汗，又善補肝，是以肝虛極而元氣將脫者，服之最效?！盵9]3藥合用急以回陽固脫。吳鞠通提出的“三焦俱急”之證，這與“細胞因子風暴”[10]引起急性呼吸窘迫綜合癥、多臟器功能衰竭時的臨床表現很相似，即“大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚”者，該病患者尸體解剖可見肺泡通氣受限和大量黏液組織，可資佐證，筆者推薦可以試用吳鞠通提出的“大承氣合小陷胸湯”加減。

3.5 恢復期—補肺健脾滋陰 疾病進入恢復期后，臨床表現以氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩為主。核酸檢測雖已轉陰，疫毒雖去，但正氣未復，疫癘濕毒纏綿難愈，耗傷陽氣，導致肺脾氣虛，同時治療使用溫燥之藥以化濕，耗傷陰津，燥傷肺胃陰分，偶有咳嗽，治療采取所謂“留得一分津液，便留得一分生機?！敝委熒峡蛇x用六君子湯、沙參麥冬湯、益胃湯、竹葉石膏湯、清燥湯、清燥救肺湯之類。王耀光教授針對此期制定臨床處方可供大家參考：沙參30 g，麥門冬15 g，玄參 15 g，太子參 15 g，生地 15 g，牡丹皮10 g，生黃芪 18 g，丹參 15 g，黃精 30 g，當歸 10 g，茜草 10 g，黨參 10 g，白芍 10 g，炒山藥 20 g。

3.6 其他專方治療 近日，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局推薦在中西醫救治中使用“清肺排毒湯”[11]，此方為麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散組合而成的方劑，適用于輕型、普通型、重型患者。薛伯壽教授認為此為寒濕疫，寒濕疫必須善用麻黃劑宣肺透邪，既開表閉又開肺閉，消散肺間質郁飲。

黃文政教授針對此次新冠肺炎創立“治疫方”，主治濕熱郁肺證，此方主以祛邪為目的，其藥物組成如下：金銀花30 g，連翹15 g，青蒿30 g，黃芩10 g，厚樸 10 g，焦檳榔 10 g，草果 6 g，貫眾 15 g，板藍根 30 g，蟬蛻 10 g，白僵蠶 10 g，姜黃 6 g，大黃3 g，升麻6 g，蘆根30 g，生甘草10 g。此方以達原飲合升降散為基礎加清熱解毒藥物組成，吳又可以達原飲治療瘟疫初起、邪伏膜原，其中檳榔能消能磨除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結，草果性烈除伏邪盤踞，三藥協力直達其巢穴，邪氣速離膜原；升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，主治溫病表里三焦大熱，治以升清降濁、散風清熱，此病為濕毒疫，濕邪困脾，阻礙氣機升降，溫病祛邪關鍵在于“給邪以出路”，而升降散中白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃一升一降，一表一里，一氣一血，使表里氣血流布暢達，內外通和，邪氣自出；青蒿、黃芩清燥熱之余，金銀花、連翹、升麻、貫眾、板藍根清熱解毒，秦伯未《謙齋醫學講稿》中提到在外感疾病中前人極其重視病毒，溫病更為突出，病毒為主因，治療常用藥物金銀花、連翹、黃連、黃芩、犀角、玄參之類都有解毒作用，在疫病治療中解毒也很關鍵，諸藥并用以祛除濕毒之邪。

4 西醫治療

目前尚無治療新冠肺炎的特效藥物，許多治療藥物選擇都來自嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）等感染臨床治療經驗。截止目前，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》的治療方案中推薦了幾個或能有效治療2019年新型冠狀病毒感染的藥物，如磷酸氯喹（成人500 mg，每日2次）和阿比多爾（成人200 mg，每日3次），利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用等。

4.1 利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合治療 洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）主要成分為蛋白酶抑制劑洛匹那韋，主要通過阻斷Gag-Pol聚蛋白的裂解產生抗病毒作用。利托那韋可抑制CYP3A介導的洛匹那韋代謝，提高其血藥濃度。2019-nCoV與SARS-CoV、MERS-CoV全基因組對比有約70%與40%的序列相似，尤其與SARS-CoV中的幾種關鍵酶相比，如RdRp蛋白、3CLpro蛋白更是有著超過90%[12]的相似性體外抗SARS-CoV活性所需洛匹那韋的劑量為4 μg/mL，而當1 μg/mL洛匹那韋聯合6.25 μg/mL的利巴韋林時，體外效應表現為抑制細胞病變效應[13]。

4.2 α-干擾素（IFN-α） 目前，臨床主要用于抗CoVs病毒的干擾素為IFN-α。既往CoVs研究表明，單用I-IFN治療效果甚微。Adedeji等[14]在CoVs治療策略中提出I型干擾素（I-IFN）的聯合治療具有協同作用。I-IFN是針對病毒感染的先天免疫應答的早期產物，早期干預治療方案在CoVs治療中取得一定成效[15-16]。目前I-IFN的聯合療法在SARS-CoV和MERS-CoV中得到應用，如I-IFN聯合利巴韋林或LPV/r等，其聯合治療方案也在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中推薦。

4.3 磷酸氯喹與阿比多爾 據目前正在北京、廣東等十余家醫院開展的臨床研究結果初步顯示，磷酸氯喹對新冠肺炎有一定的診療效果。目前暫無阿比多爾抗CoVs人體內研究?！段錆h協和醫院處置2019新型冠狀病毒感染策略及說明》中指出阿比朵爾聯合其他治療方案，對少數2019-nCoV感染患者可能有效。

4.4 康復者血漿治療 從康復患者身上采集血漿可以作為治療新冠肺炎的潛在治療方法。既往研究表明，康復者血漿治療能夠降低重癥SARS-CoV感染患者的病死率[17]，但臨床上針對康復者血漿有效性與安全性的可用證據非常有限，其獲取的困難也一定程度限制了其用于臨床治療。有研究報道，合適的采集時機是保證其具有較高中和抗體滴度的關鍵[18]。

4.5 體外膜肺氧合（ECMO）技術 體外膜肺氧合治療作為一種新型的輔助治療技術，通過心肺旁路技術實現氣體交換，可以降低呼吸機設定條件，減少呼吸機相關損傷及氧毒性損害，促進患者早期活動。因此，在急性呼吸衰竭引起的災難性低氧血癥患者中，ECMO是作為一種挽救性的手段被引入治療中的[19]。

5 預防

《黃帝內經》載：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣。”“邪之所湊，其氣必虛。”預防當以強身壯體、避其毒氣。避其毒氣主要做好隔離措施，未感染者可通過藥物熏蒸、代茶飲、導引、艾灸等方式培補正氣，居家可艾灸神闕、關元、氣海、胃脘、足三里等溫陽除濕、調理脾胃，提高機體的免疫功能，還可居家練習太極拳、八段錦等以加強鍛煉達到強身健體的目的。葉天士《臨證指南醫案》曾曰：“夫疫為穢濁之氣，古人所以飲芳香、采蘭草，以襲芬芳之氣也，重滌穢也?！眹t大師周仲瑛[20]認為對疫病的預防應重在芳香辟穢、解毒，可選用藿香、蒼術、白芷、草果、石菖蒲、艾葉、冰片等制成香囊，佩掛胸前。對易感人群，或與疫癘患者接觸者，治應輕清透達，芳化和中，清熱解毒，可選用蘇葉、荊芥、藿香各6 g，野菊花、貫眾、大青葉各10 g，水煎服用，重在因勢利導，芳香辟穢解毒，輕清宣透疫邪。

6 小結

筆者主要從中醫病名、病因病機、中西醫治療、預防方面對新冠肺炎進行總結。有專家認為該病屬“濕毒疫”范疇，也有專家認為屬“寒濕疫”，不同命名因參考不同而有所差異，并無對錯之分，不用太過于糾結如何命名，新冠肺炎病邪性質為“濕邪”，這一點是大家都認可的。對于本病的中醫治療，參考診療方案第六版，結合黃文政教授和王耀光教授對該病的認識，總結其輕型治在衛分（上焦）、兼顧宣肺解表，普通型治在氣分（中焦）、兼顧清熱通腑，重型治在營血分（下焦）、兼顧清營涼血，危重癥（彌留三焦）重在回陽救逆、開閉固脫，恢復期以補肺健脾滋陰為主。中醫和西醫都有各自的長處，優勢互補給患者更好的醫療照顧，這是治療的最終目的。