血濁證的診斷標準與療效評價*

王新陸，王棟先

（山東中醫藥大學，濟南 250355）

美國哲學家庫恩說：“任何一個學科有了規范，便是達到成熟的標志?！保ā犊茖W革命的結構》）規范就是公認的模型或模式，或者是一種“標準方法”。辨證論治是中醫臨床實踐的核心，為了滿足中醫學科體系自身不斷拓展和深化的內部需求，適應中醫藥學走向國際的需要，對“血濁證”[1]的臨床征象進行描述，建立規范的、統一的血濁證診斷標準，對于臨床診斷、療效評價、科學研究、新藥研制、中醫教學以及國際交流等均屬非常必要。

1 診斷標準

1.1 證候診斷標準的形式 中醫藥現代化正在加速前進，證作為中醫基礎理論的重要組成部分，其標準化和規范化的工作備受關注，雖然目前已經制訂了多個證候的診斷標準，但是這些標準仍舊沒有形成公認的統一規范，且用于臨床實踐也有待于進一步滿足，相關人員依舊對此存在些許的困惑。

通過調查可以發現，已有的證候宏觀診斷標準主要有以下幾種構成形式。

1）敘述法：僅列出證候的某些相關臨床癥狀。這種形式多在教科書及一些學者的專著中采用。如《中醫診斷學》[2]中列出腎陽虛證的臨床表現有：腰膝酸軟冷痛，畏寒肢冷，面色白或黧黑，神疲乏力；或見性欲冷淡，男子陽痿、滑精早泄，女子宮寒不孕、白帶清稀量多；或尿頻清長，夜尿多。舌淡苔白，脈沉細無力，尺部尤甚。

2）主癥+次癥法：列出構成證候的臨床表現（或分主要依據、次要依據，或分主癥、次癥），指出須具備一定項目診斷才能成立。許多學術機構、專家論著、政府部門組織編寫的有關標準多采用這種形式，如《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中腎陽虛證的診斷標準為主癥：腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥：精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動則氣促，發槁齒搖，舌質淡，苔白，脈沉遲，尺無力。具備以上主癥2項、次癥2項，即可診斷為腎陽虛證。

3）積分法：列出項目，分別賦予分值，具有一定的積分診斷方能確立。一些臨床流行病學調查研究多采取這種方式，如日本寺澤捷年等[4]制定的瘀血診斷標準共17項，評分20分以下為非瘀血證，21分以上為瘀血證，40分以上為重度瘀血證。

上述3類證候宏觀標準中，敘述法不很確切，嚴格來說不能算是標準；主癥+次癥法是根據不同臨床表現對證候確診的貢獻大小賦以權重或分值，達到一定標準才能診斷成立，這種模式在臨床上也有一定的缺陷，一方面同一疾病的不同患者病情不同，主癥和次癥往往是難以一致的，另一方面異病同證時各個患者的主癥和次癥存在著根本的不同，僅靠標準中列出來的幾個主癥和次癥難以滿足臨床需要。積分法對于科研尚可接受，但在臨床實踐中實施卻有一定難度。因此，臨床工作者對目前已有的證候宏觀標準尚有太多的困惑，這些標準在臨床中的應用當然就大大受限，沒有臨床實踐的不斷完善和發展，這些標準也就失去了內在活力[5-6]。

規范證候應該從病證結合人手，病證結合是指在西醫學確定的疾病下開展證候研究。西醫疾病的特異性可以為證候研究做出較明確的限定，對西醫具有明確診斷的疾病進行證候研究，可提高證候診斷的準確性，減少隨意性；同時，從西醫疾病范圍之內進行證候診斷的研究，也是臨床實際的需要，因為西醫不同疾病具有不同病理過程，同一證候在不同疾病中，主癥、次癥會有所不同，如果不考慮疾病的因素，單純制定證候診斷標準，對臨床將失去指導意義[7]。正因如此，建立血濁證候診斷標準，很有必要從病證結合入手。

1.2 重視實驗室檢查 望、聞、問、切是傳統中醫診斷疾病的4種方法。中醫學從人的整體方面來進行疾病的診斷，以常衡變、司外揣內是其主要方法，其主要內涵是根據機體出現的異常變化與正常狀態下相比較來診斷疾病，或者從機體外部的異常表現來推測體內五臟六腑發生的病變。因此，在疾病的診斷中，往往是患者的主觀感受與醫生通過體格檢查而獲得的疾病信息相結合，即癥狀與體征的結合，才能更加充分診斷疾病，不失偏頗。如《素問·陰陽應象大論》中說“以表知里……以診則不失矣”，表明外在變化是體內病變的反映。《靈樞·外揣篇》云：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外?！蓖瑯颖磉_了內在變化會在體表反映的思想。這種“司外揣內”的診法理論，至今仍在臨床上發揮著巨大作用。

然而，望、聞、問、切這些傳統的中醫診斷方法在臨床的實際應用中主要依靠醫生的主觀感覺即視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等進行病情資料的判斷與收集，因此分辨率偏低、模糊性較大、信息量偏少等是其先天缺點；并且量化與客觀化不足，不能形成定性與定量相結合的標準化分析，對臨床的指導價值有一定局限性。例如中醫診法中獨具特色的舌診和脈診，雖然在疾病診斷方面不可或缺，具有重要價值，但是望舌、診脈往往過度依賴醫生的主觀感覺，表現出客觀化、標準化指標缺乏，可重復性差的缺點。

隨著時代的進步，中醫學的病因、病機學也有了長足的發展，需要更加完善的診斷體系與之相適應。在各種實驗室儀器不斷涌現及快速更新換代，檢查范圍日益增大，檢驗數據日趨精確的時代背景下，各種實驗數據和結果已經成為臨床診斷疾病必不可少的參考和依據。但是中醫是否可以如此，還一直存在爭議，盡管實際中已經自覺或不自覺地開始依賴現代檢查。在中醫界有一種觀點表現為，中醫的診斷方法是望、聞、問、切，辨證論治是中醫診療的精髓，只有正確地運用四診合參的方法，才能精確的把握疾病診斷，而參考甚至依賴西醫的實驗室檢查數據，則會脫離中醫學本源的辨證思路，疾病的診斷也就有西化的危險，以致中醫被變相地西化。然而事實并非如此，像實驗室檢查、心電圖、影像學檢查等方法是現代科學技術發展的產物，具有其時代性和必要性，而并非是西醫學固有的組成部分，只要有利于疾病的診斷和治療，中醫、西醫都可以享用現代科技成果帶來的高效、便捷和準確。

不同時代、不同民族的醫學所具有的屬性和特點是由其產生和構建那個時代的相對世界圖景所決定的。中華文明孕育出具有人文科學和自然科學雙重屬性的中醫學范式，整體觀和辨證論治是其最基本的特色。而西方文明則產生了較為單一的自然科學屬性的西醫模式[8]。因此在東方文明孕育下所產生和構建的中醫學體系就不過分強調某一臟腑、某一癥狀單純的變化，而是注重整體，注重與人文的融通。同時，作為生命科學的一部分，中醫學從人的整體角度來研究疾病，著眼點是生病的人，所探討的是人體的氣血陰陽，臟腑經絡的盛衰變化，以及生、長、壯、老、已的生命規律，因此又具有厚重的自然科學屬性。

中醫學特殊的自然科學和人文科學雙重屬性鑄就了其強大的包容性，在這種包容屬性下，數學、心理學、社會學、工程系、物理學、化學、信息學等各個學科的知識都可以被其吸收，為其所用，并且融會貫通，促進自身的發展。因此吸納現代科學技術所帶來的各種診斷方法，將其引入中醫學理論之中，也是中醫診斷體系發展的需要。近半個世紀以來，中醫臨床已借助了現代診斷技術，盡可能多地為中醫的診斷提供病情信息，這已經成為中醫在臨床診斷疾病過程中不可缺少的環節[9]。例如對于臨床表現不明顯的患者，或者在疾病未發的時候，應用實驗診斷或儀器檢測方法，能夠有助于疾病的微觀檢測和定量分析，為早期診斷及治療提供依據，從而更好地做到未病先防，精確診斷。比如貧血的病人，臨床主要表現為心悸乏力、氣短、面色無華等，屬中醫“血虛”范疇，而西醫學又可以分為缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、再生障礙性貧血等，單純依靠望、聞、問、切四診是難以辨別的，此時若結合實驗室檢查結果，診斷就會更加明確，用藥也就更加確切，不僅可以提高疾病診斷的準確性，而且能夠獲得更佳的治療效果。

因此，現代診斷技術能夠提高中醫學病因辨別的準確性，更客觀、全面地反映病理變化，有助于減少醫生在臨床辨證過程中的主觀臆測或片面性，加強對疾病診療的針對性，從而促進了中醫學診療體系的發展。實踐證明，中醫將現代診斷技術應用于臨床過程是十分必要的，患者病程的變化以及疾病的恢復都可以用現代診斷技術來加以驗證。像血生化指標、影像學檢查等各種技術的應用，都可直接或間接地說明該系統的病理改變，為中醫臨床診療提供十分必要的參考。總之，中醫診斷有自己獨特的理論體系，在充分發揮傳統優勢和保持中醫特色的基礎上，并不妨礙借鑒現代科技進步的成果，有機地吸收現代科技革命所提供的各種便利條件來診斷疾病，進而使中醫診斷體系從整體上得到豐富和發展[10]?；谝陨舷敕?，研究團隊提出，將實驗室檢測、心電圖技術、影像學診斷等現代診斷技術作為傳統中醫診法的補充，構成望、聞、問、切、查5種診法。這些現代診斷技術作為傳統中醫診法的補充，豐富和發展了中醫診斷體系，必將在中醫臨床發揮重要作用。

血濁是血液正常成分的改變，或血液中出現了異常的物質，或血液循行狀態出現異常[11]，而實驗室檢查正可為此提供直觀、確鑿的臨床依據，有助于對血濁的診斷，并可幫助判定對其干預的治療效果。根據血濁的概念，血濁證的實驗室檢測基礎可以分為以下3個方面[12]。

1.2.1 血液正常成分產生改變

1）血細胞異常改變：包括紅細胞、白細胞、血小板的異常。

2）血糖及其代謝產物異常：包括血糖、血清胰島素、血清C肽、糖化血紅蛋白等的異常。

3）血清脂質和脂蛋白異常：包括血清脂質（總膽固醇、三酰甘油）、血清脂蛋白（乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a）、血清載脂蛋白（載脂蛋白A、載脂蛋白B）等的異常。

4）血清酶學異常：包括血清酸性磷酸酶、淀粉酶及其同工酶、脂肪酶、膽堿酯酶等的異常。

5）血清電解質異常：包括血清陽離子（血鉀、血鈉、血鈣）、血清陰離子（血氯、血磷）等的異常。

1.2.2 血液中出現異常物質

1）病原體檢測異常：包括細菌、病毒、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體、衣原體等的異常。

2）腫瘤標記物異常：包括蛋白質類腫瘤標記物（甲胎蛋白、癌胚抗原、組織多肽抗原、前列腺特異抗原、鱗狀上皮細胞癌抗原）、糖脂腫瘤標記物（癌抗原50、癌抗原72-4、糖鏈抗原19-9、癌抗原125、癌抗原242、癌抗原15-3）、酶類腫瘤標記物（前列腺酸性磷酸酶、神經元特異性烯醇化酶、α-L-巖藻糖酐酶）等的異常。

3）病毒性肝炎檢測異常：包括甲型肝炎病毒標志物、乙型肝炎病毒標志物、丙型肝炎病毒標志物、丁型肝炎病毒標志物、戊型肝炎病毒標志物、庚型肝炎病毒標志物、輸血傳播病毒等的異常。

1.2.3 血液循行異常

1）血管壁檢測：包括血管性血友病因子抗原（vWf）、血管性血友病因子活性、6-酮-前列腺素F1a（6-keto-PGF1a）、血漿凝血酶調節蛋白抗原等的異常。

2）血小板檢測異常：包括血小板相關免疫球蛋白（PAIg）、血小板黏附試驗（PAdT）、血小板聚集試驗（PAgT）、血小板 P-選擇素（P-selection）、血小板促凝活性（PPA）、血漿血栓烷 B2（thromboxane B2）等的異常。

3）凝血因子異常：包括血漿凝血酶因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性、血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性、血漿纖維蛋白原、血漿因子Ⅷ定性、可溶性纖維蛋白單體復合物等的異常。

4）抗凝系統異常：包括病理性抗凝物質（狼瘡抗凝物質、抗心磷脂抗體）、生理性抗凝因子（血漿抗凝血酶活性、血漿蛋白C活性、血漿游離蛋白S抗原和總蛋白S、血漿凝血酶-抗凝血酶復合物）等的異常。

5）纖溶活性異常：包括血漿組織型纖溶酶原激活劑、血漿纖溶酶原活性、血漿纖溶酶原激活物-1活性、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物、血漿D-二聚體定量、血清FDPs定量等的異常。

6）血液流變學異常：包括全血黏度、血漿黏度等的異常。

目前，團隊對血濁證的研究時間尚短，研究內容多集中在機體代謝異常，如高血糖、高脂蛋白血癥、高尿酸血癥等以及由此為基礎而產生的各類疾病，如糖尿病、代謝綜合征、痛風、冠心病、缺血性腦血管病等等，隨著對血濁證研究內容的深化和拓寬，必將對其實驗室檢測有更為深刻和準確的理解和把握。

1.3 血濁證候診斷標準 考慮到以上原因，參閱文獻并結合臨床實際情況，團隊從病證結合的角度制定血濁證的診斷標準。該診斷標準包括以下幾個要素。

1）病史特征：包括發病特點（病因、病勢等）、病程、既往史、個人史（包括生活飲食習慣、體質、性格等）等方面的特征。血濁證的病因常與不良生活習慣、社會心理因素、環境污染等3大致病因素有關[13]，其發病比較緩慢，病程纏綿，往往有飲食不節或偏嗜等不良飲食習慣，以及性情急躁易怒等情志特征。

2）癥狀學特征：包括主癥和兼癥兩方面的特征，以主癥特征的辨析為主。血濁證的主癥主要包括形體肥胖，頭腦昏沉，肢體怠惰，嗜臥少動，分泌物或排泄物穢濁不清（包括大便黏滯不爽、小便色黃、汗液垢濁等）；胸悶脘脹，惡心納呆，皮膚油膩，面垢眵多。根據病位不同，相應兼癥如下：血濁及腦，則善忘呆鈍，語謇肢癱；血濁及心，則心悸怔忡，胸悶胸痛；血濁及肺，則咳嗽氣喘，胸悶咯血；血濁及肝，則煩躁易怒，脹痛積瘕；血濁及脾，則腹脹腹痛，納呆便溏；血濁及腎，則陽痿遺泄，耳鳴頭空；濁血久滯，則致癥瘕癌腫[1]。

3）舌脈特征：血濁證的舌脈一般表現為舌質暗，舌體胖，苔滑膩；脈滑或澀。

4）疾病特征：血濁證往往伴隨糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、高尿酸血癥、肥胖癥、代謝綜合征等代謝異常類疾病或其他血液檢測異常疾病。

5）實驗室檢查特征：①血脂、血糖、血尿酸異常；②肝功能、腎功能異常；③血液流變學異常；④其他血液學檢測異常。

以上是血濁證基本證候的診斷標準，復合證候結合相關伴隨癥狀進行判斷。

2 療效評價

評價，從本質來說是一種認識活動，在中國的詞典中，“評價”是“泛指衡量、判斷人物或事物的價值”（《辭?！罚?。

中醫學講究辨證論治，主要是辨別證候的不同，根據患者的臨床表現，進行辨證論治，選擇合適方劑，從而提高療效[14]。因此，中醫治療的有效程度應當以證候的改善程度為基準。在2002年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中有專門對中藥新藥臨床試驗的證候及其評價標準的篇章，此后，證候改善程度已經成為評價中藥新藥療效的有效方法[15-16]。為了對中醫臨床中證候診斷與療效評價的標準進行統一，中醫及中西醫結合臨床研究的療效評價體系中收納了證候療效評價，而建立起適當的證候療效評定標準，從而完善中醫臨床療效評價指標體系，有助于科學地評價中醫藥臨床療效。

大量的臨床研究結果表明，照搬西醫的指標體系來衡量中醫中藥的效果，來說明中醫藥的有效性和科學性，不重視中醫“證”療效的評價，不能真實全面地反映出療效。中醫是通過四診合參，六經、八綱、臟腑等辨證方式進行疾病的診斷和治療，而不是像西醫一樣根據實驗室指標進行疾病的診療。中醫療效最直觀的體現就是癥狀的改善，而不是依靠實驗室檢查數據來進行判別。中醫診斷與療效評價的關鍵是“證”，忽略“證”的改善，而一味地依賴西醫的指標判別中醫的療效，則會使中醫的傳統優勢喪失，不利于中醫藥的發展。

《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中對證候療效的評價主要是對治療前后證候改善程度的評價，即將證候改善程度分為4級。以中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%為臨床痊愈；以中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%為有效；以中醫臨床癥狀、體征均有所好轉，證候積分減少≥30%為顯效；以中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%為無效；而對于代表證候改善程度的癥狀、體征則是采用構成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。其計分方法則是根據在證候診斷中的貢獻大小確定其權重，一般主癥占有較大權重。癥狀一般可分為4級，即正常、輕度異常、中度異常、重度異常。在證候療效評價時，多采用尼莫地平法，即減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%的公式來計算證候積分的變化量。

盡管對以上的證候療效評價方法，有學者提出了不同看法，但此評價方法具有一定代表性，在臨床研究中被廣泛使用，因此，團隊制定的血濁證療效評價標準沿襲了《中藥新藥臨床研究指導原則》中的評價方法，但結合實驗室檢測指標進行療效綜合評價。

2.1 評價方法 主要從證候特征和實驗室檢查兩個方面的變化進行綜合評價。

2.2 評價標準

1）中醫證候療效評定標準

中醫證候改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%。

顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%且＜95%。

有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30%且＜70%。

無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

2）實驗室檢查療效判定標準

痊愈：實驗室各項檢查恢復正常。

顯效：實驗室檢查恢復正常的項目≥70%。

有效：實驗室檢查恢復正常的項目≥30%且＜70%。

無效：實驗室檢查恢復正常的項目不足30%。

通過辨證論治來治療疾病，評價證候改善程度，不僅有助于疾病的恢復，而且還能突出中醫的特色，繼承和發展中醫，有助于中醫藥事業的推廣。誠然，將“證候療效”簡化為治療前后（中醫）癥狀體征的變化，尚有不足之處。在以后的研究中，應該進一步明確“證候療效”的定義與內涵、外延等基本問題，使證候療效簡便易行，易于接受，形成規范標準的評價指標和方法，為整個中醫學體系中臨床評價方法與指標的完善做出貢獻[17]。

根據病證結合的原則，目前的思路是將臨床結局（PRO）與微觀評價進行結合。中醫學具有整體觀念，辨證論治的特點，而其療效評價標準也可以分層次，多樣化檢驗，在整體方面的效果檢驗，可以根據患者的檢查報告評估的結果，或者醫生對患者治療后進行全面評估的結果，來進行評價[18]。對于微觀方面，則可以通過西醫的理化檢查的指標與評價方法來檢驗。兩個方面的評價指標和方法，相互聯系相輔相成，根據臨床實踐的目的來確定評價指標和方法的選擇。

3 結語

“不同時代、不同民族的醫學所具有的屬性和特點是由其產生和構建那個時代的相對世界圖景所決定的。古代東方文明孕育出具有人文科學和自然科學雙重屬性的中醫學范式”，整體觀念和辨證論治是其最基本的特色。中醫辨證論治方法的發展進步是實現中醫藥現代化發展的關鍵，證候規范化研究對于提高和發展中醫臨床診療水平具有重要意義。

證候的診斷標準和療效評價是系統工程，血濁理論體系的構建時間尚短，很多研究結果尚在整理、挖掘中，證候的診斷標準和療效評價體系也有待繼續完善。血濁證幾乎融入到所有疾病及相關疾病辨證理論體系中，是中醫證候理論研究及臨床運用的不可或缺的一部分，血濁證證候診斷標準的規范化、客觀化和嚴謹性不斷推進，使得證候診斷標準中的檢驗內容的作用日益突出。血濁證診斷標準與療效評價的確立，使血濁證客觀化研究有了長足的進步，但距離臨床普遍認可和統一使用的標準仍有欠缺，因此血濁證診斷與療效的標準化研究，對于提高中醫學的臨床和科研都有重要的意義，是一項任重而道遠的艱巨任務。