2型糖尿病的體質三級預防方案探析*

李天星，白 帆，張曾亮，張秀平，方旖旎，李竹青，李玲孺

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.內蒙古醫科大學中醫學院，呼和浩特 010110）

糖尿病是由于體內胰島素分泌和（或）作用缺陷導致的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，表現為糖類、脂類和脂蛋白的代謝異常[1]。近幾十年來，中國的糖尿病患病率迅速攀升，由1980年的0.67%增長至2013年的10.9%，雖然受到調查方法和診斷標準的影響，但是患病率的上漲確是不容置否的，而在患病率上漲的同時，知曉率、治療率和控制率仍處于一個較低的水平[2]，長期存在的高血糖狀態會引起心、腦、腎、眼底及外周多組織的并發癥，有極高的致殘、致盲及致死率[3]。而且據最新的流行病學調查顯示，在中國，有近一半的成年人都處于糖尿病前期狀態，而這種狀態是糖尿病和心血管疾病發展的重要危險因素。所以，提高對糖尿病發生發展的警惕，制定簡便有效的國民防治措施，對于防止糖尿病及相關并發癥的重大流行至關重要[2]。

2型糖尿病又稱成人發病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上[4]，面對此現狀，醫學界達成了對于2型糖尿病實施三級預防的共識，以期做到早預防、早診斷、早干預，減少糖尿病的發生，提高糖尿病患者的生存率及生活質量。“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，幾千年來后世醫家承繼和發展形成了未病先防、既病防變、未盛防盛、已盛防逆、已愈防復的治未病思想[5]。中醫體質學認為體質是疾病發生的土壤，決定了疾病的發生與否和發病后的傾向性[6]，王琦教授提出的調體拒邪、調體防病、調體防變的體質的三級預防學說分別從疾病的3個層次入手，通過調節體質逆轉疾病發展過程[7]。根據自身體質采用合理的調養措施，優化生活方式，改善偏頗體質，是糖尿病的治本之法。中醫體質學三級預防理論體系結合2型糖尿病三級預防策略制定糖尿病的體質三級預防方案為糖尿病的防治提供了可執行、可持續的個體化健康管理方法。糖尿病一級預防是針對糖尿病危險體質人群，通過辨識體質做到早預測，并通過調節體質進行早預防；二級預防是針對糖尿病危險人群參考2型糖尿病常規防控方法制定辨體養生方案，阻止糖尿病的發生；三級預防是對2型糖尿病患者采用辨體-辨病-辨證相結合的診療模式，即在常規治療基礎上，結合調體養生和辨證論治治療疾病、防止并發癥的發生或延緩已發生的并發癥的進展。

1 2型糖尿病體質一級預防

一級預防是針對糖尿病的危險因素采取的病因預防方案，糖尿病的危險因素涉及到遺傳易感性、年齡、超質量/肥胖，生活節奏加快，體力活動減少，長期處于應激狀態等都與糖尿病的發生密切相關[8]。

痰濕體質的形成除先天因素的影響外，與過食肥甘厚味、嗜食生冷、久居陰寒之地等不良生活習慣密切相關。中醫學將2型糖尿病歸為“消渴”“脾癉”范疇[9]，“脾癉”一詞首見于《素問·奇病論》：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”過食肥甘，脾失健運，津液不歸正化，不僅會導致痰濕體質的形成，也是糖尿病形成的主要原因。此外，肥胖、缺乏運動、高血壓等也是痰濕體質和糖尿病發生的共同危險因素[8，10]。在分子水平上，通過對痰濕體質相關的特異性基因進行功能分析，表明痰濕體質存在代謝紊亂的整體特征，是眾多代謝性疾病發生的基礎[11]。據流行病學調查顯示，痰濕體質是糖尿病發生的高危因素，貫穿于疾病的全過程[12]，陰虛體質、氣虛體質也增加了糖尿病的患病風險[13]。在未病階段，偏頗體質更容易招惹治病因素的侵襲，導致疾病的發生。所以2型糖尿病的體質一級預防方案就是對未病的危險體質進行健康指導，并采取調節體質養生法達到調體拒邪的目的。以痰濕體質為例，參照其體質特征，遵循健脾利濕化痰的調體原則，從以下幾個方面擬定2型糖尿病體質一級預防方案。

1.1 愉悅精神 面對壓力的長期應激狀態與糖尿病的流行有關，而通過心理疏導和改善不良生活方式可以有效改善代謝狀態[14-15]。糖尿病患者更易產生焦慮抑郁心理，中醫認為“思慮傷脾”，思則氣結，脾失健運，體內津液代謝失常不歸正化，痰濕蘊積，容易導致機體代謝紊亂。痰濕質者善忍耐[16]，適當增加社會交往，多參加集體公益活動，培養廣泛的興趣愛好。合理安排休閑、度假，以舒暢情志，調暢氣機，改善體質，增進健康。

1.2 清淡飲食 清代醫家張琦有“食肥則氣滯而不達，故內熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿”的見解，過食肥甘，影響脾胃氣機，濕邪內停，郁久化熱，消灼氣陰而成消渴[17]。飲食因素長期影響臟腑功能，陰陽失衡，逐漸形成偏頗體質狀態。所以調體飲食總體應以清淡為主，宜多攝取能夠健脾益腎、化濕通利的食物。如山藥、薏苡仁、赤小豆、扁豆、白蘿卜、洋蔥、芹菜等，有助防止血糖升高。少吃酸性、寒涼、肥甘油膩的的食物，以防助痰生濕。如若出現痰濕郁而化火的現象，加蕎麥、薺菜、馬齒莧、苦瓜、茭白、蓮子等清熱消積之品。

1.3 起居有常 《素問·上古天真論》中提到“起居有常，不妄作勞”是身心健康和健康長壽的重要條件之一。痰濕質的多喜安逸，氣郁不達，水液不化，郁而化熱，氣陰兩傷，而誘發或加重血糖升高。因此平時應多進行戶外活動，以舒展陽氣，通達氣機。衣著應透濕散氣，經常曬太陽。但在濕冷的氣候條件下，要減少戶外活動，避免受寒雨淋。

1.4 積極運動 體育鍛煉或體力勞動是防控2型糖尿病的重要手段[18]，高體力勞動會降低代謝綜合征的風險[19]，與之相關的炎癥因子分泌也有所下降，可改善胰島素抵抗，從而降糖、減質量、減少血管并發癥發生率[20]。建議每周進行4次以上有氧運動，如快走、打太極拳、騎車、慢跑、游泳等。需注意的是運動要循序漸進，量力而行，感到稍費力，心跳呼吸加快不至急促為適度，重要的是要養成運動習慣。痰濕質者，可以選擇在下午4時左右在溫暖宜人處進行時間較長的有氧運動。若已經出現耗氣傷陰的現象，應避免運動量較大、汗出過多的運動，宜堅持舒緩的鍛煉，以舒筋活血通絡。

2 2型糖尿病體質二級預防

糖尿病二級預防是針對高危人群制定的綜合防治策略，包括開展糖尿病篩查、健康干預及自我管理。糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其繼續進展為糖尿病的幾率很高，而生活方式干預能夠有效延緩或逆轉糖尿病的發病[21]。參照中醫體質學理論，對于高危人群，采用體質辨識結合個體化干預進行欲病管理，在調節痰濕體質的基礎上結合糖尿病常規防控方法擬定糖尿病體質二級預防方案。具體內容包括糖尿病篩查和生活方式干預等非藥物防控方法。

2.1 2型糖尿病篩查 2型糖尿病起病隱匿，大多患者在疾病早期可無明顯的臨床癥狀，不易引起重視，早期診斷較為困難，在2013年進行的全國流行病學調查中，未診斷的糖尿病患者占總數的62.5%，此外，糖尿病前期的患病率高達35.7%[8]。糖尿病前期又稱為糖調節受損[22]，是心腦血管疾病的獨立危險因素，增加了死亡的風險[23-24]，且相較于正常血糖人群，其發展為糖尿病的風險成倍增加[25-26]。然而糖尿病前期是一個不穩定的狀態，其雙向進展性決定了在適當的干預條件下，可恢復正常的糖代謝狀態[27]。所以重視糖尿病早期發現和診斷，采用適當干預措施，預防糖尿病的發生是糖尿病防控的重點。

糖尿病篩查是針對糖尿病高危人群開展的檢查方法，有助于早期發現糖尿病和糖代謝異常狀態，其中空腹血糖篩查作為常規篩查方法，簡單易行但是存在漏診的可能性，而在篩查中增加口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）可有效增加人群糖代謝異常的檢出率[28-29]，因此中國糖尿病防治指南（2017年）建議空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意點血糖≥7.8 mmol/L時，應該進行OGTT[8]。關于需要進行糖尿病篩查的危險人群，指南給出了明確的定義，具有1個及以上糖尿病危險因素（如糖尿病前期、超質量、年齡≥40歲、具有高血壓、血脂異常等基礎疾病等）的成年人，而對于普通人群可以采用中國糖尿病風險評分表進行糖尿病風險評估，當評分≥25分時進行OGTT，如果首次篩查結果正常者，建議每3年至少重復篩查1次。若將體質預防的觀念引入糖尿病的篩查中，通過體質辨識結果迅速做出疾病預警，更加精準地靶向糖尿病危險人群，積極進行糖尿病的篩查并提供個體化的干預方案。

2.2 生活方式干預 對于2型糖尿病的防治，生活方式干預是合理有效地治療手段，應連續貫穿于糖尿病防治的全過程。生活方式干預包括飲食和運動兩方面，飲食上應控制每日熱量及飽和脂肪酸的攝入（總熱量減少400～500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下），增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量。鼓勵超質量/肥胖者[體重指數（BMI）≥24]減輕體質量，增加日常活動量，每周進行至少150 min的中等強度活動。此外對糖尿病高危人群進行健康教育，定期進行血糖監測，同時關注其他心血管危險因素（如血壓、血脂異常），及時控壓、控脂等也對糖尿病的防控有積極的意義。2型糖尿病體質二級預防應在常規生活方式干預基礎上結合痰濕體質調養方法進行完整全面的干預。

3 2型糖尿病體質三級預防

糖尿病三級預防是針對糖尿病疾病期患者，積極治療，預防糖尿病并發癥的發生或延緩已發生的糖尿病并發癥的進展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質量。根據病程長短或并發癥的嚴重程度不同，需要實行分層管理，為患者選擇個體化的血糖控制目標。對于那些合并有其他心血管危險因素的患者應采取降糖、降壓、調脂及應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以防止心腦血管病變。2型糖尿病的體質三級預防采用辨體-辨病-辨證[30]相結合的方法，強調調節體質在糖尿病的治療中的關鍵作用。具體方案實施是在體質二級預防的基礎上，加入藥膳、中藥處方干預以增加調體力度，并嚴格遵守糖尿病常規治療原方案，參考高血壓中醫常見證候，進行辨證調養。

3.1 辨體論治 在二級預防方案的基礎上，增加藥膳治療，以改善體質為本。痰濕質糖尿病藥膳推薦：帶籽白蘿卜1個，豬肉40 g。將帶籽的蘿卜洗凈，切成薄片，曬干，碾為末備用。豬肉煎煮，肉湯備用。每次取蘿卜粉10 g，肉湯送下，每日2次。白蘿卜消食通腹、行氣化痰、清熱止渴；豬肉也有益氣健胃、養陰潤燥的作用。適用于痰濕質糖尿病者食用，尤其是逐漸出現化熱傷陰者更為適合（《正類本草》消渴獨圣散）。

3.2 辨病論治 糖尿病是一種長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力對于糖尿病的控制至關重要，患者應掌握自我血糖監測（SMBG）、自我護理、應對低血糖等特殊情況，并且長期堅持生活方式干預。生活方式干預是糖尿病治療的基礎，在血糖控制不達標[糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%]的情況下選擇藥物治療。口服降糖藥物是目前2型糖尿病的常規治療方案。主要包括磺酰脲類、格列奈類、雙胍類等，其次為胰島素及胰島素類似物等注射劑[31]。初始治療時，可首選二甲雙胍，若單藥療效欠佳時，可開始二聯、三聯治療或胰島素注射，具體治療方案應尋求專科醫生。

3.3 辨證論治 糖尿病的發生主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，其病變臟腑雖有在肺、脾、腎三臟的不同，但常常相互影響。《臨證指南醫案》有云：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”可見消渴病情遷延，可陰傷及氣，常見氣陰兩虛之證。日久則陰損及陽，而致陰陽兩虛之證。而痰濁、瘀血是貫穿糖尿病全程的主要病理環節[32]。陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛是糖尿病的常見證候類型，可分別選用消渴方、生脈散合增液湯、金匱腎氣丸，若合并痰濁瘀血，可加祛痰化濁或活血化瘀的中藥[9]。在疾病發展過程中，證候的形成和演變不會脫離體質的這根軸線，始終受到體質的制約，但是兩者是從不同的層面認識疾病的發生，所以不可將兩者混為一談，應在辨體-辨病的基礎上，結合辨證論治。

4 討論

糖尿病是一種多因素疾病，與自身的遺傳易感性和生活行為有關，糖尿病及糖尿病前期的患病率相加已達到半數，但是其知曉率卻極低。糖尿病及其并發癥不僅增加了病死率、降低了患者的生活質量，也給中國帶來了極大的疾病負擔，所以提高群眾防治意識，制定有效可持續的防治策略迫在眉睫。體質是疾病發生的土壤，偏頗體質氣血陰陽的失衡狀態導致了糖尿病的易感易變性，體質稟受于先天，相對穩定又動態可變，通過調節體質防病治病是臨證中不可缺少的一環。體質三級預防學說[7]的提出，為糖尿病體質三級預防體系的建立提供了堅實的理論基礎，故結合現有三級預防手段，構建糖尿病體質三級預防方案，瞄準糖尿病危險體質人群，針對不同體質，實施不同預防方案，做到更加精確的個體化預防。本文以糖尿病的主要危險體質痰濕質為例，詳舉了痰濕體質的防治方案，而針對全糖尿病患者和易患人群，可參照糖尿病體質三級預防方案制定的原則，根據自身體質選擇合適的防控措施。通過把握體質而了解其病變發展規律，選擇合適的調體法則，采用合理的調養措施，優化自己的生活方式，改善和糾正偏頗體質，降低患病風險。