王曉燕教授分時間論治內傷雜病經驗總結

羅 蒙 ，王曉燕

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712046；2.西安市中醫醫院，西安 710000）

中國最早記載時間與疾病相聯系的論著是《黃帝內經》，其中記載了五臟疾病隨著時間的變化而變化。隨后張仲景在《傷寒論》中提出“太陽病，欲解時，從巳至未上；……厥陰病，欲解時，從丑至卯上?！边M一步豐富了分時間論治疾病的理論。王曉燕教授是陜西省名中醫，西安市首屆名中醫，從事臨床工作30余年。王曉燕教授根據臨床經驗并結合“氣一元論”理論，對分時間論治內傷雜病形成了一些獨到的見解。

1 時間醫學與“氣一元論”

“氣一元論”認為元氣在人體生理變化過程中，通過氣機的升降浮沉作用化生成五臟之氣。左升之肝氣，右降之肺氣，上浮之心氣，下沉之腎氣，脾胃之氣位居中以升清降濁，為升降的樞紐[1]。五臟之氣實為一氣，只是元氣在不同階段的體現。元氣通過升降浮沉來完成自身的周流，循環往復，如環無端。而元氣又分陰陽，陽化氣，主溫煦、推動、固攝等功能；陰成形，主濡養、滋潤等功能。把一天的時間看成一個小的循環，元氣在人體隨著時間的推移完成著自身的周流，在不同的時間會有不同特征性變化，古人根據這些特征性變化，總結出了子午流注及六經欲解時的相關規律。王曉燕教授認為子午流注理論更多是指氣血、津液等陰性物質在人體隨著時間在十二經脈中周流的規律；而六經欲解時理論更多的是指陽氣隨著時間在人體周流過程中的變化規律。病邪位于某一經時，如果經氣充足，在內正邪交爭劇烈，在外則表現為癥狀的改變，正所謂“有諸內必行于諸外”。可以根據疾病的外在癥狀，快速確定病位，提高的臨床辨證效率。茲將王教授分時間論治失眠、頭痛及發熱的經驗總結如下。

2 分時間論治經驗總結

2.1 分時間論治失眠

2.1.1 治療方法 “入夜則寐，入晝則寤”，子時為入夜之時，從子時到寅時屬于夜間，為最佳睡眠時間，寅時之后陽氣漸盛，人也隨之覺醒。子時到寅時無論入睡困難還是眠淺、夢多、易醒，均為失眠的表現。子時為膽經當令之時，此時陰陽交際，在子時出現的睡眠不佳往往表現為陽不入于陰的入睡困難，方用桂枝加龍骨牡蠣湯臨證加減為主。全方斂陽入陰，鎮心安神以定魂魄，從而使眠得以安。丑時為肝經當令之時，此時陽氣漸長，血液回歸肝臟而養神。在此時出現睡眠障礙多為肝膽疏泄不利，氣機失調，相火內郁，寒熱格拒及肝血不足，神失濡養。臨床表現為睡眠質量差、夢多易醒。方用烏梅丸及酸棗仁湯加減，寒熱并用，調和氣血。寅時為肺經當令之時，是夜與日的交替之際。此時患者的表現多為醒后不能再次入睡，多因腎水不足不能藏龍，陰不斂陽，陽氣生（升）發過早，使人提前覺醒而不能再入眠。常選用引火湯溫補腎水，斂降浮火[2]。

2.1.2 典型病案 患者女性，37歲，2018年6月初診?；颊?年前因與家人爭吵后出現睡眠不佳，入睡困難，每于凌晨1～2時易醒，醒后難以入睡，心煩多夢，晨起頭昏沉，疲乏無力，后自服阿普唑侖片，入睡困難好轉，但仍于夜間1～2時醒。平素下肢畏寒，納食不佳，大便調，小便清長。舌淡胖，苔薄白，邊尖紅有齒痕，脈沉弦細重按無力。

處方：細辛 3 g，肉桂 10 g，黃連 6 g，黃柏 6 g，當歸 30 g，黨參 30 g，烏梅 23 g，花椒 6 g，制附子 15 g，酸棗仁15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，清半夏60 g，甘草20 g，茯苓 30 g，生姜15 g。7劑，每日 1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者訴服上方后睡眠改善，夜間早醒次數減少，睡眠時間增加，囑其繼服上方14劑。

3診：患者諸癥緩解，睡眠基本如常，后囑其自服附子理中丸調理脾胃以善后。

按語：患者每于夜間1～2時易醒，發病具有時間規律，夜間1～2時屬于肝經當令之時及厥陰欲解時，選用烏梅丸和酸棗仁湯加減，方中烏梅丸寒熱并調，清上溫下，酸棗仁湯調補肝血，加用龍骨牡蠣重鎮安神，斂陽入陰。方中重用清半夏，此為王教授多年臨床用藥經驗，可以幫助患者快速入睡，同時涂莉[3]對半夏的現代藥理學研究認為半夏中所含葡萄糖醛酸衍生物對中樞神經系統具有鎮靜的作用，可以幫助快速入睡。

2.2 分時間論治頭痛

2.2.1 治療方法 頭痛是一種臨床常見病癥，不僅給患者造成極大的痛苦，也給社會勞動力帶來危害[4]。頭為諸陽之會，頭面部是人體三條陽經匯聚之地，臨床中的頭痛也多見于三陽經病變，頭痛若發作于3～9時，此為少陽經欲解時。少陽為小陽，此為陽氣初升之狀態，在此時出現頭痛癥狀加重，多由于情志不暢，導致少陽經氣升發不利，不通則痛，多在頭痛時伴有頭昏沉麻木等癥狀。少陽與厥陰相表里，病久者，損傷肝血，又會造成不榮則痛，選方多用小柴胡湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等方和解少陽，疏肝解郁。損傷肝血者加當歸、酒茱萸、鹿角膠等藥。若頭痛發作于9～15時，太陽病欲解時。太陽為巨陽，太陽之氣，敷布體表，抵御外邪。此時間段內出現的頭痛多有外感風寒邪氣的病史，風寒之邪蘊于肌表，太陽經經氣旺盛之時，正邪交爭劇烈，故癥狀較其它時間明顯，臨床多選用桂枝湯、麻黃附子細辛湯、麻桂各半湯等溫經祛寒止痛，根據感邪的深淺，靈活選方。若頭痛發作于15～21時，為陽明病欲解時。陽明為二陽，為人體陽氣最盛之時，因陽明屬里，無所復傳，此階段的頭痛程度多劇烈，且持續時間較長。此類患者往往都存在腑氣不通，大便不暢的情況。多選用葛根湯合承氣湯類方等通腑泄熱，解肌止痛。此次雖主要論述三陽經感邪后導致的頭痛，但陽經與陰經相表里，“陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也”，大多數患者發病時往往伴有互為表里兩經的共同癥狀，因此在臨床中要觀其脈證，隨證治之。

2.2.2 典型病案 患者男性，42歲，2018年7月15日初診?；颊?年前無明顯誘因出現前額脹痛，每于午后17時過后頭痛明顯，嚴重時持續4～5 h，口服止痛藥物片后，疼痛緩解，行頭顱電子計算機掃描（CT）示未見明顯異常。近1個月來，口服止痛藥物效果不佳。平素飲食不佳，食后腹脹，夜休差，眠淺易醒，大便3～5 d 1行，質干，小便正常。舌紅，苔黃膩少津，舌體胖大少許裂紋，脈弦滑。

處方：葛根 30 g，桂枝 15 g，白芍 30 g，枳實30 g，厚樸 30 g，酒大黃 15 g（后下），杏仁 20 g，大棗30 g，生姜 15 g，甘草 15 g，川芎 15 g，清半夏 30 g，炒白術 30 g，當歸 30 g，黃連 6 g，玄明粉 6 g（沖服）。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者訴頭痛程度較前緩解，大便每日1行，睡眠改善。上方減去玄明粉，減輕酒大黃、白芍用量，加黨參30 g，干姜20 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，囑其繼服7劑。

3診：患者頭痛基本消失，未再復發，睡眠、大便基本正常，囑其服用麻子仁丸及香砂養胃丸善后。

按語：患者頭痛在陽明欲解的時間段內加重，可以斷定為陽明經證。頭痛部位以前額為主，屬于陽明經循行的部位，加之患者排便困難，存在陽明腑實的問題，胃不和則臥不安，因此會出現夜休差，綜合考慮為陽明經腑證，方用葛根湯、黃連瀉心湯合大承氣湯加減，升清降濁，通腑泄熱，解肌止痛。加杏仁肅降肺氣，以通大腸之氣；久病入絡，加當歸、川芎行氣通絡，潤腸通便。2診減輕通腑之力，恐傷胃氣，加理中湯及生龍骨、生牡蠣，溫補脾胃，重鎮安神助眠。隨后以麻子仁丸緩緩潤下，香砂養胃丸健脾益氣善后，使邪去而不傷正。

2.3 分時間論治發熱

2.3.1 治療方法 發熱是臨床常見的病癥或癥狀，它既可以作為一種獨立的病癥，也可以兼見于其他疾病過程中，引起發熱的原因錯綜復雜，臨床中許多發熱都與時間有密切聯系，從時間論治發熱，往往可以迅速找到辨證的突破點，提高辨證效率。上午7～12時之間出現的發熱多為氣虛發熱或氣郁發熱，此段時間為脾胃經當令之時及少陽欲解時。氣虛發熱的熱勢多不高，以低熱為主，多因勞累后加重，伴有氣虛的癥狀，因脾胃氣虛，中氣不足，陰火內生，故發熱。選方多用李東垣的補中益氣湯加減。氣郁發熱的熱勢較氣虛稍高，且多伴少陽經氣不利的表現，因情志不暢，肝氣郁滯，氣郁化火；或因惱怒過度，肝火內盛所致，此類發熱多伴有肝郁化火的種種表現，方藥多選用丹梔逍遙散、四逆散、小柴胡湯等。下午15～21時的發熱即日哺發熱，熱多發于日哺，為陽明欲解時，陽明之邪氣，將盛于陽明。多由于傷食，導致飲食積滯，也可由其它原因導致腑氣不通，積滯蘊結腸腑，郁久化熱而發熱，方藥多選用枳實導滯丸及承氣湯類方等。

2.3.2 典型病案 患者男性，19歲，2018年6月5日初診，患者1個月前無明顯原因出現口苦，口干，每日下午15～17時出現發熱汗出，自覺忽冷忽熱，遂就診于當地醫院，被診斷為“植物神經功能紊亂”，予以口服維生素B1、B2等營養神經藥物，效果不佳。故前來就診。平素飲食多生冷，油膩，睡眠質量差，大便量少，小便黃。查舌尖紅，體胖，苔中根厚膩，脈弦滑重按頂指。

處方：醋柴胡15 g，酒黃芩6 g，清半夏15 g，黨參 20 g，酒大黃 15 g（后下），白芍 30 g，枳實 30 g，大棗 15 g，生姜 15 g，炒白術 30 g，厚樸 30 g，焦梔子9 g，淡豆豉15 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2診：患者服上藥后，每日大便量增多，發熱次數及程度減輕，睡眠改善。上方減白芍15 g，酒大黃6 g，加干姜20 g。繼服7劑。

3診：患者發熱癥狀明顯好轉，因其將要返校，不能繼續口服中湯藥，囑其口服院內自制中成藥砂半理中片及棗安膠囊。囑其少食寒涼。后隨訪其發熱未在復發。

按語：患者發病原因無從考證，癥狀上表現為口干、口苦、寒熱往來的少陽證，又從其發熱的時間論屬于陽明經欲解時，即辨證為少陽陽明合病，方用大柴胡湯加減。患者舌尖紅，胸中郁熱擾神，加焦梔子、淡豆豉清熱除煩，改善其睡眠狀況。2診減輕泄下之力，增加溫補中焦的力量，助脾運化?；颊咂剿囟嗍澈疀觥⒂湍佒?，造成脾胃損傷，寒濕內蘊，中焦阻滯，泄下不足，故大便量少，屬腑氣不通的表現。先泄其積滯，以散其熱，后以溫補脾胃，以恢復脾胃的正常運化而治其本。

4 小結

中醫的時間醫學充分體現了《黃帝內經》“天人合一”的思想，隨著研究深入，其在人體生理、病理、養生及疾病診治等方面的顯著作用正得到越來越廣泛的認可。分時間論治疾病以一種新的角度認識疾病，擴寬了辨證思路。臨床疾病病機錯綜復雜，疾病的發生往往不是一方面的問題，這就需要在把握大方向的同時，觀其脈證，隨證治之，靈活辨證。中醫時間醫學體前景可期，值得進一步研究學習及推廣。文章仍存在一些不足及局限之處，尚待進一步研究與完善。