王松齡教授用健脾補腎溫陽消瘀之和法治療小兒腦積水經驗*

劉福貴 ，彭超群 ，劉 玲 ，3，王松齡

（1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430065；2.河南中醫藥大學第一臨床學院，鄭州420000；3.湖北省中醫院，湖北中醫藥大學附屬醫院，湖北省中醫藥研究院，武漢 430065；4.河南省中醫院，河南中醫藥大學第二附屬醫院，鄭州 450000）

王松齡教授為國家級名老中醫，第六批名老中醫學術經驗傳承指導老師，師承博士生導師，醫、教、研近60載，積累了豐富的臨床經驗，對很多疾病的治療都頗有體會，臨床用中醫藥治療腦積水屢試不爽。筆者將王教授治療小兒腦積水的經驗與同道分享，以便進一步探索中醫藥治療小兒腦積水的優勢，促進中醫藥在臨床的推廣應用。

腦積水是由于多種原因致腦脊液在腦室系統及蛛網膜下腔內積聚并不斷增長，引起顱內壓增高、腦室擴大、腦室周圍組織受壓的病癥[1-4]。此病在中醫名為“解顱”“囟解”“解囟”“囟開不合”等，基于《諸病源候論》“解顱者，其狀小兒年大，應合而不合，頭縫開解是也”等中醫古文獻對解顱的描述，王松齡教授認為古代文獻中的解顱特指小兒，指因先天不足或顱內受損等導致的頭顱增大、囟門和顱縫開解[5]，相當于西醫學的先天或后天性小兒腦積水。鑒于小兒體質嬌弱，解顱纏綿難愈，證情復雜，致殘率、致死率較高，自古難治[6-7]，茲將王教授治療小兒腦積水的經驗介紹如下。

1 腎氣不充為本，陽虛水瘀為標，以標本為辨證綱領

關于小兒腦積水的病因病機，歷代醫家已有論述，王肯堂在《證治準繩·幼科》言：“解顱者……腎氣不成，則髓海不足，故骨縫開解也。”國醫大師張學文教授認為腎氣不足，顱腦水瘀，腦絡壅塞是發病的病機關鍵[8]。柳少逸老師將小兒腦積水歸為胎稟不足、腎氣虧損，后天失調、久病失養，溫病灼陰、腎虛髓熱3個方面[9]。張文煥認為小兒腦積水為熱毒壅滯、邪擾神明所致[10]。王松齡教授認為該病的病因病機主要為脾腎不足，陽虛水瘀。小兒先天不足，腎精不充，腎與腦相通，《醫碥》云：“在下為腎，在上為腦，虛則俱虛。”腎陽不足則督脈不通，督脈不得溫化水液而致陽虛水瘀。督脈為陽脈之海，入顱絡腦，行脊中，絡腎。腎精虛則督脈不通，督脈調節陽經氣血，如《醫述》云：“腦為髓海，下通督脈，命火溫養，而髓益之。”督脈不通則腦中水液不得溫化下行，髓海不充，而成腦積水。王教授認為陽虛水瘀為標，先天腎氣不充為本，標本相互影響。陽虛水瘀能妨礙先天腎精的滋養充盛，腎氣不充亦影響陽虛水瘀的溫化通達，故主張以標本為辨證綱領。

2 病位在腦，脾虛貫穿始終

《靈樞·五窿津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，精成而腦髓生。”骨髓與腦髓皆由氣血津液所化，其精味濃厚者入腎充腦。若腦絡不通，氣血津液不得正常滲灌腦海，日久氣滯血瘀液停而成腦積水，故王松齡教授主張腦積水以和法為治療的核心理念，以補腎健脾而生化通達氣血，以溫陽化瘀而疏經通絡。腎為先天之本，臟腑氣血精液皆以腎氣為根，脾氣需要腎陽的滋養溫煦；脾為后天之本，運化水谷津液，《幼幼集成》云：“解顱者，即頭縫開解而不合也，是由血氣不足，先天腎氣大虧……”脾氣化生氣血，充養培盛腎氣，兩者互根互用，相互溫煦充養，一損俱損，一榮俱榮，共同維持機體的正常運轉。因先天難補，腎精需日日化生，難以蹴就，故主張以補脾為主，脾強則腎充，脾健則水化。氣血津液由脾胃運化攝納，腦不僅通過督脈與腎相通，亦通過氣血津液與臟腑相互滲灌溝通，特別與肺脾腎關聯密切。肺調理全身氣機及津液代謝；脾主運化，吸收輸布水精；腎蒸騰汽化水液，3者對氣血津液的運行輸布起關鍵作用。小兒脾胃嬌嫩，飲食無度，易損脾陽、耗脾氣，脾虛則生化不足，致肺腎失養而亦虛，故任一臟腑虧虛均對機體影響較大。一方面，氣為血之帥，“血非氣不運”“氣不足以推血，血必有瘀”。氣行則血行，氣虛則血瘀，《景岳全書》云：“氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”肺腎氣虛，帥血不足，行血無力，則血停成瘀；氣能行津，氣虛則津液無以正常運化輸布致水濕停聚；兩者同時或相繼出現，水濕瘀血等病理產物同在，終致臟虛氣損，水瘀交阻發為腦積水。反之，水停或血瘀則氣機受阻難行而日虧，終致臟虛氣虧、水瘀阻絡而發為腦積水。另一方面，“血不利則為水”“瘀則生水”，瘀血阻絡，水氣不行，津液失于正常的蒸騰輸布停為水濕，瘀未散，水又成，致水瘀交結，病發腦積水。故王教授認為該病的病位在腦，腎氣不充為本，脾虛貫穿整個疾病過程的始終。

3 病性為虛實夾雜，病情復雜，病程纏綿

《素問·調經論》云：“百病之生，皆有虛實。”王教授認為無論臟虛、氣虧致水停、血瘀，還是濕聚、瘀成致氣虛及臟，整個病程均可見虛實交錯，故他認為該病的病性為虛實夾雜。虛多為臟虛、氣虛、陽虛，實多為水濕、瘀血，亦可見水濕凝津日久而成的痰濁。臟虛、氣虛、陽虛之屬虛者與水停、血瘀、痰濁之屬實者，互為因果，互相牽連膠著難解，致腦積水病情復雜、病程纏綿難愈。

4 以和為則，用健脾補腎、溫陽消瘀法治療

王教授認為小兒病多先天不足或后天失養所致，腦積水患兒以腎不足為本，陽虛水瘀為標，脾虛貫穿始終，故主張以標本為辨證綱領，以和為治療法則，提倡用健脾補腎、溫陽消瘀法治療小兒腦積水。健脾、補腎、溫陽、消瘀4法共施，以達到氣血和、督絡通、水瘀化的目的。他強調在補腎的同時，要注重健脾法在該病的應用，意在以健脾助生氣血，扶正的同時佐助溫化水濕以祛邪。黃少華認為腦積水病機主要應責之脾虛失運，主張治法以健脾利水為主，配以益氣、活血之品[11]。這與王松齡教授的觀點有所相似，但王教授不主張利水而提倡溫化，健脾補腎助督脈調節陽經氣血。“病痰飲者，當以溫藥和之”，如劉勝利[12]言：“痰飲為陰邪，非陽不運。”王教授認為利水之品偏峻猛，小兒體質嬌弱，不耐峻補或猛攻，主張用溫陽化氣之品溫化水濕，配合藥性緩和的滲濕之品，進一步達到行水化濕通絡的目的，所以強調溫陽健脾化氣法在該病的應用。這一思想正是八法中和法的體現，故王教授治療該病的方法，又可簡言之為和法。《金匱要略方論本義》云：“言和之，則不可專事溫補，即有行消之品。”王教授用健脾補腎、溫陽化氣、滲濕消瘀之法，即是和法，意在平緩而治，達到水行、氣散、血通之功，亦可避免傷正。

5 湯劑與丸劑并用

王松齡教授臨床注重未病先防，既病防變。用藥常兼顧標本，強調標本兼治，此種思想不僅體現在處方譴藥，而且表現在方藥劑型的使用上。對于小兒腦積水的治療，凡來診患者初期均給予湯劑，因湯者蕩也，取其起效迅速之功，以盡快祛其標實。待病情相對緩和之時，常予粉劑或丸劑配合湯藥服用，用其粉丸之力緩之性，意在緩求固本。因粉劑口感不如丸劑，所以王教授臨床治療小兒腦積水常用祖傳之方制丸使用，該方以溫補及化瘀為主。常用藥物：紅參、鹿角膠、紫河車、龜板膠、干漆炭、細辛、血竭、三七、焦生地，打粉過120目篩制為水丸，每日3次，每次根據患兒年齡酌情定量，以面湯或3餐送服。該丸劑中紅參、鹿角膠、紫河車、焦生地均為溫補之品，在此溫陽益氣，雖皆為大補之品，但采用的劑型為丸劑，因丸劑力緩，且佐有龜板膠滋陰，以避溫補太過峻猛。干漆炭、血竭及三七活血化瘀，細辛入肺、腎經，溫肺化飲，在此取其溫化之功。此丸劑在病情相對緩和之際，配合湯劑服用，即緩效與峻效并存，使溫陽化瘀之力相互續接，源源不斷，不僅可以增強療效而且有固本、縮短病程之功。此丸劑服法為用面湯送服或與3餐同服，意在固護脾胃，輔助化生氣血，扶正固本并增強溫化之功。

6 典型病案

患兒男性，2歲，2017年1月10日初診。主訴：反應遲鈍近1年，發現發育遲緩1周。現病史：1年前患兒不慎從床上墜落，頭部先著地，未重視。后發現患兒反應較其他孩子略遲鈍，考慮為個體體質差異，未重視。1周前發現患兒仍不會說話，在攙扶下能勉強走路，囟門未閉合，到當地兒童醫院就診查顱腦計算機斷層掃描（CT）：腦室增大，腦積水。咨詢當地醫院建議行手術治療，考慮到患兒較小，手術風險大，可能出現多種并發癥，家屬經再三商議決定先嘗試中醫治療。癥見：患兒精神差，不會說話，不能獨立行走，神情略呆滯，反應遲鈍，飲食可，嗜睡，二便調，舌質胖，苔白滑，舌絡迂紫。查體：雙眼眼球下沉，白睛較多，囟門未閉，顱縫約兩指寬，余未見明顯異常。既往史：既往體健。診斷：腦積水；五遲五軟。辨證：脾腎不足，水瘀阻竅。處方：茯苓20 g，炒白術 15 g，炒薏苡仁 15 g，甘草 3 g，生姜3 g，石菖蒲 3 g，桂枝 5 g，川芎 3 g，當歸 10 g，細辛0.5 g，炒山藥 20 g，熟地黃 8 g，三七 3 g，14 劑，每日1劑，分兩次溫服。2018年1月24日2診：患者精神較前好轉，能獨走但步行不穩，需一人伸出兩手時刻顧護，大便略干，余無明顯變化。將初診方中炒山藥改為生山藥，28劑。家屬訴患兒喝藥難以下咽，給予新綠葉顆粒，每日1劑，早晚分服。2月26日3診：患兒精神好，會說簡單的疊詞，能獨立行走且較前平穩，眼球仍下沉，顱縫較前小但仍未閉合完全。上方去細辛，加黃芪8 g，改炒薏苡仁為生薏苡仁、炒白術為生白術。予新綠葉顆粒28劑，服法同前，并加用丸劑配合服用。期間家屬因患兒大便稀來電咨詢，告知其可將顆粒劑減量為每日1次，兩日1劑。3 d后電話隨訪患兒大便正常，家屬欲改為每日2次服藥，囑其根據患兒大便情況酌情增減為每日1次或每日2次。后未再來診，4月20號電話隨訪，患兒能說話但較其他兒童略差，反應仍稍慢于其他兒童，顱縫明顯較前縮窄，但尚未完全閉合，家屬訴在此次服藥期間給孩子安排了早教課。問其有無復查顱腦CT，家屬表示因考慮CT輻射較大，故盡可能減少行CT檢查的頻率。建議其復查顱腦CT，以明確顱腦積水情況，家屬表示再服丸劑數日后進行復查。后再電話隨訪，提示空號而失訪。

按語：患兒有明顯腦外傷史，其不會說話、不能獨立行走、神情略呆滯、反應遲鈍等癥狀符合五遲五軟，結合其眼球下沉，白睛較多，囟門未閉，顱縫約兩指寬的體征及顱腦CT的輔助檢查，診斷明確為腦積水。首診根據患者癥狀、體征、舌脈辨證，處方中茯苓、炒白術、炒薏苡仁、炒山藥健脾滲濕，石菖蒲化濕開竅，生姜、桂枝、細辛溫陽化氣，炒白術、炒薏苡仁、炒山藥在健脾的同時又酌加溫化之力，川芎、當歸、三七相伍活血化瘀的同時兼有生血行氣之功，炒山藥、熟地黃補腎益氣，甘草補中益氣兼調和諸藥。全方健脾、補腎、滲濕、化瘀、溫陽之品皆俱，雖以健脾之品為多，但藥性均較平和，不難看出處方譴藥時和法思想的應用。2診患者大便略干，王教授將炒山藥改為生山藥，因考慮到患兒大便只是略干，而炒山藥性略溫，故將炒山藥變為生山藥即可調和。3診去細辛，是因加用的丸劑中含有細辛，而細辛有小毒不宜多用。加黃芪，溫補生血，補中益氣，升陽舉陷，易炒薏苡仁、炒白術為生薏苡仁、生白術，因薏苡仁、白術炒制之品性涼，但又不甚寒涼，以此可抵消黃芪的部分溫熱之性，剩余部分溫熱之氣可以輔助化濕之品溫陽化氣。由此可見，王教授在整個診療過程使用的處方，每種藥味、藥量及劑型的使用，無不滲透著和法的思想。