杜元灝教授針刺治療失眠經驗

查慶平，杜元灝，李 晶，歐陽昉

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸研究所，天津 300193）

失眠指以經常性入睡困難和（或）睡眠維持困難的睡眠障礙，以睡眠感不滿意為特征，失眠經常表現為入睡困難、多夢、易醒、早醒及醒后精神不佳等，常伴有心悸、頭昏、頭痛、健忘等癥狀。多見于老年人和女性，失眠的患病率為10%～20%[1]。精神障礙患者中70%～80%伴有失眠癥狀，而失眠患者中50%患有精神障礙[2]。除疼痛以外，失眠是人類最常見的臨床癥狀。

杜元灝系天津中醫藥大學教授，主任醫師，博士研究生導師，先后師從郭誠杰教授及石學敏院士，從事針灸臨床、科研及教學工作30余年，繼承了兩位專家的學術思想，并形成了自己獨特的學術思想。杜元灝教授治療失眠療效顯著，筆者以跟診所見結合導師臨床診間所授，淺析杜教授針刺治療失眠的診療思路，現將其經驗介紹如下。

1 中醫學對失眠的認識

失眠屬于中醫學“不寐”“不得眠”“目不瞑”“臥不安”范疇，是各種因素引起臟腑機能紊亂，氣血不調，營衛失和，陰不納陽，陽不入陰而發；其病位主要責之于心，并與膽、肝、脾、胃、肺、腎等臟腑密切相關。《靈樞·邪客》曰：“衛氣獨衛其外，行于陽……行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”若營氣、衛氣正常運行，則晝精而夜寐；若營氣、衛氣運行失常，則晝不精，夜不瞑。失眠基本病機即營衛運行失司，陽不入陰，陰陽失交。《難經·六十四難》云：“人之安睡神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾志藏腎，五臟各安其位而寢。”臟腑機能失調是失眠病理機制。正如《沈氏尊生書》曰：“不寐……然主病之經，雖專屬心，其實五臟皆兼及也。”因此失眠多從五臟來論治。

2 杜元灝教授對失眠的認識

2.1 腦神失養，臟腑陰陽失調，氣血失和是病機關鍵 杜元灝教授認為腦神失養，臟腑陰陽失調，氣血失和是失眠的病機關鍵[3]。腦為元神之府，神為五臟六腑之大主，腦關乎人體臟腑氣血的盛衰，在臨床上杜教授非常重視針灸調理腦神[4]，治療失眠首先應調神。經絡學說指明“督脈入絡腦”“膀胱從巔入絡腦”，腦實則神全，而夾脊穴內夾督脈，外臨膀胱經，是溝通聯絡督脈和足太陽經經氣的樞紐。故通過針刺督脈、夾脊穴可調理腦神。腦的功能正常，臟腑陰陽氣血調和，神安則寐。

2.2 杜元灝教授從西醫學角度認識失眠 失眠的發病機制錯綜復雜，下丘腦-垂體-腎上腺軸與睡眠-覺醒節律關系密切，若此軸系統功能紊亂，會出現睡眠障礙[5]。上行網狀激活系統能調節正常睡眠-覺醒節律，當此神經元功能興奮時，會抑制下丘腦和腦干的促覺醒基團，維持正常睡眠，反之就會出現睡眠障礙。褪黑素對維持和促進睡眠有很大的作用，若其分泌紊亂，影響睡眠-覺醒周期，就會導致失眠；中樞神經遞質分泌失調，如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質的分泌異常會影響正常的睡眠功能表達，最終會引起失眠。

失眠是由于各種因素使大腦皮層長期處于異常的興奮狀態，睡眠中樞產生的沖動受到抑制，睡眠節律出現紊亂，導致失眠發生。杜元灝教授認為失眠與交感神經、副交感神經功能紊亂密切相關。杜教授在臨床實踐中發現如果失眠患者伴有納差問題，治療較為容易；如無納差等問題，則失眠治療較為困難。因此杜教授認為是否伴有納差等問題是判定失眠嚴重程度的重要指標，可以分為失眠輕癥和失眠重癥。輕癥類似中醫學“胃不和則臥不安”的論述。《素問·逆調論》是最早提出“胃不和則臥不安”觀點的著作：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆不得從其道，故不得臥也。”胃以通為用，以降為順，因衛氣之運行依賴于胃氣，胃的肅降功能失調，以致衛氣運行失常，不能入于陰，故不得臥。現代研究表明：迷走神經中起于迷走背核的一般內臟運動神經，屬于副交感神經系統，迷走神經中副交感成分為副交感神經最主要的一部分，司上腹部內臟。副交感神經節后纖維可興奮胃腸道平滑肌，并促進胃腸道腺體分泌；交感神經節后纖維則可舒張胃腸道平滑肌，并抑制胃腸道腺體分泌，引起納呆、腹脹等癥狀。當失眠伴有納差，說明迷走神經功能減弱，交感神經功能相對亢奮，失眠較輕，此時針刺能較好地提高副交感神經的興奮性，從而抑制交感神經相對亢奮的功能，容易治療；當失眠不伴納差問題，說明迷走神經功能正常，交感神經絕對亢奮，失眠較重，針刺對交感神經活動的抑制作用較難，此時治療較為困難。

3 形成以夾脊穴為主的針刺處方

針對失眠的病機——腦神失養，臟腑陰陽失調，氣血失和，杜教授確立以背部夾脊穴、背部督脈線為主的針法，以失眠輕癥與重癥分型論治。失眠輕癥主穴為：夾脊穴（雙側）、背部督脈線、耳甲區迷走神經分支；失眠重癥主穴為：夾脊穴（雙側）、背部督脈線、星狀神經節；配穴為：百會、四神聰、率谷（雙側）、風池（雙側）。夾脊穴內夾督脈，督脈入絡腦，外臨膀胱經，借助于氣街、四海的橫向聯系，是溝通聯絡督脈和足太陽經經氣的樞紐，五臟六腑之氣在此轉輸，故有調整臟腑氣機的作用。故針刺背部督脈線、夾脊穴可以調理腦神，調和臟腑氣血陰陽。四神聰，有鎮靜安神的作用。迷走神經能抑制促覺醒基團，促進睡眠形成，改善睡眠質量，擅于治療神經官能癥。星狀神經節能調節植物神經功能，調節自主神經系統平衡，改善睡眠質量。上諸穴合用，標本兼顧，療效顯著。

3.1 手法量效規范 督脈線上直刺1～1.5寸（同身寸，下同），從頸椎至腰椎。夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～1寸，從頸胸部夾脊穴開始，至腰骶部夾脊穴，左右同時行針，失眠輕癥者針刺得氣后同側頸部夾脊穴和同側腰骶部夾脊穴各連接電針治療儀，失眠重癥者針刺得氣后同側夾脊穴從第1胸椎至第3腰椎連接電針治療儀，選用疏密波波形，刺激強度以患者耐受為宜，頻率以2 Hz為宜。耳甲區迷走神經分支直刺0.5～1寸。針刺星狀神經節：患者仰臥，保持頭頸部不動，不吞咽。術者先用左手食指、中指將患者胸鎖乳突肌推向外側，平氣管外緣，于胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節上方約兩橫指處垂直進針，使針尖達到第7頸椎橫突的前外側，觸及骨質即出針，不留針，余穴常規操作。留針30 min，隔日針刺1次，每周3次，4周為1個療程。

3.2 針刺治療失眠的機制 腦為元神之府，腦實則神明。經絡學說指明“督脈入絡腦”“膀胱入絡腦”，這里腦即指中樞神經系統，而夾脊穴內夾督脈，外臨膀胱經，與臟腑背俞相鄰，是溝通聯絡督脈和足太陽經經氣的樞紐，不僅可以調理腦神，還能調和臟腑氣血陰陽。腦的功能正常，臟腑陰陽氣血調和，神安則寐。神經解剖學發現夾脊穴附近均有脊神經后支通行；交感神經低級中樞處于脊髓第1胸節至第3腰節的側角，夾脊穴與交感神經干交通支及脊神經的連接點在體表的投影關系密切。針刺夾脊穴，使感受器興奮，產生的沖動隨軀體傳入神經到達脊髓的相應節段，通過換元，然后沿著脊髓丘腦束傳入丘腦，最終到達皮層感覺區[6]，調節大腦皮層額葉功能，使皮層的自發放電得到抑制，進一步協調紊亂的腦功能，從而抑制亢進的交感神經，恢復交感神經與副交感神經相互拮抗作用，以起安眠作用。王升旭等[7]發現電針夾脊穴后5-羥色胺、氨基丁酸含量顯著升高，而多巴胺和去甲腎上腺素含量明顯降低，興奮因子谷氨酸含量下降，使中樞的抑制功能得到改善，從而改善失眠狀態。針刺夾脊穴不僅能調節人體中樞神經系統，還能通過神經體液調節作用，影響交感神經末稍化學遞質的釋放，起到安眠作用。

耳甲區為迷走神經感覺分支支配的分野，迷走神經能抑制和協調交感神經的功能活動，且與腦區調節情緒的神經元有直接聯系，并具有抑制大腦皮層神經元過度活動的功能。大腦腳被蓋部、臂旁核接受并發出膽堿能纖維，能使腦橋-膝部-枕區皮質波（PGO波）數量增加，能促進快相睡眠的發生，延長快相睡眠時間。γ-氨基丁酸與睡眠密切相關，其受體功能降低或數量下降會減少δ和θ波，延長入睡潛伏期[8］，Marrosu 等[9］發現刺激迷走神經可以使γ-氨基丁酸A型受體的密度增加，調節大腦皮層的興奮性。褪黑素是胺類激素的一種，可使入睡潛伏期和淺睡眠期減短，覺醒次數隨之減少，調節睡眠的晝夜節律，糾正患者生理節律的紊亂[10］。受光/暗周期的影響，褪黑素的分泌由自主神經系統調控：副交感神經為主的迷走神經興奮能促進褪黑素的分泌，交感神經興奮則相反[11]。針刺耳甲區迷走神經分支能直接刺激迷走神經傳入纖維，增加迷走神經上行傳入沖動，促進中樞神經系統的γ-氨基丁酸等遞質濃度增加，臂旁核發出的膽堿能纖維數量增多，松果體分泌褪黑素濃度增加，改善睡眠質量[12]。

星狀神經節是由第7～8頸交感神經節與第1胸交感神經節融合而形成的，又稱頸胸神經節，位于脊椎橫突前方，是交感干重要組成部分。針刺星狀神經節能使通往頭、頸等處的交感神經節前纖維受到刺激，調節血管舒縮功能，使頸動脈血流量增加，抑制交感神經活性，調節紊亂的自主神經功能，改善交感-迷走神經失調，增加去甲腎上腺素的含量，進而調節失眠所造成的自主神經功能紊亂。Uchida等[13]研究發現，刺激星狀神經可調節由交感神經張力增加引起的褪黑素分泌障礙，從而調節睡眠，治療失眠。星狀神經節可良性調節交感神經的功能活動，促進褪黑素的釋放，進而縮短入睡時間、改善睡眠質量。

4 典型病案

患者女性，56歲，2018年9月25日初診，入睡困難3年余。患者3年前開始出現輕微睡眠障礙，未予重視，癥狀逐漸加重，遂就診于外院心身科，考慮為“失眠癥”，予艾司唑侖片治療，服藥期間失眠癥狀有所緩解，但停藥后入睡困難未見明顯改善。近1個月來入睡困難較前加重，早醒，醒后難以入睡，每晚總睡眠2 h，有時甚至徹夜不寐，次日日間出現疲勞、全身不適感，注意力不集中，記憶減退，影響生活工作，有輕生念頭，沉默少言，易焦躁，夜間稍微汗出，頭昏沉，無心慌憋氣，納可，二便調。舌紅苔黃，脈弦細數。匹茲堡睡眠質量指數：17，漢密頓抑郁量表評分：2分（5級評分法）。中醫診斷：不寐。西醫診斷：失眠。患者先出現嚴重入睡困難且睡眠維持困難，嚴重影響社交、家務、學習等活動，而后產生輕生念頭，屬失眠所致不良后果，故可與抑郁癥相鑒別。針灸處方：主穴為夾脊穴（雙側）、背部督脈線、星狀神經節；配穴取百會、四神聰、率谷（雙側）、風池（雙側）。督脈線上排刺，1～1.5寸，從頸椎至腰椎。夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～1寸，從胸部夾脊穴開始至腰部夾脊穴，針刺得氣后雙側夾脊穴從第1胸椎至第3腰椎各連接電針治療儀，疏密波，強度以患者耐受為度。直刺星狀神經節，針尖達到第7頸椎橫突的前外側，觸及骨質即出針，不留針，余穴常規操作。留針30 min，隔日針刺1次，每周治療3次，4周為1個療程。治療3個療程后，患者睡眠基本滿意，每晚睡眠維持在5～6 h，心情明顯改善，匹茲堡睡眠質量指數：6。隨訪3個月，未再復發。

按語：本案患者50余歲，正值更年期，肝腎陰虛，肝藏血，腎主骨生髓，肝血虛、腎陰虛則腦髓失充，腦神失養，則不得臥。應治以調理腦神，調和臟腑氣血陰陽。督脈入絡腦，夾脊穴其內為督脈，其外為足太陽膀胱經，是溝通聯絡督脈和足太陽經經氣的樞紐，五臟六腑之氣在此轉輸。故針刺背部督脈線、夾脊穴可以調理腦神，調和臟腑氣血陰陽。現代研究發現針刺夾脊穴不僅能抑制交感神經的興奮，還能影響交感神經末稍化學遞質的釋放，起到安眠作用；刺激迷走神經能抑制促覺醒基團，促進睡眠形成，改善睡眠質量；星狀神經節能調節植物神經功能，調節自主神經系統平衡，進而調節睡眠。以上諸穴合用，標本兼顧，療效顯著。

5 結論

多數醫家治療失眠僅注重調節心、肝、膽、脾、胃、肺、腎等臟腑功能，忽視了神安則寐，腦為元神之府的功能。張仲景認為：“頭者，身之元首，人神所在。”說明腦統領精神意識思維活動。睡眠是人類為適應自然晝夜變化所形成的活動規律，是精神活動的重要組成部分。腦神一旦失調，就會出現入睡困難、早醒、醒后不易睡、多夢、醒后疲憊不適等癥。杜元灝教授治療失眠重視調理腦神，確立了以背部夾脊穴為主的針法，再加以背部督脈線、耳甲區迷走神經分支以及星狀神經節等，以失眠輕癥與重癥分型論治。以中醫經絡學為基礎，并與現代神經解剖學相結合，所取穴位或通過所屬經脈入腦，與腦相聯系，或通過自主神經系統作用于中樞，進而調整睡眠，起到調神、安神之效。實踐表明：該診療思路能明顯改善失眠等癥狀，臨床療效顯著，值得推廣。