從《臨證指南醫(yī)案》管窺葉天士五運六氣證治思路*

陶國水 ，張 陽 ，陸 曙

（1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071；2.無錫市龍砂醫(yī)學流派研究院，無錫 214071；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100078）

五運六氣是基于天人相應的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論，探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病的影響，進而研究把握自然動態(tài)周期規(guī)律進行診治疾病與養(yǎng)生治未病方法的一門學問[1]。《素問·六節(jié)藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也。”[2]《針灸神書·卷一·瓊瑤神書天部》記載：“凡醫(yī)人一要識字，二要曉陰陽，三通運氣，謂之明醫(yī)。醫(yī)不識字，不曉陰陽，不通運氣，謂之盲醫(yī)。”歷代醫(yī)家對運氣理論多有研索與發(fā)揮。

葉天士（1667—1746），名桂，號香巖，別號南陽先生，祖籍徽州歙縣藍田，自高祖葉封山遷居蘇州上津橋畔，出身世醫(yī)，創(chuàng)有“種福堂”和“眉壽堂”，行醫(yī)50余載，治病多奇中。《清史稿·列傳二百八十九·藝術一》載：“大江南北，言醫(yī)者轍以桂為宗，百余年來，私淑者眾。”[3]目前學界對于葉天士的研究偏重溫病、絡病等領域，所倡“衛(wèi)氣營血”“久病入絡”“脾胃分治”“養(yǎng)胃陰”諸論，為大家所熟悉。研讀《臨證指南醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)，葉天士更是一位熟諳運氣理論的大家。今不揣淺陋，對葉天士運氣證治思路初探如下。

1 對運氣理論的闡微

1.1 交氣遵大寒說 五運六氣學說中“六氣”有主、客之分，主氣就是主時之氣，始于“厥陰風木”，終于“太陽寒水”。對于運氣交接問題，目前學界有“大寒說”“立春說”“正月朔旦說”等不同觀點。“大寒說”起于王冰[4]，其在《素問·六微旨大論》注解時指出：“初之氣，起于立春前十五日。”將初之氣起點定為大寒。而“立春說”也因王冰在解釋《素問·六節(jié)藏象論》“求其至也，皆歸始春”時的論述“始春謂立春之日也”而被后世發(fā)揮，如清代高士宗、陸懋修即持此觀點。“正月朔旦說”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因《素問·六元正紀大論》云：“夫六氣者，行有次，止有位，故常以正月朔日平旦視之，觀其位而知其所在矣。運有余，其至先；運不及，其至后。此天之道，氣之常也。運非有余，非不足，是謂正歲，其至當其時也。”[2]后世如張隱庵等即以此為據(jù)，將正月朔日作為初之氣的起始。葉天士對運氣交接問題沒有太多論述，但在《臨證指南醫(yī)案·脫》一節(jié)中提到“交大寒節(jié)，初之氣，厥陰風木主候”[5]，由此，可以明斷葉天士對運氣大寒交接的觀點是明確的。

1.2 發(fā)揮運氣病機 病機是對疾病發(fā)病機制的總結(jié)，中醫(yī)病機學理論淵藪于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》云：“審察病機，無失氣宜。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于病機的論述條文，絕大多數(shù)來自“運氣七篇”。中醫(yī)是重視氣化的科學，無論后世病機學如何發(fā)展，都未能脫離氣化觀念的影響。以氣化論病機正是五運六氣學說的理論精髓，是中醫(yī)病機學的最高層次。

運氣病機首先體現(xiàn)的是求其所屬，即《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。”[2]將人體病機與自然界異常氣化關聯(lián)起來，以明確外在因素對臟腑氣化的影響，分析六淫的勝復郁發(fā)、臟腑的生克乘侮、內(nèi)在的寒熱虛實。從葉天士醫(yī)案中，可以管窺其對運氣病機的認識與把握。如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》病案：“今年風木加臨，太陰陽明不及，遂為脹，小便不利，兩跗皆腫，大便澀滯。”[5]指出土運不及，肝木相乘而至脹的病機特點；對運氣五郁病機，葉天士亦有所發(fā)揮，《臨證指南醫(yī)案·郁》，華岫云總結(jié)到，《素問·六元正紀大論》言：五郁之發(fā)，乃因五運之氣有太過不及，遂有勝復之變。由此觀之，天地且有郁，而況于人乎？故六氣著人，皆能郁而致病……總之，邪不解散即謂之郁[5]，并以“苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”為治療大法。

1.3 重視運氣體質(zhì) 《素問·寶命全形論》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成。”運氣對人的胎孕、體質(zhì)有著重要影響，《素問·五常政大論》言：“胎孕不育，治之不全，何氣使然？岐伯曰：六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也。”[2]故不同運氣年份出生的人，稟賦當有差異，對不同疾病的易感性也會存在差異。葉天士十分重視體質(zhì)，如其所云：“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象，以病乃外加于身也。”（《臨證指南醫(yī)案·嘔吐門》）其在《臨證指南醫(yī)案》中，根據(jù)司天在泉提出歲氣體質(zhì)概念，諸如“形瘦尖長，木火體質(zhì)”“形瘦面赤，稟質(zhì)木火”“面長身瘦”等，實為創(chuàng)舉，充分體現(xiàn)了“天人相應”理論的臨床實踐，如其在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》所載芮案：“春分前七日，診右脈虛弦?guī)竺}小弦勁而數(shù)，胃痛已緩……今歲厥陰司天，春季風木主氣……今春半天令漸溫，擬兩和氣血……至小滿氣暖泄越，必大培脾胃后天，方合歲氣體質(zhì)調(diào)理。”[5]從體質(zhì)角度踐行《素問·五常政大論》“圣人治病，必知天之陰陽，四時之經(jīng)紀”之明訓。

1.4 論藥首推氣味 藥性包含藥物的四氣五味，即寒熱溫涼、酸苦甘辛咸，藥物氣味的形成與自然界的氣化關系密切，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“司歲備物”的藥物采備原則，強調(diào)合運氣的重要性。

《素問·藏氣法時論》提出“五臟苦欲補瀉論”[2]，《素問·至真要大論》在此基礎上，形成六淫治法，如“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽……調(diào)其氣，使其平也。”[2]依據(jù)藥物的氣味進行配伍制方便成為氣味配伍理論，這一理論較君臣佐使配伍理論更具有實用性[6]，基于運氣理論用藥多據(jù)此。葉天士深諳此道，在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》[5]中說“論藥必首推氣味”“黃帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”。觀其處方，每多以氣味配伍。如“濕熱，非苦辛寒不解”、“噦逆舉發(fā)……泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）。

2 對運氣理論的實踐

2.1 重視“開闔樞”論 “開闔樞”三陰三陽理論是中醫(yī)陰陽學說的一大特色。三陰三陽劃分是以一年中陰陽氣的盛衰變化為依據(jù)的，三陰三陽表述的是自然界陰陽離合的6種狀態(tài)。三陰三陽辨證，可較好地反映疾病發(fā)生時內(nèi)外環(huán)境整體變化的動態(tài)時空特征[7]。“開闔樞”是人體三陰三陽生理病理功能的概括，“開闔樞”的作用體現(xiàn)在氣化運行之中，“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，馬蒔注云：“非樞則無以主，非闔則無所入，非開則無所出。”（《黃帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微·卷一·陰陽離合論篇》）[8]太陽為開指陽氣發(fā)散于外，陽明為闔指陽氣內(nèi)蓄于里，少陽為樞說明陽氣在表里之間的作用。

重視“開闔樞”理論，對把握病機、指導辨證具有重要意義，清代石壽棠《醫(yī)原》載：“夫天地陰陽之道，即升降開闔之道，人茍知此，立方自錯綜變化，神妙不測矣。”臨床據(jù)“開闔樞”理論理解《傷寒論》六經(jīng)性質(zhì)，有助于判定六經(jīng)病的屬性及預后，還可以揭示六經(jīng)病相互之間的有機聯(lián)系，六經(jīng)病乃是六經(jīng)正常“開闔樞”作用障礙的結(jié)果，《傷寒論》六經(jīng)證治大法的方藥，實際是針對恢復三陰三陽“開闔樞”的正常作用這一目的而設的[7，9]。

葉天士醫(yī)案中，多次論及“開闔樞”理論，如《痰飲門》某案“太陽經(jīng)氣不開，小水不利……急用小青龍法”[5]，章案“今診得吸氣甚微，小溲晨通暮癃，足跗浮腫，其腑中之氣開闔失司……仿張仲景開太陽一法”，施案“服苦藥痛嘔，可知胃虛，以參、苓闔陽明，用草、桂開太陽”[5]；《溫熱門》席案“診脈濡小，形質(zhì)大衰，舌邊色淡，下利稀水，夫救陰是要旨……以陽明司闔，有開無闔，下焦之陰，仍從走泄矣，議用桃花湯”[5]。均體現(xiàn)葉天士對“開闔樞”理論的嫻熟運用。

2.2 重視冬藏理論 “春生、夏長、秋收、冬藏”是自然萬物合乎正常氣化運動的生長節(jié)律，冬令閉藏是春生的前提，從“開闔樞”理論看，冬天在少陰位置，后天八卦坎卦，兩陰中有一陽，從氣化學說論，陽氣到了冬天以“精”的形式藏于此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“藏于精者，春不病溫”“精氣奪則虛”之論。后世養(yǎng)生學、命門學說均強調(diào)冬藏精的重要性。從葉天士醫(yī)案中，可見其十分重視冬藏精理論。如“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏，因驚蟄節(jié)春陽內(nèi)動，伏氣乃發(fā)”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痹》），“冬藏精氣既少，當春夏發(fā)泄，失血遺精，筋弛骨痿”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痿》），“上年冬季溫暖，入春痰愈多，體中微倦，由乎藏聚未固，春氣自地升舉之征”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痰飲》）。藏精一法，葉天士擅用膏方、丸方，多以甘溫厚味填補真陰，如《遺精門》華案，“神傷于上，精敗于下……自上秋至今日甚，乃里真無藏……參術膏，米飲調(diào)送，接進寇氏桑螵蛸散去當歸”[5]，《吐血門》袁案，“下虛，當春升之令，形軟無力，嗽血復來，以甘溫厚味養(yǎng)其陰中之陽，枸杞，沙苑，歸身炭，牛膝，巴戟，精羊肉”[5]，《中風門》某嫗案，“深秋初冬調(diào)理大旨，以清上實下……冬至后早服方，從丹溪虎潛法”[5]。強調(diào)冬令藏精是契合運氣主旨的體現(xiàn)。

發(fā)源于江浙一帶冬令服用膏滋方的民俗，蘊含深層次的“冬藏”理論，冬服“膏滋”就是順應自然規(guī)律，在陰極陽生之時，服用一些滋補命門的藥物，有利于腎藏精的功能，助力來年新一輪氣化運動，達到“藏于精者，春不病溫”之治未病目的。

2.3 參合運氣脈象 自然界陰陽的變化，可以影響血脈的運行。人體對四季氣候的適應會相應地反應在脈象上[10]。《素問·八正神明論》記載：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。月始生，則血氣始精，衛(wèi)氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡虛，衛(wèi)氣去，形獨居。是以因天時而調(diào)血氣也。”[2]故脈象上“春弦、夏洪、秋毛、冬石”即是對“春生、夏長、秋收、冬藏”的體現(xiàn)。

后世醫(yī)家嘗試用五運六氣醫(yī)理探討四時脈法，金元代之后，劉完素主氣應脈論影響益廣，逐漸成為經(jīng)典理論。譬如李中梓、王賢等，均據(jù)劉完素主氣應脈理論而發(fā)微，制六氣分合六部時日診候細則[11]。清代李延昰《脈訣匯辨·審象論》強調(diào)“準時令者，所以見四時之變其狀，各自不同，脈與之應也”。掌握運氣脈法，是在不同時令分辨常脈與病脈的區(qū)別，也是指導用藥的方法，如《素問·五運行大論》云：“先立其年，以知其氣，左右應見，然后乃可言死生之逆順。”通過考察運氣的變化，結(jié)合六部脈象常變，推斷疾病發(fā)生、發(fā)展及預后。葉天士對此深有體會，如《臨證指南醫(yī)案·痿》言：“席，雨水后，診得右脈頗和，左關尺大，堅博不附骨。春陽初萌，里真漏泄，有風動枯萎之慮。議乙癸同涵意。”[5]雨水后屬初之氣時段，主氣厥陰風木，一年陽氣生發(fā)之時，而見左關尺大，是真陰不足，木氣升發(fā)太過，故以乙癸同治。

譬如，臨床常根據(jù)運氣脈判斷癥情，春季左關脈弱，是春升之氣不足，選用人參、黃芪，或小劑量柴胡、升麻，取補中益氣之意；秋季右關浮大，是陽明不降之象，重用半夏、麥門冬以降陽明，實現(xiàn)“陰平陽秘”之要旨。

2.4 用藥合大司天 大司天理論是一種更長周期的六氣節(jié)律，是對五運六氣理論的繼承與發(fā)展，大司天以客氣的三陰三陽次序輪替，緣于《素問》經(jīng)旨、啟于《皇極經(jīng)世》、成于《世補齋醫(yī)書》，為闡釋歷代迥異的醫(yī)家學術見解與用藥特色提供了新思路[12]。運氣大司天將60年作為一氣，每60年一更替，360年一循環(huán)，氣象、自然萬物、人體健康均受其所值大司天的影響[13]。龍砂醫(yī)家章巨膺先生1960年發(fā)表《宋以來醫(yī)學流派和五運六氣之關系》一文，較早用五運六氣觀點解釋各家學說的產(chǎn)生。

葉天士因?qū)夭〉莫毜揭娊庾咳怀膳桑鳛闇夭W派的一代宗師，其用藥以輕靈著稱，與明清盛行的溫補學派相比，顯得卓爾不群。從運氣大司天角度分析，葉天士生活于1667—1746年，以大司天理論推算，其生活的時代值第73甲子（1624—1683年）及第74甲子（1684—1743年），第73甲子厥陰風木司天、少陽相火在泉，運氣角度來看，屬風火主令的時代，至第74甲子陽明燥金司天，少陰君火在泉，是為燥熱主令[14]。由此觀之，葉天士一生所處的大環(huán)境以風、燥、火為特征。這樣的運氣條件下，不難解釋溫病流行以及葉天士用藥輕靈的學術特色。而葉天士之所以能成為溫病大家，與其所在的大司天氣運氣特征不無關系。落實到臨床上，大司天理論可以從更大周期的宏觀層面為臨床用藥決策提供參考，譬如從1984—2043年為第79甲子，厥陰風木司天，少陽相火在泉，所以臨床上要考慮風、火的運氣因素存在。

3 總結(jié)

方藥中先生曾指出：五運六氣學說“是中醫(yī)理論的基礎和淵源”，國醫(yī)大師夏桂成認為“作為中醫(yī)師中的一員，應遵從古訓，學習和掌握運氣學說，推導病變，預測疾病，論治未病”[15]。近年來，通過總結(jié)歷代醫(yī)家著述發(fā)現(xiàn)，在五運六氣思想指導下形成了一個司天、司人、司病證相結(jié)合的臨床診療體系，分析病因時天、人、邪合參，診斷時辨天、辨人、辨病證，治療時司天、司人、司病證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“必先歲氣，無伐天和”“謹守病機，無失氣宜”是這一診療體系中時時遵守的基本原則[16]。

葉天士著作中雖無專篇論述闡釋運氣理論，但從其所載醫(yī)案中，可以知其將運氣理論與病機、體質(zhì)、藥性有機結(jié)合于臨床實踐。理論方面，葉天士對運氣交接點的爭議問題，持“大寒交接”觀點，其重視歲運及六氣勝復郁發(fā)等病機，認為人身稟賦受天時歲運影響。葉天士推重藥性，將運氣理論與藥性結(jié)合。從其醫(yī)案中，可見其對冬令藏精、開闔樞理論、運氣脈的實際運用。從五運六氣的大司天理論角度對葉天士運氣證治學術特點的形成背景初步探討，發(fā)現(xiàn)與其所處時代“風、燥、火”主令的運氣特點有關。由此可見，葉天士對五運六氣是有深入研究的，進一步整理發(fā)掘其運氣證治特點對指導五運六氣理論臨床運用具有借鑒意義。

中醫(yī)學術流派是中醫(yī)學在長期歷史發(fā)展過程中形成的具有獨特學術思想或?qū)W術主張及獨到臨床診療技藝，有清晰的學術傳承脈絡和一定歷史影響與公認度的學術派別[17]。雖然吳門醫(yī)派、新安醫(yī)學兩個流派均將葉天士列為代表醫(yī)家，但對葉天士五運六氣相關內(nèi)容關注不夠。縱觀葉天士習醫(yī)行醫(yī)生涯，其學術成就與新安醫(yī)學淵源深厚，除傳承新安醫(yī)脈之外，又得吳中醫(yī)學涵泳，更與龍砂醫(yī)家關系密切。龍砂醫(yī)家吳正學曾執(zhí)贄葉天士門下，《荊溪縣志》載葉天士授以“氣運經(jīng)界，天和歲氣”8個字為訓。另據(jù)文獻載述，以善用“三因司天方”聞名的龍砂醫(yī)家姜體乾，曾專治葉天士不治之癥，為此葉天士專程來江陰華士與之切磋。此外，作為承接葉天士學術思想實踐的重要載體《臨證指南醫(yī)案》，則由龍砂名醫(yī)華岫云收集整理刊印，對于傳播葉天士學術闕功甚偉。可見，葉天士的運氣臨證思維既影響龍砂醫(yī)家，又受龍砂醫(yī)家影響。醫(yī)家在醫(yī)事活動中，往往與多個流派產(chǎn)生聯(lián)系，所以在當前中醫(yī)學術流派研究中，深耕本流派縱向研究的同時，更應注重流派間的橫向交叉研究。