《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇》的多中心一致性評價*

張喜蓮，馬 融，戎 萍，楊曉帥，閆海虹

（天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300381）

小兒癲癇是兒科臨床較為常見的神經系統性疾病之一，患病率約為0.5%～1%[1]。然而，其中60%的患者起源于小兒時期[1]。長期、頻繁的發作會進一步導致腦損傷，甚至出現神經精神障礙。鑒于本病對兒童健康的危害性，受到各國的普遍關注。

目前西醫對癲癇的治療以抗癲癇藥物為主，但多數抗癲癇藥物都有一些不良反應，如認知損害[2-4]、精神疾病[5-6]、發作加重[7]。而中醫藥治療小兒癲癇有一定的優勢，其療效確切，能減少甚至控制癲癇發作，且不良反應少。筆者團隊在參與修訂來源于國家中醫藥管理局標準化項目《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇》過程中，在多個醫療機構對指南內容進行了臨床一致性評價，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例來源 本研究選取了9個省市的10家醫療機構作為評價單位，涵蓋了中國華北、華中、華東、華南、西北、東北地區，且為各地區治療小兒癲癇具有一定代表性的三級醫院，具體包括天津中醫藥大學第一附屬醫院、廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院、西安中醫腦病醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、吉林省中醫藥科學院、廣東省深圳市兒童醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、上海市中醫醫院、黑龍江省齊齊哈爾市中醫醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院。采用前瞻性病例調查分析法，收集了近1年內各家醫院的符合癲癇診斷且予中醫藥治療的門診或住院病例，共200例，病例數據真實且可溯源。

1.2 診斷標準 西醫學診斷標準采用《諸福棠實用兒科學》第8版[8]中癲癇的診斷標準。中醫證候診斷標準參照《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇（修訂）》評價稿中小兒癲癇的證候及分型。

1.3 研究方法 按照要求對研究者進行了培訓，使承擔評價任務的工作者了解指南修訂情況及臨床一致性評價的方法及要求。主要圍繞指南內容的臨床適用性、可操作性進行評估，從診斷、辨證、治療等方面與指南進行比較，并填寫《中醫診療指南一致性測試表（病例調查表）》。

1.4 統計學方法 數據資料采用頻數分析進行統計，得出10家單位的中醫藥診治情況，并比對指南修訂稿進行一致性評價。

2 評價結果

2.1 分型 200例癲癇患兒病例中，與評價稿中證型一致的共有169例，占總數的84.5%：驚癇證19例，占9.5%；痰癇證93例，占46.5%；風癇證25例，占 12.5%；瘀癇證 20例，占 10%；虛癇證12例，占6%。指南外證型共計31例：較一致者23例、一般者6例，占總數的14.5%，故臨床總的一致率為99.0%。

由上述可知，在臨床最常見的證型是痰癇證。10家調查單位在臨床實踐中采用的癲癇辨證分型與指南評價稿中的分型一致率較高，與指南略有不同者多是對指南類型的進一步細化，如脾腎兩虛證與虛癇證，而且由于癲癇本身病因病機比較復雜，臨床中出現各型之間交叉的復雜證候亦不罕見。

2.2 主方用藥 200例小兒癲癇的臨床觀察病例中，使用湯劑方藥患兒有168例。指南推薦湯劑使用例次數為149：鎮驚丸13次，滌痰湯87次，定癇丸22次，通竅活血湯13次，河車八味丸4次，六君子湯10次。使用指南外湯劑共有33次。說明了不同區域的醫生對本病治療原則較一致，其各自的特點可能因時因地因患者及專家經驗有一定差別。

由上可知，湯劑共使用182例次，使用指南推薦方藥149例次，一致率為81.9%，說明指南評價稿中湯劑臨床一致性較高。指南未推薦使用的湯劑，可在今后指南更新時納入參考。

2.3 中成藥 200例患兒中共計42例使用中成藥治療癲癇，因其存在聯合使用湯劑及中成藥的情況，故其例次相加超過200例次。其中，涉及指南推薦中成藥使用為27例次：醫癇丸3次，鎮癇片2次，琥珀抱龍丸3次，礞石滾痰丸4次，小兒抗癇膠囊13次，羊癇瘋癲丸2次。指南外中成藥使用包括：熄風膠囊、小兒驚風七厘散、小兒牛黃清心散、小兒智力糖漿、鹿芪腦竅通、瀉青丸、治癇靈。與指南推薦的中成藥一致率較低，可能與醫生用藥習慣、患兒病情及各單位藥源的不同有關。

上述結果可知，中成藥使用共計42例次，其中指南推薦的中成藥共使用27例次，一致率較低為55.1%。部分指南未推薦的中成藥，其臨床使用也較多，今后指南更新時可考慮納入。

2.4 其他治法 本次調查中發現，200例中僅12例采用了其他治法，主要為體針、艾灸，未見臨床使用耳針、埋線療法，亦未使用指南外的其他中醫治療方法，其一致率為100%。但其多用作輔助治療，主治方法（湯劑、中成藥）與本指南推薦方案一致度較高。

3 不一致性分析

200例病例的診療與指南評價稿的診療方案對比，中醫疾病診斷、預防和調護方面的一致率均為100%，西醫疾病診斷、西醫疾病診斷依據、中醫疾病診斷依據方面的一致率分別為99.0%、97.0%、99.0%。辨證分型、治則兩個方面的一致率高達到95.5%，少數辨證為脾虛痰濕、痰火內盛、風痰閉阻、脾虛痰盛、脾腎兩虛等證候，使證候和治則與指南稍有出入，原因在于癲癇為疑難性疾病，患兒病情比較復雜，因此臨床中可出現兩種或以上證候同時并見的情況，因此在治療時兼顧主證與兼證，選方用藥亦有側重，且由于患兒個體化特點及各位醫師臨床經驗的不同，選方用藥亦會出現差異。

此外，臨床評價單位病例中的部分證候出現脾虛痰濕、痰火內盛、風痰閉阻、脾虛痰盛、脾腎兩虛等證候。這些證候經過兩輪專家問卷征詢，認同率較低，且若證候過于復雜，不便于以后向各層次單位普及推廣，固予舍棄。一些專家認為脾虛、痰盛證未能反映癲癇可能兼夾濕邪的特點，故辨證時除考慮到脾虛、痰盛外，還因考慮到存在“濕邪”，故而證候提出脾虛痰濕。項目工作組認為從指南脾氣虛弱證描述及治法可看出，確有“濕邪”之癥狀，這些癥狀屬于脾虛范疇，可歸入指南虛癇證脾氣虛弱的證候中。亦有專家提出，部分癲癇患兒由于病程較長，可出現多種病理因素同在，既有主證又有兼證的情況，指南認為辨證應以主證為主，兼顧兼證；臨床辨證施治講究整體觀念，體現個體化治療，臨證處方靈活多變，當臨床上常見證候同時出現，但臨床癥狀側重于某一證候時，又加之醫師個人臨床經驗的積累，可能會出現以“主”證候為主的不同選方用藥，指南中應體現。但項目組認為，指南具有一定的權威性，體現的應是公認的“共識”，而且要便于推廣應用及掌握，所以不應涉及個人的經驗，亦不能過于復雜、細化或面面俱到。

治療方法較不一致，雖將部分未使用湯藥或中成藥的病例歸為與指南治療方案不一致，但在使用方藥或中成藥的病例中，其與指南治療方案的一致率分別達94.0%和83.0%。

指南外方劑包括風引湯、柴桂龍牡湯、四逆散、小柴胡湯、天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、鎮肝熄風湯、集成定癇丸、百合湯、二陳湯、四君子湯、語言發育遲緩方（自擬方）。可能是因患兒個體差異、醫師臨床經驗不同、區域氣候特點有異等，雖未推薦作為治療癲癇的主方，但其主要治法和藥物選擇是相同的。因此10家評價單位未對指南的方藥提出調整建議。中成藥中，不少病例使用了指南推薦的小兒抗癇膠囊，而且選用了指南之外的不少中成藥，如熄風膠囊、小兒牛黃清心散等，依據循證性中醫臨床診療指南中的治療方案需要基于證據來決定推薦。因熄風膠囊、鹿芪腦竅通、治癇靈未上市，故不能納入指南中。選擇使用頻率較高的指南未提及的中成藥（包括瀉青丸、小兒牛黃清心散、小兒驚風七厘散、小兒智力糖）再次進行文獻檢索和評價。經文獻搜索，未搜到相關文獻，且此次臨床一致性評價使用頻率較低，故未行推薦。

4 總結

通過對來自不同地區的10家醫療機構的200例癲癇患兒進行臨床觀察，旨在綜合不同地區及各單位使臨床一致性評價結果更加全面、豐富。根據頻數及構成比，對臨床常見的小兒癲癇證候分型及主方用藥總結如下：1）驚癇證：主方選用鎮驚丸加減，常用藥為茯神、麥門冬、朱砂（沖服）、遠志、石菖蒲、酸棗仁、胡黃連、珍珠母（先煎）、膽南星、鉤藤（后下）、天竺黃、水牛角（先煎）、甘草等。2）痰癇證：主方選用滌痰湯加減，常用藥為石菖蒲、膽南星、法半夏、黨參、茯苓、橘紅、枳實、竹茹、甘草等。3）風癇證：主方選用定癇丸加減，常用藥為天麻、浙貝母、膽南星、法半夏、陳皮、茯苓、丹參、麥門冬、石菖蒲、遠志、全蝎、白僵蠶、琥珀粉（沖服）、朱砂（沖服）等。4）瘀癇證：主方選用通竅活血湯加減，常用藥為赤芍、川芎、桃仁、大棗、紅花、老蔥、生姜、麝香（沖服）等。5）虛癇證：主方選用河車八味丸加減，常用藥為紫河車（研末吞服）、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、鹿茸（研末沖服）、茯苓、山藥、熟附子（先煎、久煎）、桂枝、五味子、麥門冬等。若偏脾氣虛弱者，予六君子湯化裁；偏肝腎陰虛者，予六味地黃丸或大定風珠加減。中成藥中，小兒抗癇膠囊臨床多用于脾虛風痰閉阻之虛癇證，使用率高。此外，輔助治療的體針、艾灸療法等方法亦在臨床使用較多。

5 結論

各參與醫療機構的癲癇臨床診療與《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇（修訂）》中的診斷、辨證、治療的一致率較高，表明修訂后的指南與臨床實際相符，其對小兒癲癇的診治有較好的臨床指導意義。

由于觀察時間較短、病例收集較少等限制，本研究僅將《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇（修訂）》的評價稿與臨床病例進行一致性對照評價，結論具有一定的時間和歷史局限性。后期可對上述提到的各種治療藥物及方法采用嚴謹的隨機試驗設計并增加樣本量，評價其療效，生成新的循證證據，以此來指導指南的更新，使指南體現中醫藥獨特優勢的同時，更具有科學性、實用性、規范性。

致謝：衷心感謝以下兒科專家及其所在單位對此項目的支持和幫助：吳振起（遼寧中醫藥大學附屬醫院）、萬力生（深圳市兒童醫院）、馬丙祥（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、王瑛（齊齊哈爾市中醫醫院）、莊玲玲（吉林省中醫藥科學院）、劉振寰（廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院）、宋虎杰（西安中醫腦病醫院）、張偉（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）、薛征（上海市中醫醫院）。