針藥結合治療瓦倫伯格綜合征伴呃逆驗案1則*

李艷妮，許軍峰，呂建明

（天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸臨床部，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

瓦倫伯格綜合征，又稱延髓背外側綜合征，是腦干缺血性卒中的常見類型，由一側小腦后下動脈或椎動脈閉塞導致延髓背外側區神經核團及傳導束受損引起，目前尚無有效治療方法，以對癥和支持治療為主，嚴重影響患者生存質量。筆者臨床跟師期間收治1例患者，運用調神降逆針刺法結合中藥治療收效顯著，現將此病例報道如下。

1 典型病案

患者男性，49歲，2019年4月4日初診。主訴：頭暈伴呃逆1個月余。現病史：患者于2019年2月11日無明顯誘因出現頭暈，視物成雙，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內容物，右側肢體麻木，急就診于當地縣醫院，查頭部核磁共振成像（MRI）示延髓偏右彌散加權成像（DWI）高信號，經治未見好轉。1周后轉院至天津市環湖醫院，復查頭部MRI示延髓偏右可見片狀異常信號，于DWI呈高信號，左側小腦半球可見點狀長T2信號，椎基底動脈流空欠佳，腦白質區可見點狀稍長T2信號，考慮急性期腦梗死。診斷為腦梗死（延髓背外側綜合征）。予抗血小板聚集、改善腦循環等對癥治療，經治病情逐漸穩定。現為求中醫針灸治療，前來就診。現癥：頭暈，間斷呃逆，飲水嗆咳，吞咽困難，眼震，右眼上瞼下垂，聲音嘶啞，行走不穩，動作緩慢，需家屬攙扶，面紅目赤，口苦咽干，納一般，寐安，二便控制可，舌暗紅，苔黃燥，脈弦細澀。既往腦梗死病史半年余。高血壓病家族史。查體：血壓 125/75mmHg（1mmHg≈0.133kPa），神清，精神可，跨閾步態，雙側瞳孔等大正圓，光反應（+），復視（-），雙眼右視可及水平粗大眼震，右側眼瞼下垂，右眼上視不完全，雙側鼻唇溝對稱，額紋對稱，伸舌居中，軟腭上提無偏斜，雙側咽反射（+），舌肌纖維震顫（-），發音嘶啞，吞咽嗆咳，頸軟，四肢肌力V級，肌張力正常，肌纖維震顫（-），腱反射（++），病理反射（-），腦膜神經根刺激征（-），雙側指鼻試驗穩準，雙側輪替動作靈活，左側跟膝試驗穩準，右側跟膝試驗不準，左側偏身針刺痛覺下降，右側疼、觸、溫覺正常，雙側震顫覺正常，位置覺正常，兩點辨別覺正常，體型覺正常，重量覺正常，右側面部泌汗障礙，無二便障礙。

西醫診斷：腦梗死（延髓背外側綜合征）。中醫診斷：中風病，中經絡（肝陽上亢，脈絡瘀阻證）。治以調神降逆，平肝潛陽，活血通絡。擬予針刺結合中藥治療。1）針刺取穴：主穴：內關（雙）、水溝、中脘、足三里（雙）、太沖（雙）、后溪（雙）、申脈（雙）。配穴：極泉（雙）、尺澤（雙）、委中（雙）、百會、風池（雙）、暈聽區（雙）、翳風（雙）、廉泉、外金津玉液、四白（雙）、攢竹（雙）、絲竹空（雙）。操作：患者取仰臥位，皮膚常規消毒，取0.25 mm×40 mm針灸針，內關直刺0.5～1寸（同身寸，下同），施捻轉提插瀉法 1 min；人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄瀉法至眼球濕潤為度；中脘直刺0.5～1寸，施呼吸補瀉補法；足三里直刺1～1.5寸，施捻轉瀉法；太沖直刺0.3～0.5寸，施捻轉瀉法；后溪針尖緊靠第5掌骨掌側緣直刺0.5～1寸；極泉、尺澤、委中直刺1～1.5寸，施提插瀉法至肢體抽動3次為度；風池向鼻尖斜刺0.8～1寸；廉泉、外金津玉液，向舌根方向刺入約0.8～1寸；暈聽區，將針體與大腦頭皮層呈30°角迅速刺入自耳尖直上1.5 cm處1～1.5寸；攢竹與絲竹空互相透刺；四白向上斜刺0.3～0.5寸。再取0.30 mm×75 mm針灸針，針刺翳風向喉結方向震顫徐入1.5～2寸。余穴常規針刺，隔日針刺1次，14 d為1個療程，治療4個療程。2）中藥湯劑予天麻鉤藤飲合肢麻方加減。方藥如下：天麻20 g，鉤藤20 g，牛膝15 g，白芍 10 g，玄參 10 g，知母 10 g，石斛 10 g，桃仁 20 g，紅花 15 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，當歸 10 g，地龍 10 g，雞血藤 10 g，木瓜 10 g，桑枝 10 g，白僵蠶6 g，北柴胡 6 g，茯苓 10 g，炒白術 10 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑，兩次分服。

治療效果：治療1個療程后，患者訴頭暈癥狀改善，視物較前清晰，行走較前平穩。2個療程后，患者未訴頭暈，納可，行走平穩，不需家人攙扶。語言較前流利，吞咽困難、飲水嗆咳頻次減低。右眼瞼下垂好轉，雙眼水平眼震（-）。3個療程后，患者飲水進食情況恢復正常，步態恢復正常，右下肢共濟穩準。4個療程后，患者左側偏身淺痛覺基本正常，右側偏身主觀麻木感減輕。隨訪3個月，諸癥控制良好，未見復發及加重。

2 按語

瓦倫伯格綜合征是由Wallenberg于1895年第1次報道而得名，1901年對患者進行病理解剖證實為小腦后下動脈血栓形成所致。隨著近年來影像學技術的不斷進步，國內外專家學者已經意識到由動脈粥樣硬化導致的椎基底動脈系統血栓形成是本病發生的主要原因。首發癥狀多為眩暈、惡心、嘔吐，典型臨床表現為眼震、吞咽困難、患側共濟失調、患側Horner征、交叉性感覺障礙，影像學發現延髓背外側部梗死灶即可明確診斷。治療原則與缺血性腦血管病相同，予溶栓、降低纖維蛋白原、抗凝血、抗血小板聚集、改善循環等治療，預防呼吸功能障礙等并發癥。

本病屬中醫學“中風病”范疇，病位在腦，氣血不足、肝腎陰虛是致病之本，復因勞逸失度、情志不遂等誘因觸發，導致機體陰陽失調，陰虧于下，肝陽偏亢，血隨氣逆，氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養。治以調神降逆，平肝潛陽，活血通絡。擬予針刺結合中藥治療。

石學敏院士認為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽神竅而致“竅閉神匿，神不導氣”為中風病總病機，并于1972年確立“醒腦開竅針刺法”，臨床治療中風病取得顯著療效[1]。石學敏院士在此基礎上，提出“調神降逆針刺法”治療中風后合并呃逆的新理論[2]，認為中風后呃逆的病機關鍵為“竅閉神匿，胃氣上逆”，治以“調神降逆”，選取內關（雙）、水溝、中脘、足三里（雙）、太沖（雙）等為主穴。滿斌等[3]研究發現調神降逆針刺法聯合旋覆代赭湯治療中風后呃逆療效較好，可有效降低患者中醫癥狀積分，減少患者呃逆發生頻率及持續時間，改善患者生活質量和精神狀態。

“凡刺之法，必先本于神”，內關為心包經之絡穴，通于陰維，具有寬胸利膈、寧心安神之效；采用雀啄法瀉人中可開竅啟閉，醒元神，調臟腑；中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，可健脾和胃；足三里屬足陽明胃經，胃之下合穴，可調理脾胃氣機；太沖為足厥陰肝經原穴，可調理肝氣，促進脾胃之氣的和降，幾穴合用以疏肝理脾和胃，共奏降逆止呃之效。《針灸大成》云：“后溪主頭面項頸病，與申脈主客相應。手足拘攣戰掉，中風不語癇癲。”后溪、申脈合用，舒筋通絡，治療眼瞼閉合不全及肢體筋脈不利。

選取極泉、尺澤、委中、百會、風池、暈聽區、翳風、廉泉、外金津玉液、四白、攢竹、絲竹空為配穴，均為對癥選穴、局部選穴，可疏通局部氣血，通利關竅。極泉、尺澤、委中疏通經絡，運行氣血，改善肢體運動功能。清代葉天士認為“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”。百會位于巔頂，位置最高，是足太陽及督脈的交會穴，升清陽、清頭目，《通玄指要賦》言：“頭暈目眩，要覓于風池。”風池是足少陽及陽維脈的交會穴，平肝息風、活血化瘀。百會、風池合用，可疏理頭部氣機，清利腦竅而定眩，為治療頭暈的重要穴位。西醫學認為，治療瓦倫伯格綜合征關鍵在于改善腦干的血液循環、恢復腦干傳導和反射功能。研究發現[4]針刺大鼠百會穴可以產生血管活性物質，擴張腦血管；針刺風池可以擴張椎動脈，增加大腦后循環的血流量，有效改善椎基底動脈供血不足。暈聽區體表定位在耳尖直上1.5 cm處，前后各引2 cm直線，此為足少陽膽經循行范圍，具有清利頭目之效，為治療頭暈常用的頭針選區。《銅人腧穴針灸圖經》有云：“口噤舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風治暗不能言。”臨床上治療呃逆、言語不清、吞咽困難多取翳風、廉泉。“氣至病所”“病重宜深刺”，針刺翳風穴時向咽部斜刺，震顫徐入1.5～2寸。外金津玉液在頸部中線甲狀軟骨與舌骨之間廉泉穴直上1.5寸，兩旁各開0.3寸處，可利喉舒舌，為治療吞咽困難常用的經外奇穴。攢竹、絲竹空、四白均在眼周，“在筋守筋”，通經活絡，調和氣血，治療眼部胞瞼筋肉疾患。

葉天士言：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵本，木少滋養，故肝陽偏亢，內風時起，治以滋液息風，濡養營絡，補陰潛陽。”天麻鉤藤飲出自近代胡光慈所著《中醫內科雜病證治新義》，原書載“本方為平肝降逆之劑”，“治高血壓頭痛、眩暈、失眠”。天麻、鉤藤平肝息風，牛膝引血下行，活血利水，酌加玄參、知母、白芍滋水涵木，滋陰柔肝。肢麻方為呂建明主任醫師經驗用方，由桃仁、紅花、當歸、雞血藤、木瓜、桑枝、桂枝、白僵蠶等組成，具有活血通絡、養血榮筋之功效，擅治營血虛滯，絡脈瘀阻所致半身不遂、肢體麻木、語言謇澀之癥。方中桃仁、紅花入心肝血分，善泄血滯，散瘀止痛，酌加川芎、赤芍以助活血化瘀。當歸補血活血，潤燥行滯。雞血藤、木瓜、桑枝活血通絡，養血榮筋。中風日久脈絡瘀阻，“久病入絡”，加地龍、白僵蠶以搜風通絡。地龍長于通行經絡，白僵蠶味辛行散，善于祛風化痰，使“血無凝著，氣可宣通”，四肢得用。茯苓、炒白術、甘草健脾益氣，柴胡理氣行滯，使氣行血行以止呃逆。諸藥合用，共奏平肝潛陽、活血通絡之功效。

綜上所述，調神降逆針刺法治療時首重調"神"，聯合天麻鉤藤飲及肢麻方治療延髓背外側綜合征伴呃逆效果較好。中風病患者恢復期要進行偏癱肢體的被動活動，加強功能鍛煉，配合針灸、理療等手段，促進身體康復，改善患者生存質量。