浮針掃散結合再灌注活動治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎醫案1則*

徐青玉 ，周元培 ，景允南 ，石宇晴 ，孫曉偉

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎常見于重復運用腕部和拇指的勞動群體，這種長期活動拇長展肌、拇短伸肌肌腱，反復摩擦導致無菌性炎癥、鞘管壁增厚、局部肌腱增粗，出現橈骨莖突部壓痛、腫脹，有時可觸及硬結，或因疼痛而肢體無力等臨床表現[1]。此病不易根治，且易反復發作，給患者生活工作帶來痛苦。近年來，浮針療法因其操作簡單、鎮痛效果顯著等優勢，更多運用到本病治療中，且療效較好[2]。醫者在確認患肌后，將浮針針具刺入皮下疏松結締組織層，手動送入針芯，左右擺動針體，針芯在皮下凸出形成扇形掃動面，即為浮針掃散。再灌注活動是符仲華博士根據血液再灌注理論和動氣針法提出的新型療法[3]，患者主動或被動活動使患肌維持收縮或舒張狀態，醫者予以相反方向、同等力量的阻抗動作。研究發現，浮針掃散配合再灌注活動，臨床療效優于單純浮針掃散[4]。

1 典型病案

患者女性，38歲。因長期從事握筆、打字工作出現右側手腕橈側疼痛2年余，加重15 d。于2018年11月8日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸門診就診。患者于2年前出現陣發性右側手腕橈側疼痛，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及治療。近15 d來，由于工作壓力增大、休息不足，拇指近橈骨莖突處疼痛癥狀加重，偶向拇指、前臂放射痛，伴提重物略乏力，未觸及硬結。查體：右手握拳試驗陽性。遂予超聲檢查示右側腱鞘增厚，滑膜間隙水腫性改變，肌腱周圍有低回聲暈，可見少許血流信號。診斷標準：根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[5]：1）有勞損史。2）橈骨莖突處有疼痛或壓痛。3）握拳試驗陽性。中醫診斷：筋痹。西醫診斷：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。療效評價標準：1）疼痛視覺模擬量表（VAS）[6]評分：患者根據腕部疼痛情況及影響工作生活程度選擇對應數字評定疼痛程度。2）Cooney腕關節評分量表[7]：評定患者疼痛、功能、活動范圍、屈曲、伸展活動度及握力情況。3）超聲檢查為客觀療效指標，評定療效。4）治療14 d、1個月后，記錄隨訪復發情況。該患者量表測定：VAS評分7分，Cooney腕關節評分量表65分。

2018年11月8日首診。通過按壓患肌尋找痛點，患肌疼痛程度檢查：右側肱橈肌（+++），拇長展肌（+++），拇短伸肌（++），三角肌（++）。準備一次性浮針、浮針進針器、碘酊、乙醇棉球、醫用膠布。根據病情、肌筋膜觸發點（MTrP），第1個進針點選取右側肱橈肌痛點周圍2～3 cm處，選定為小臂內面橈側中點，針尖朝向MTrP處。常規消毒后，浮針針芯軟管左右轉動，露出并固定針尖，浮針放入進針器凹槽內，應用浮針專用進針器將針具與皮膚呈15～25°，快速破皮，沿皮下疏松結締組織平行推入，推進時稍稍提起針尖，至軟管埋入皮下且皮膚可見線裝隆起，扭轉卡扣將針尖退回軟管內。以拇指為支點，手持針柄左右搖擺針體做扇形掃散運動，保證掃散幅度大、速度慢。速度約100次/min，時間為2～3 min。再灌注活動包括腕關節橈偏、尺偏，拇指背伸、屈曲，拇指外展、內收等。患者前臂持平，腕關節分別做內收旋轉和外展動作，醫者手握患者手，予以相反方向同等力量的拮抗阻力，邊掃散邊進行橈骨莖突處按壓觸診。第2個進針點為三角肌肌腹下端2～3 cm處，針尖朝向三角肌，患者患側上肢做外展平舉，醫者向下壓患者平舉側手背；患者雙手伸直置于體后，五指相扣向后做伸展動作，醫者向下施壓患者相扣的五指。每個拮抗動作持續時間10 s，組間休息30 s進行掃散。當觸診患處疼痛減輕或觸MTrP消失后，打開卡扣退出針芯，軟管留于皮下，外用醫用膠布固定，24 h內拔出。囑患者回家后減輕工作強度，避免右上肢負重或頻繁關節屈伸活動，避免受涼。隔日1次，3次為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

2018年11月10日2診。患者自述疼痛較前明顯減輕。查體：右手握拳試驗弱陽性。VAS評分3分，Cooney腕關節評分量表評分85分。患肌疼痛程度檢查：右側肱橈肌（+），拇長展肌（++），拇短伸肌（+），肱二頭肌（+），三角肌（-）。選取第1個進針點為右側肘橫紋下3～4 cm處（手三里穴附近）為進針點，針尖朝向患處。再灌注動作分別為拇指背伸、屈曲，醫者給予相反方向同力阻抗10 s，組間休息30 s進行掃散，患者自覺疼痛感或觸診壓痛感減輕，觸及MTrP消失時，留置軟管。第2個進針點為肱二頭肌中下段，針尖朝向肱二頭肌肌腹。再灌注動作分別為屈肘和伸肘，醫者手握患者腕部進行相反方向同等力量阻抗。處置及醫囑如上。

2018年11月12日3診。患者因家務勞累導致橈骨莖突處疼痛加重，睡眠欠佳。查體：右手握拳試驗陽性，VAS評分6分，Cooney腕關節評分量表評分70分。患肌疼痛程度檢查：右側肱橈肌（+++），拇長展肌（++），拇短伸肌（++）。選取第1個進針點為橈骨莖突上4～5 cm處，針尖朝向橈骨莖突處。第2個進針點為前臂背面橈側中央，針尖朝向鼻煙窩區域。再灌注動作分別為拇指外展和內收，醫者手握患者拇指，予以相反方向同等力量阻抗。患者自述治療后疼痛減輕明顯。再次叮囑患者配合治療，減輕工作強度，避免負重或頻繁關節屈伸活動，避免受涼。

2018年11月14日4診。查體：右手握拳試驗陰性，VAS評分2分，Cooney腕關節評分量表評分85分。患肌疼痛程度檢查：右側肱橈肌（-），拇長展肌（+），拇短伸肌（-），肱二頭肌（-），三角肌（-）。選取第1個進針點為前臂背面橈側中段，針尖朝向鼻煙窩區。第2個進針點為肱橈肌肌腹處，針尖朝向橈骨莖突。再灌注動作分別為拇指外展和內收，腕關節內收旋轉和外展，醫者握患者患側手，予以相反方向同等力量阻抗。患者自述疼痛消失，建議患者停止診察活動，囑患者右側腕部佩戴紙質支具，避免勞累。

隨訪：患者病情穩定，橈骨莖突處疼痛消失，未再復發。囑患者14 d后取下紙質支具。1個月后行超聲檢查示腱鞘厚度正常，肌腱呈橢圓形，未顯示腱鞘積液。

2 討論

《素問·長刺節論》有言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”《圣濟總錄》卷二十：“其狀拘急，屈而不伸是也。”表現其疼痛、功能障礙等癥狀，與西醫學的腱鞘炎癥狀相似，屬中醫學五痹中的“筋痹”。其病因《黃帝內經》有曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”中醫學認為本病實證因寒濕、濕熱、瘀血侵襲筋脈，氣血凝滯所致；虛證因筋脈反復勞損，肝腎虧虛，氣血運行失常，筋脈失養所致。

醫學解剖學認為拇長展肌收縮可使拇指外展，前臂旋后。其肌肉起自尺、橈骨背面間的骨間膜，止于第1掌骨底外側，行于橈側腕短伸肌、長伸肌肌腱上。拇短伸肌緊貼拇長展肌的外側，在拇長展肌起點下方起自橈骨背面及其附近的骨間膜，其緊貼拇長展肌的外側下行，此肌收縮，伸拇指第1節指骨，并使拇指外展。兩者肌腱共用1個腱鞘通過骨性纖維管，后以105°角彎折止于拇指背側[8]。肱橈肌起于肱骨外上髁上緣近1/3、臂外側間隔的前面，止于橈骨莖突底部，拇長展肌、拇短伸肌肌腱從其上層經過[9]。因此，肌腱共用1個腱鞘、狹窄的骨性纖維管以及肌腱急劇轉折是導致本病的重要因素。

浮針療法以傳統針灸為根基，《靈樞·官針》中毛刺、浮刺、直針刺等刺法作為浮針于結締組織層掃散的依據；以恢刺“直刺傍之”、齊刺“直入一，旁入二”、揚刺“正內一，旁內四，而浮之”等刺法作為進針點選擇患肌近處的理論來源；以報刺“直內無拔針”的刺法作為浮針留置針管的理論參考[10]。其現代機制仍屬于科學假說階段。其一，疏松結締組織液晶態學說[11]，通過扇形掃散疏松結締組織層，使其纖維相互牽拉并改變其纖維細胞骨架結構，產生釋放生物電至病所，調節局部粘連痙攣組織，起到鎮痛作用，改變結締組織中的離子通道，起到修復病變組織、恢復電生理平衡狀態的作用。其二，筋膜理論[12]，浮針掃散的淺筋膜層，擁有豐富感覺神經末梢和毛細淋巴管。扇形掃散動作可以調動機體淋巴自體免疫調控系統，加速筋膜內的毛細血管、淋巴管內血液、淋巴液循環，加快了變性細胞清除速度[13]。其三，神經學說[14]，通過刺激傳導痛覺的神經，使得神經中痛覺纖維的傳導發生阻滯，同時又可以使脊髓背角細胞抑制傷害性刺激反應，起到鎮痛的作用。再灌注活動理論是肌筋膜觸發點治療的牽拉運動理論的擴展[15]。鈣離子是肌肉收縮的啟動因素，受累肌重復動作造成損傷，即會分解釋放鈣離子，而血液流量沒有改變，會促使肌纖維收縮，增加能量消耗及代謝產物溶度，造成肌肉局部缺血，發生痙攣[16]。將肌肉拉長與收縮相結合，患所的肌肉緊繃與放松狀態交替,改善肌肉組織的血液供應，快速減輕局部炎性反應[17]。拉伸動作牽張攣縮的患肌，可以緩解緊張肌肉攣縮狀態，延長縮短的肌筋膜。同時，肌肉收縮可以使肌肉產生刺激信號傳至中樞系統，通過傳出神經將指令傳至患肌，使患肌放松。肌肉持續性收縮或舒張，使患肌與周圍肌肉產生壓力差，因而肌肉內的毛細血管擴張，濾出量增多，加快血流速度，將鄰近的血液灌注到缺血組織中[18]，起到緩解疼痛、改善機體功能的作用。

時至今日，對腱鞘炎的治療方式多以保守治療為主，且手段眾多，各有其優勢及局限。口服具有抗炎止痛作用的非甾體類藥物，便于患者自行治療，然而此類藥物容易引起肝、腎、心血管及胃腸道反應，胃腸道的不良反應發生率更是高達50%[19]；適合軟組織疾病的封閉療法，需要醫者精確了解解剖結構，避免藥物誤入血管產生全身不良反應；可直視下松解肌腱的手術治療，因高昂的費用、術后疤痕、恐懼排斥心理使患者望而卻步；操作簡單的傳統針刺，尚未形成統一的取穴標準和針刺手法。

浮針作為新型治療工具，從機制上講，針具掃散全身分布廣泛的疏松結締組織層，可調動機體抗病機制，對肌肉組織起到修復作用；在醫師操作角度講，選取進針點簡便，可避免傳統針刺時彎針、斷針現象，即時鎮痛效果顯著，易于患者建立對醫者的信任，增強治愈信心；在患者就醫角度講，治療時間短，且淺刺皮下，僅破皮疼痛，易于接受[20]。

通過浮針掃散再灌注治療后，還需加強患者日常生活教育，囑咐患者減少使用拇指和腕部的頻率，避免能產生患處疼痛的手部動作，以求療效的長期穩定。