360度評估系統在住院醫師規范化培訓信息化管理中的應用與探索

（中山大學附屬第五醫院繼續教育部，廣東 珠海 519000）

隨著我國住院醫師規范化培訓（住培）政策體系基本完成、工作機制基本建立、培訓體系逐步健全、培訓人數逐年遞增，培訓工作重點已由工作局面拓展轉為培訓質量建設。如何把控過程管理、確保培訓質量，培養同質化、具備臨床勝任力的合格住院醫師，是住培領域面臨的重大課題。評估住院醫師臨床能力的傳統方法為理論考試、臨床模擬評估和臨床考評，易受考核環境、考核場景、考核形式及人員心理與觀念等多因素干擾，評估結果欠缺充分科學性和客觀性，不具可重復性和同質性[1]。360度評估最早在21世紀70年代被應用于住院醫師管理，是一種多源、多層次的閉環評估方式。其理念基于對美國畢業后醫學教育認證委員會“Outcome Program”項目提出的住院醫師6大核心能力進行有效性論證[2-3]，現已廣泛應用于醫師與護理人員的評價，被認為是評估醫護人員綜合能力的重要工具[4-5]。360度評估可以提供實用、客觀、系統的評估，有利于幫助住院醫師職業生涯的良性發展[6-7]。中山大學附屬第五醫院從2019年1月開始在基地全面推開信息化360度評估工作，除常規基地自評、師資建設、過程管理和住院醫師績效考核外，探索借助360度評估提供的全方位、多維度評估，實現全面督導住院醫師與帶教老師，促進基地住培工作持續改進的價值[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中山大學附屬第五醫院21個專業基地、41個輪轉科室，共247名在培住院醫師、212名指導教師和346名各輪轉科室的護理人員為研究對象。住院醫師類別含本院住院醫師（臨床型/科研型碩士研究生和科研型博士研究生）、并軌研究生、社會人和委培住院醫師；指導教師為符合住培師資認定的臨床帶教老師。

1.2 研究方法 本研究采用360度評估系統進行在線問卷調查，每月定期在手機端APP進行評估，APP后臺將所有指標均設定為必填項，保證問卷的完整性和連貫性。采集2019年3月至2019年8月期間在本院參加住院醫師規范化培訓的住院醫師評估問卷1 500份，剔除無效問卷后重點分析“住院醫師對基地的評價”“護理人員對住院醫師評價”“指導教師與住院醫師交互評價”。因篇幅有限，僅列出評估結果的部分評價條目供分析和討論。

1.3 統計學方法 本研究所有數據使用SPSS 23.0統計軟件進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，用內部一致性系數評價量表的信度。

2 結果

2.1 指導教師對住院醫師評價 2019年3月至2019年8月期間共收到問卷總數1 500份，其中有效問卷1 455份，有效率97.00%。參與對象含2016年、2017年和2018年入培的住院醫師，共247人，其中本院住院醫師70人，社會人81人，并軌研究生77人，委培19人。指導教師對住院醫師總體評分均值為（4.51±0.18），但在臨床能力相關項目和住院醫師教學能力項目評價滿意度較低，見表1。

2.2 護理人員對住院醫師的評價 護理人員對住院醫師總體評分均值為（4.60±0.62）。其中，住院醫師在職業素養、醫患溝通等相關項目得分較高，而在醫護溝通相關項目如“及時告知出院計劃”和“醫囑及醫療文書清晰明了”得分略低，由此提示醫護一體化建設方面仍待進一步完善，見表2。

2.3 住院醫師對基地評價 住院醫師對基地總體評價滿意度較高（4.34±0.79）。對基地負責人、職能管理部門住培工作重視度普遍滿意，但在“基地分層級培養和職業規劃”和“工資待遇”兩項滿意度較低；住院醫師對培訓過程中自身學習安排、學習時間和培訓教師帶教時長等項目滿意度不高；在所有評估項中“工資待遇是否與本院同等學力工作人員相同”項分值最低（1.77±0.68），見表3。

2.4 住院醫師對指導教師的評價 2019年3月至2019年8月的360度評估結果顯示：住院醫師對指導教師總體評價為（4.65±0.11），在為人師表、醫患溝通能力、臨床能力和教學查房等條目滿意度較高，見表4。

表1 指導教師對住院醫師評價（±s）Table1 Evaluations of residents from instructors(±s)

表1 指導教師對住院醫師評價（±s）Table1 Evaluations of residents from instructors(±s)

評估項目培訓對象是否完成輪轉計劃具有較好的教學能力，能夠指導低年級培訓對象或實習醫師工作，完成指定的講課任務能比較全面深入的理解基礎及臨床相關知識，分析復雜疾病發生機制并用之于解釋臨床現象在保證患者安全的情況下，臨床操作的掌握程度能正確選擇和實施治療方案、隨訪、觀察、分析和應對治療反應能基于臨床信息，獨立做出正確診斷、鑒別診斷，展現出良好臨床判斷能力能夠正確采集病史和體檢，正確使用影像診斷及實驗室檢查，并對各種檢查資料有分析總結的能力綜合評分滿分3 5 5 5 5 5 55評價分值2.91±0.02 4.31±0.11 4.33±0.25 4.29±0.13 4.35±0.26 4.31±0.19 4.45±0.17 4.51±0.18

表2 護理人員對住院醫師的評價（±s）Table2 Evaluations of residents from nurses(±s)

表2 護理人員對住院醫師的評價（±s）Table2 Evaluations of residents from nurses(±s)

評估項目能及時告知護士關于患者的治療和出院計劃在需要時總能找到，對護士報告的患者情況及時回應醫囑及其他醫療文書清晰明了對護理團隊成員禮貌尊重，能有效地交流溝通綜合評分滿分5 5 5 55評價分值4.55±0.82 4.59±0.54 4.50±0.36 4.62±0.60 4.60±0.62

表3 住院醫師對基地評價（±s）Table3 Evaluations of training base from residents(±s)

表3 住院醫師對基地評價（±s）Table3 Evaluations of training base from residents(±s)

評估項目基地是否對培訓對象的臨床職責和能力有螺旋式上升的要求并且有相應的輪轉安排(對不同年資住院醫師有不同的要求，直至最后結業時的住院醫師可以獨立工作)總體來看，你對基地帶教醫師的教學方法和教學能力(如教學講課、教學查房、病例分析、一對一教學、手把手訓練住院醫師臨床操作等)是否滿意你的臨床學習是否經常被過多事務性工作所占用帶教醫師是否有充足的時間帶教你的工資待遇是否與本院同等學力工作人員的工資待遇相同對你所在基地總看法滿分5 5 5 5 35評價分值3.96±0.85 4.07±0.81 3.30±0.92 3.84±0.86 1.77±0.68 4.34±0.79

表4 住院醫師對指導教師的評價（±s）Table4 Evaluations of instructors from residents(±s)

表4 住院醫師對指導教師的評價（±s）Table4 Evaluations of instructors from residents(±s)

評估項目為人師表，工作努力并能與培訓對象建立良好的工作關系教學查房和專業講座準備充分、深入淺出、條理清楚對培訓對象在培訓中的表現給予及時的反饋認真督導培訓對象臨床工作，致力于培養培訓對象的獨立工作能力能夠運用循證醫學、臨床路徑和標準化治療進行教學有較強的溝通能力，并能與患者及其家屬保持健康的醫患關系有較好的臨床經驗和熟練的臨床操作技能是否有較強的教學能力能為培訓對象創造良好的培訓和教學環境熱心教學并愿意花足夠的時間參與培訓對象的教學工作綜合評分滿分5 5 5 5 5 5 5 5 5 55評價分值4.70±0.16 4.69±0.28 4.65±0.21 4.59±0.16 4.63±0.22 4.71±0.15 4.69±0.17 4.63±0.22 4.60±0.18 4.65±0.20 4.65±0.11

3 討論

3.1 360度評估對培訓基地建設的作用 360度評估系統分為“住院醫師對基地的評價”“指導教師對住院醫師的評價”“住院醫師對指導教師的評價”和“護理人員對住院醫師的評價”4大模塊[9]。在“住院醫師對基地的評價”模塊中，2019年6月及之后的問卷調查內容進行了更新，從原來的8項問題增加為21項，保留了評價基地管理相關內容如基地負責人對住培整體工作投入度，日常管理投入度，住院醫師薪酬待遇，是否定期進行問題收集、分析、反饋和整改，與住院醫師溝通聯系緊密度和頻次等方面。在對基地評價方面新增了為住院醫師提供學習機會和臨床實踐機會、分層級培養、教學活動和同質化培訓、輪轉計劃實施和師資教學能力等方面。更新內容充分反映國家住培工作重心已從初期架構搭建、制度建設向內涵建設轉移[10]。

360度評估反映本院在基地管理、基地投入及運用PDCA提升管理水平等方面評價較好，住院醫師薪酬待遇整體評價較低，其中“社會人”評分均值高于并軌研究生評分均值。本院自2019年1月開始調研本省其他住院醫師規范化培訓基地住院醫師待遇方案，同時實行人力資源制度改革，除明確規定不同學歷、不同年資住院醫師培訓期間收入水平外，也試行擇優錄用、院內編制等創新方法；在部分科室試點將住院醫師作為獨立績效核算對象，探索將“住培系列”納入輪轉科室績效管理的可行性。并軌研究生薪酬待遇一直是住培管理中的熱點問題，其薪酬水平與地區經濟發展水平、所屬高校教育撥款、研究生補貼和教學醫院實際情況息息相關。雖然本院著力逐步增加并軌研究生的經費補貼，但與社會人相比，其薪酬待遇水平還存在相當差距，這可能是導致住院醫師對基地薪酬待遇評價條目分數較低的主要原因。

3.2 360度評估對基地過程管理的作用 360度評估顯示“基地是否對培訓對象的臨床職責和能力有螺旋式上升的要求并且有相應的輪轉安排(對不同年資住院醫師有不同的要求，直至最后結業時的住院醫師可以獨立工作)”這一條目評價較低，在一定程度上反映了本院住院醫師分層級培養方案尚有待改進。以360度評估數據為抓手，致力在住培過程管理進行一系列整改措施。醫院住培管理部門、專業基地和輪轉科室分層督查輪轉計劃和方案的制訂和執行、課程建設和臨床實踐帶教情況。通過分析不同年級、不同專業和類別住院醫師的學習需求調研結果，開設醫院平臺公共課程、專業基地課程，規范輪轉科室分層級、分階段教學活動，逐漸探索出一套有效、保質、可行的分層級培訓模式和方案。應用360度評估數據結合出科考核、年度考核、國家年度水平測試成績，分別對綜合評分前5%和后5%住院醫師調整培養方案，圍繞個體特點、學習需求、成長規劃等方面設計個性化培養方案，以期幫助住院醫師從“后進”到“合格”，從“優秀”到“卓越”。

3.3 運用信息系統管理對內涵建設的作用 在住院醫師與指導教師的交叉互評中，“住院醫師對指導教師的評價”主要圍繞住院醫師對指導教師的職業素養、帶教親和力、教學熱情及參與度、醫患溝通能力、帶教能力等方面。本院在此模塊的總體評價較高，與“住院醫師對基地評價”中涉及師資和帶教能力評價相一致。其中“培訓對象是否完成輪轉計劃”項平均得分最高。本院2019年6月正式啟用“住院醫師規范化培訓管理系統”，借助信息化管理平臺實現系統化、科學化、精細化的住培管理。住院醫師通過信息化管理系統清晰了解自己3年輪科計劃，有助于住院醫師做好職業規劃、合理安排臨床工作和科研工作；專業基地負責人、教學主任和主教官通過管理系統全局了解住院醫師輪轉情況，有助于專業基地平臺課程、臨床實踐技能考核的整體規劃和設計，更好地進行分專業、分層級培養。輪轉科室作為落實住培過程管理的終端單元，借助信息化管理系統實施住院醫師監管，保證住院醫師按計劃輪轉；同時有計劃地根據輪轉住院醫師人數、專業、年級匹配帶教老師，科學調配教學資源，解決以往輪轉科室住院醫師分配不均、重復輪轉、未合理安排“機動月”等問題。應用信息化住培管理初期收效良好，得到住院醫師一致好評和專業基地支持，尚須在日后實踐中不斷摸索和總結，更新住培管理理念、優化管理模式和手段。

4 360度評估實施建議

本院在“360度評估系統”應用方面總結出幾點建議：（1）評估項目詳細，達到多角度、多向的評估要求，建議分類羅列。例如指導教師對住院醫師評價項目，建議圍繞6大核心能力（患者照顧、醫學知識、以實踐為基礎的學習和提高、人際關系與溝通技巧、專業素養、以系統為基礎的實踐）進行分類評價，有助于更清晰地對住院醫師崗位勝任力進行分析總結，指導培訓計劃和課程設置。（2）目前360度評估系統沒有將不同類別住院醫師分類別進行評估，臨床系列和醫技系列的部分評價條目及格線不同，無法分類別導出評估結果及快速查找。建議把臨床系列和醫技系列評估結果分列展示、分批導出，以便于有針對性地分析各類別住院醫師存在的問題。（3）系統的“護理人員對住院醫師評價”模塊中，只允許匹配一名護理人員，本院前期在實際運行中為了便于操作，建議科室匹配護士長或者住院醫師所在醫療組的主管護師。由于護理單元輪班制特點導致單個護理人員的變動，不能對住院醫師進行常態、持續評價，建議匹配多個不同護理單元、護理崗位的護理人員對一名住院醫師進行評價，以期滿足科學、客觀評價的要求。

5 本研究局限性

本研究部分總體評分較高，區分度不大，本院通過在指導教師與住院醫師群體調研后著手編制《360度評估系統使用手冊》，對評估內容分層次、分類別的進行重點解讀，幫助住院醫師和指導教師把握評分尺度。結合本院實際情況，設計并細化評分項目，調整護理人員與住院醫師匹配人數，提高評估的客觀性和可參考性。