子宮破裂、羊水栓塞和胎盤早剝在產房中處理對策

陳 蓉，奚經鈺，謝 波，鄧 丹，蔣小亞，鄧東陽

（貴州中醫藥大學第一附屬醫院產科，貴州 貴陽 550001）

產科和產房在臨床工作中要應對的未知事件及緊急事件甚多，對于孕產婦的綜合評估和新生兒分娩后的不良事件風險評判特別重要，有80%的不良事件在產房發生。在應對急救事件時，精準迅速研判和高效協作是產科團隊成功與否的關鍵。各個環節都對于處理復雜的產科應急措施時都是相當重要，母體和胎兒的性命所依，稍有不慎或疏忽就會導致難以預估的后果。

1 子宮破裂

二胎政策開放后，各種孕產婦相關疾病發生率也急劇上升，經過第一次剖宮產后的再次妊娠的婦女，發生妊娠并發癥的概率如子宮剖宮產瘢痕妊娠(CSP)、兇險性前置胎盤、兇險性前置胎盤合并胎盤植入等將會同步提高，且增長比例較大。醫療資源優良幾大省市，很大一部分的“子宮破裂”具有其潛在的危險因素，例如古典式剖宮產術又稱前次剖宮產術或既往子宮手術史，此類孕產婦在待產過程中如果發生腹部劇痛或血壓迅速降低，合并孕婦心動過速或胎心音減弱下降。突然胎心音無法被聽到，或子宮形態突然改變，“子宮破裂”可能已經存在。剖宮產后，完全性子宮破裂的主因之一為陰道分娩（vaginal birth after cesarean section, VBAC）；另外一個重要原因就是患者是否既往子宮肌瘤剝除術。對于醫療資源貧瘠地域，該病主要和梗阻性分娩以及胎位異常有關，因為難以獲得手術分娩[1]。第一，對于該并發癥來說，預防為重中之重，疤痕子宮的婦女再次妊娠，當孕晚期和圍分娩期發生該病時，胎心率的異樣是首發且突出癥狀，產程進入活躍期時胎心率下降尤為明顯，并且還要觀察有無血尿的產生，所以持續性胎心監護十分重要。第二對于該病需要迅速的研判能力和迅速篩選救治策略，一旦發生破裂相關問題，團隊需要有5分鐘內胎兒娩出的能力。并且在分娩過程中，對于宮口開到5cm后的監護，對于胎心率要密切關注。即刻剖宮產，人員、設備和過硬的技術能力都是基本保障。這就對平時的演練提出了很高的要求，從訓練中就要對團隊成員進行任務分工，產科和新生兒以及麻醉醫生，護士，血庫的合作，對于救治過程、救治目標，救治方式進行再研究，明確責任制，熟悉胎兒5分鐘內娩出的流程，這樣團隊才可以為婦幼健康保駕護航。

2 羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩進程中羊水突然進入母體血液循環并引發急性肺栓塞[6]，過敏性休克，彌散性血管內凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發癥[7]。羊水栓塞雖然發生率并不是很高，但是致死率極高，就算最理想狀況下，一旦發生栓塞，并沒有臨床證據顯示死亡率的下降。分娩時和娩后突然發生低氧濃度，血壓過低和凝血障礙的三聯征是其典型表現。但如果孕婦產出現胸悶、咳嗽、神志異常以及切口滲血等，這些并不典型，產房醫生和助產士若見孕產婦出現這些臨床表現時，必須第一事件思考羊水栓塞，即刻組建應急團隊進行搶救，有必要用急救措施和心肺復蘇。和前面論述子宮破裂一樣，平時的演練特別重要，患者若出現心中停跳，心肺復蘇必須當機立斷實施起來，正壓通氣之前必須保證高質量胸外按壓。還沒有分娩的孕產婦應傾斜至左側臥位，若不便的話，助手將子宮側向移位，這樣以避免妊娠的子宮對主動脈形成壓力而降低復蘇效果[2]。其次，除顫儀的使用，多次訓練，熟練掌握。若處理過程中高度懷疑孕產婦發生羊水栓塞，那么在面罩吸氧或氣管插管給氧的同時，對于該病導致的過敏和肺動脈高壓要積極實施搶救。但是對于糖皮質激素是否必須大劑量給予質治療過敏尚有爭議，但是對于早發現、早治療的思想，常選用氫化可的松每次100～200 mg加入5%葡萄糖500 ml，首次應用可達每日1 g以上,靜脈滴注[9]。磷酸二酯酶-5抑制劑及一氧化氮等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物解除肺動脈高壓，這些藥物對于維持心血管穩態有重要作用，但是機制并不很明朗[8]。在兩個治療步驟同時實施的情況下，產科醫生需要迅速篩選處理方案，胎兒若是存活，那么立即實施產前助產或者立刻行剖宮產取出胎兒，拯救性命，理論上可通過這種方式解除腹腔靜脈的壓力幫助母親復蘇。若出現凝血障礙，可伴發心衰。建議大量輸血方案并及早評估DIC狀態，盡早積極診治出血[3]。如果羊水栓塞發生心跳驟停，剖宮產指征非常明確，心肺復蘇4分鐘后依舊沒有恢復自主循環，盡量降低產婦心臟驟停時發生胎兒嚴重缺氧；但如果心臟驟停后4分鐘內難以實施緊急剖宮產，則建議在心肺復蘇開始時就開始剖宮產的緊急準備工作[4]。在患者獲得心肺復蘇成功之后，血管加壓劑、強心劑以及液體是可能需要被用于臨床救治。平均動脈壓應保持在65 mmHg及以上的目標，高濃度O2會加重缺血-再灌注損傷，因此避免在突然停止后就吸入100%的氧氣。一旦懷疑栓塞，迅速對癥治療非常重要。當然，也有必要將其與產婦其他的心臟類疾病如心肌梗塞區分開。

3 胎盤早剝

該病的關鍵是早期發現和早期治療，這需要產科醫生醫務人員注意患者的癥狀和即時的體格檢查。如果您發現陰道異常出血或羊水過多，首先考慮可能發生胎盤早剝，此時立即進行子宮張力的檢查，并且持續胎心監護。腹部超聲可以明確大部分胎盤早剝，但不能完全依賴于該項檢查。胎盤早剝的診斷一旦成立，我們可以依據宮口擴張情況和胎心檢測統一分析，進而決定救治舉錯。若子宮宮口開全，較短時間內經陰道分娩可以優先選擇，產科或胎吸助產可以選擇，不然建議緊急剖宮產終止妊娠。當然該病會引發DIC，所以在妊娠終止后，需密切監視有無DIC的發生，這與產后出血引起的凝血功能異常不同，所以對于此類并發癥的治療：及早準確診斷，積極應對凝血功能障礙，確保救治流程順暢都是對母胎的保障。

產房內可能隨時發生各種緊急情況，醫生和助產士會在日常繁忙的臨床工作中迅速進行調查和判斷，迅速成立急救小組，并有組織地開展救援工作。以上都是依靠日常練習和不斷學習；全面的產科設備，例如麻醉機和心電圖監護儀；醫院內建立了一個多學科團隊（MDT），麻醉醫師在5分鐘內到達分娩室以提供后續剖腹產保證，新生兒醫生可以有效地進行復蘇和搶救新生兒。