暴發性心肌炎患者應用體外膜肺氧合治療的護理經驗

周小莎 孫亞妮

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作為一種較新的輔助治療，臨床上暴發性心肌炎使用最大限度的藥物治療無效時，ECMO被認為是最有效的支持手段。本文主要對暴發性心肌炎患者應用ECMO治療的護理相關方面進行了較為系統的綜述，內容包括疾病初期通過嚴密觀察患者病情，及時有效應用ECMO，在ECMO運行期間密切觀察患者生命體征、凝血功能監測、循環監測，并執行嚴格的管路管理、溫度管理，及時觀察和處理各類并發癥，同時實施針對性的基礎護理等進行全面的總結。

一、ECMO技術

1. 暴發性心肌炎： 是一種十分兇險的疾病，其早期癥狀不典型、病情惡化快，有較高的死亡風險。常見于柯薩奇病毒感染后致彌漫性心肌間質炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死[1]。疾病發生1～2 d內病情變化急劇，出現急性充血性心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。可因嚴重心律失常致暈厥發作或猝死，預后極差[2]。

2. 體外膜肺氧合： 它是一種走出心臟手術室的體外循環技術，其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入的動脈和靜脈系統，起到體外心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供，以爭取心、肺功能的恢復及病變的治愈。

3. 暴發性心肌炎合并心源性休克或有心跳驟停風險時首選應用ECMO技術，為心肌功能恢復贏得時間。吳海燕等[3]研究表明暴發性心肌炎患者經過藥物治療后，病死率仍然很高，但經過ECMO治療的患者明顯比單純藥物治療后患者的病情有明顯的好轉。

二、臨床護理經驗

1. ECMO人員管理： 建立ECMO治療救助小組，成員必須保持24 h通訊通暢[4]。明確各人員職責，制定ECMO技術操作流程和指標監測表格，加強ECMO理論和實踐技能培訓，專人進行相關設備日常維護和保養，ICU醫生和護士負責ECMO治療的實施、過程監測與管理、質量控制。

2. 密切觀察病情： 暴發性心肌炎患者病情進展十分兇猛，病情在發病1～2 d內急劇惡化，病死率高，提供成功治療的時間窗非常短。研究表明沒有ECMO技術支持下，病死率達50%～75%[5-6]。ECMO作為搶救性機械輔助支持，應用指征是呼吸衰竭、惡性心律失常和循環衰竭，而這些指征的早期臨床表現是以心率、心律、血壓及全身灌注等改變為主。因此，暴發性心肌炎患者入院后給予持續心電監護，密切監測生命體征指標，如體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等，記錄24 h出入量，及時向醫生反饋病情，為進一步治療和功能恢復爭取更多的時間，為成功挽救患者的生命贏得有利的時機。

3. 加強病房環境管理： ECMO作為最后的介入性支持救治方式，救治時間長，涉及管道較多，此時患者病情危重，已經處于循環衰竭或呼吸衰竭狀態，抵抗力不足，所以容易發生感染。為預防感染發生，對其做好保護性隔離措施，安排監護室單間，對進入人員進行嚴格控制，24 h持續空氣凈化機消毒[7]。使用消毒液擦洗病床、床頭柜、地面及儀器設備進行表面消毒，每日兩次，在病房門口放置浸有消毒液的腳墊，6 h更換1次，使腳墊保持濕潤狀態，以實現徹底消毒的目的[8]。

4. ECMO運行期間相關護理

(1)循環監測及管理： 應用ECMO治療目的是減輕心臟和肺的做功，既能讓心肺得到休養，又能為其他重要臟器提供足夠的血氧供應。在體外循環建立之初，在短時間患者大量血液被引出體外，極易出現低血壓，所以，應緩慢提升血流速，加大血管活性藥物輸注劑量，適當加快補液、輸血速度，平均動脈壓維持在65 mmHg以上[9]，以保證重要器官的血液供應。密切監測患者心率、平均動脈壓、尿量、電解質、有創血壓、血氣分析、心臟彩超等，并根據監測及檢查結果，及時調整ECMO各項參數，以維持內環境的穩定。

(2)管路護理： ①導管穿刺成功后，標記并記錄導管的深度，并做好交接班工作，妥善固定導管。管路運用血管鉗在床單上固定，距穿刺點10～15 cm處，使用結繩法加強固定[10]，醫護人員避免在操作過程中牽拉管道；②研究發現應用ECMO患者躁動的發生率高于其他危重者[11]，躁動患者可使各管道意外滑脫，遵醫囑使用鎮靜劑，并使用保護性約束，避免非計劃性拔管；③每小時檢查各接頭是否連接良好，接口是否穩固緊密，每天常規拍胸片，觀察ECMO導管位置及插管位置是否移位。檢查ECMO管路中有無滲血、有無血栓和氣泡;④更換體位時，由四名以上護士共同協助進行軸線翻身，其中1名護士專門負責看管管路；⑤導管連接中不能連接輸液管路，用來輸液、輸血或抽血[12]。

(3)凝血功能監測： ECMO運行過程中需全程肝素抗凝，如果抗凝過度，則極易出現出血，所以必須全程監測凝血功能[13]。活化凝血時間(activated clotting time, ACT)監測：早期ACT每小時監測1次，ACT穩定后，每3～6 h監測1次，使ACT維持在180～220 s[14]，根據ACT時間隨時調整肝素的泵入速度。

(4)溫度管理：ECMO轉流期間溫度過高，機體氧耗增加[15]；溫度太低，易發生凝血障礙和血流動力學紊亂[16]。因各留置管道、氧合器均處于室溫環境下，所以在血流經過時，會降低血液溫度，降低患者體溫，為了維持血液溫度在36.5～37.5 ℃，可在病床放置變溫毯，也可利用膜式氧合器中的血液變溫裝置保持體溫，持續監測體溫保持在35～36 ℃。

(5)并發癥的觀察與護理： ①溶血： 密切觀察尿色及尿量，如尿液呈濃茶色，立即報告醫師，予以堿化尿液；監測血漿游離血紅蛋白濃度，如確定為溶血，立即更換管路及氧合器，若發生嚴重溶血時可行血漿置換[17]；②出血： 出血是ECMO治療最嚴重的并發癥[18]，密切觀察患者全身皮膚、粘膜有無出血點，置管穿刺傷口有無滲血，如置管處有滲血，給予局部無菌敷料包扎并進行加壓止血。

(6)基礎護理： ①為保證患者基本能量消耗，維持三大物質代謝產物，增強機體抵抗力，預防繼發營養不良、感染等并發癥，護理中主要配合靜脈營養治療，適時利用腸內營養，注意靜脈營養治療以氨基酸、糖類等晶體溶液為主，但應避免使用脂肪乳劑類藥物，因脂肪乳劑可導致ECMO膜上出現脂肪乳化現象，有形成血栓的危險[19]；②每天對患者進行全身擦浴和更換床單的同時進行全身皮膚檢查，經常變動患者體位，采用氣墊床、軟枕等措施避免壓瘡，保持皮膚完整性。

(7)心理護理： 暴發性心肌炎在兒童及青年患者發生率高，疾病本身及沉重的經濟負擔使患者和家屬心理壓力非常大[20]，患者意識清醒后易產生恐懼、焦慮等心理，應與患者多溝通，加強心理疏導，及時與家屬溝通治療方案、患者病情，講述成功的案例以增強家屬的信心。

綜上所述，暴發性心肌炎患者病情危重，使用ECMO治療能夠提高生存率，挽救患者生命，為患者提供了一種簡便安全的治療方法，但所消耗的費用相對過高，要求護理人員對暴發性心肌炎患者使用ECMO治療期間要有足夠的專業素養，密切觀察患者病情，做好各項指標監測、管路護理、溫度管理、病房環境管理、并發癥的預防與觀察等各方面的護理，同時重視患者的基礎護理及心理護理，保證患者的護理安全和治療效果。