COVID-19疫情期間非定點醫院呼吸與危重癥醫學科管理策略

孫曉容 張 巧 吳紅梅 李長桂

2019年12月發現多例不明原因肺炎患者，短時間國家即確認其為一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，EW將其導致的肺炎命名為2019冠狀病毒病(COVID-2019)[1]。已被證實具有高度傳染性，重癥中病死率高達60%以上[2]。國家疾病預防控制中心于2020年1月20日將該病作為急性呼吸道傳染病，納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。各省市COVID-2019定點收治醫院確定，收治管理方案陸續推出，包括國家衛健委《新型肺炎重型、危重型患者護理規范》等一系列護理規范[3]。承擔著常規患者診療任務的非定點醫院如何預防管控疑似病例的誤入院，保障醫療機構內部患者及醫務人員的安全，面臨巨大挑戰。其中呼吸與危重癥醫學科又是COVID-19疫情期間高危潛在暴露的重點管理區域，加之大量醫護人員外派支援湖北，科室人手不足，防護裝備短缺等具體問題考驗著呼吸專科醫護管理人員的智慧。護理管理小組如何用好有限護理資源，協助醫師做好患者篩查、加強接觸預防、合理分配現有人員、承擔知識培訓、進行患者情緒疏導等工作對于保障科室的正常運轉至關重要。

一、門診管理

雖然本院設置有發熱門診篩查疑似COVID-2019患者，但呼吸專科門診依然可能是無發熱癥狀的COVID-2019患者就診的首先選擇，是最危險的暴露環境，而由于新增COVID-2019患者的鑒別診斷工作，工作量比平時更大，需要增加協助的護理人員。針對該情況，及時在人員不足的情況，護理組依然決定加派護理人員到呼吸專科門診加強如下工作：

1. 準備督察：提前半小時到崗為當日醫務人員提前準備好相應尺寸的防護用品，并協助其進行防護用品穿戴、督導檢查防護用品穿戴的規范性，診療期間進行診室巡視，保證“一患一診室”，及時發現防護暴露風險。

2. 復測體溫及預檢：門診患者雖然入醫院大廳已經通過智能體溫監測儀進行了溫檢測，由于室外溫度低，為最大程度減少漏篩及溫度測定不準確風險，進入呼吸科專科診室前我們加設的護理崗再次紅外線體溫檢測；并在患者進入專科診室前進行專科流行病學再次問診，逐條宣講并簽署《新冠肺炎告知書》后方可進入診室。

3. 疑似患者轉診銜接：協助門診醫師對疑似病例解釋篩查流程，準備防護口罩，幫助交接患者給門診管理人員經專門通道引導到發熱/疑似病例門診就診，并做好患者聯系訪視登記做后續隨訪。

4. 專科暴露區域消殺：檢查每診室開窗通風情況，為每診室內配備速干手消毒液，全天診療結束后對診室使用1 000 mg/L含氯消毒劑進行噴灑和擦拭消毒，最后用紫外線燈消毒30 min。醫務人員結束工作后將工作服留置門診，在門診設置專門紫外線消毒室消毒工作服。

二、 病區管理

在COVID-2019新冠疫情期間，非定點醫院最大隱患是誤收治新冠肺炎患者，造成院內聚集性感染及醫護人員暴露。國內不同醫院都有給出一些具體的舉措，包括停診、關閉部分高危病區的；要求所有入院患者在入專科病區前集中隔離篩查；所有入院患者必須進行核酸篩查等等。入院病患有其專科治療的特殊性和急迫性，核酸檢查也存在資源稀少甚至假陰性可能，疫情期間同樣存在其它疾病救治正常開展的臨床需求等具體問題。針對非定點醫院人員外派，科室各類資源缺乏與常規診療工作的正常開展相矛盾的實際情況，只有高效統籌安排現有人力物資資源，為預防誤收治新冠患者入院造成院內聚集感染，制定合理的患者收治方案。

1. 觀察病區二級-防護： 崗位安排經嚴格培訓，有經驗的高年資護理人員，按1︰1配置床護比，給予二級防護：一次性帽子、護目鏡、一次性醫用外科口罩、一次性手術衣、乳膠手套[5]；護理常規中體溫監測更改為每日4次，及時發現新增發熱病例；增加血氧飽和度檢測2次/d，及時發現不吸氧情況下氧飽和度93%以下或吸氧情況下氧和指數300以下病患；每日對新發癥狀或原有癥狀的加重情況進行記錄匯報醫生；96 h后對擬轉入普通病區患者再次詢問核實是否有新的流行病學情況。

2. 普通病區一級防護： 96 h后基本排除新冠肺炎患者可轉至普通診療區域，該區域的床護比1︰0.4，體溫檢測每日1次，給予一級防護：醫用普通口罩、一次性帽子、工作服。

3. 重癥區二級防護： 呼吸重癥監護室是氣溶膠污染的高危環境，其中以氣管插管、氣管切開、有創呼吸機使用患者為主，增加了暴露風險，因此給到二級+防護(一次性帽子、護目鏡、N95口罩/外科口罩、防護服、乳膠手套、鞋套)[5]。考慮到護理難度的增加和氣溶膠傳播的風險，首先將床護比提高到1︰3，將原來1.5 m床間距增寬至4 m，暫停原有每日家屬入病房的20 min探視，改為可視化視頻探視，同時護理人員加強意識清醒患者心理支持疏導。

三、人員管理

此次COVID-2019疫情人員管理主要涉及“六類人員”，護理組承擔了人員監管任務。針對科室工作人員：加強宣講，嚴防恐慌；落實好醫院管理規定，減少醫護人員聚集，優化工作方式，分時段、分區域辦公；進行彈性排班，需要乘坐公共交通出行人員盡量不予安排上班，集中現場會議改為微信視頻會議，改分病區分級交班制度，避免聚集性感染事件發生。建立醫務人員居家體溫監測報告群，各區域專人負責每日體溫上報、每日行程上報。

針對患者：患者入院后入住單人單間觀察區，每日發放佩戴口罩，要求不抽煙、不開空調，關閉病房門，不隨意在病區走動，不擅自離開科室規定的觀察區域。每日消毒時不能在病房內走動，避免摔跤。修改患者入院須知內容，新增新冠流行病學調查，簽署《新冠肺炎告知書》，嚴防確診疑似患者收入院。

后勤保障人員：護工參與科室各項培訓課程，掌握新冠預防措施，做好個人防護。每日專人監管清潔工作，監測含氯消毒液配制濃度及時間，嚴格執行各項操作流程，確保工作細致、全面。對進出病房的后勤保障人員進行簽字登記《病區后勤人員流動情況》，并記錄體溫。

針對馳援一線人員家屬：護理承擔建立“一對一”聯系，每周進行電話慰問。若有相關困難，記錄及上報科室及院領導，解決問題，并幫助做自我防護知識培訓，讓支援疫區的前線人員無后顧之憂。

在做好病區、人員防護的同時我們加強了醫護人員的心理防護。面對此次疫情我科全體醫務人員積極報名參與，勇于付出，但大部分人員都較年輕，面臨心理負擔、工作負荷增加等情況，護理組新建工作群，安排骨干人員分工承擔肺炎診療新進展、防護注意事項、家庭困難排查、心理熱線工作。及時更新疾病知識，加強防護培訓，切實關心解決一線人員工作中和生活上的困難，降低焦慮和恐懼，使其以樂觀、積極的心態投入到工作中去[6-7]。

四、消毒管理

按國家標準準備消毒試劑及制定消毒流程[7]。每日排專人(治療室護士)[8]負責每天病區的消毒工作，建立消毒班工作流程及交接登記本，每班專人監管清潔消毒工作，監測消毒液濃度至少4次/d。消毒人員每日對走廊、過道、各醫療區、醫務人員生活區等區域使用有效含氯消毒液1 000 mg/L噴灑2次/d[9]，高頻物品消毒4次/d。病房分別設置消毒房間使用紫外線對工作服及便裝進行照射消毒。所有房間關閉空調，每日開窗通風，做好登記，有患者的房間進出隨時關門。上夜護士每晚對醫、護值班室、更衣室、辦公室、會議室用紫外線燈照射消毒。針對當前防護物資緊缺的情況，主班辦公護士負責防護物資的清理，領用管理登記，使醫護人員防護用品得到保障。同時做好醫療廢物管理[10]。

五、學習培訓

加強疾病知識培訓是正確面對，正確識別，保護醫護人員自身的重要內容。護理組承擔學習培訓安排銜接的重要任務。安排科室全國呼吸感染學組專家進行理論知識培訓以此提高科室工作人員對新冠理論知識的認識，并請感染控制科給予線上和線下協助穿脫防護用品的培訓，要求人人掌握防護用品的使用。根據新冠防治相關要求減少人員聚集[11]，通過釘釘現場視頻教學、微信視頻打卡接龍，分批次對全科人員進行培訓。科室感染聯絡員把控質量監督，采取隨機抽查的方式，確保人人掌握新冠防治相關內容及防護用品使用[12]。

在COVID-2019新冠疫情期間，非定點醫院最大隱患是誤收治新冠肺炎患者，造成院內聚集性感染及醫護人員暴露。國內不同醫院都有給出一些具體的舉措，包括停診、關閉部分高危病區的；要求所有入院患者在入專科病區前集中隔離篩查；所有入院患者必須進行核酸篩查等等。入院病患有其專科治療的特殊性和急迫性，核酸檢查也存在資源稀少甚至假陰性可能，疫情期間同樣存在其它疾病救治正常開展的臨床需求等具體問題。我們采取的策略是：高度重視非過度檢測，多層篩查加動態監測；合理針對性安排有限的護理資源，高效集中性應用短缺的防護設備；加強門診護理協助，細化不同病區，如觀察區、普通區、重癥區工作，分擔醫療溝通任務，落實各類人員管理，加強各部門協作，做好應急預案裝備。通過上述具體到護理管理策略的落實及持續質量改進，疫情始發迄今，作為國內呼吸與危重癥的重點學科，在成功規避COVID-2019院內的感染，繼續履行了呼吸疑難及危重癥患者的救治任務，保障了呼吸專科診療的正常運行。