腎移植術后患者下肢深靜脈血栓預防的護理體會

李傳圣，初 靜，張振宇

煙臺毓璜頂醫院，山東煙臺 264000

下肢深靜脈血栓(lower extremities deep venous thrombosis，LDVT) 是腎移植術后的嚴重并發癥，其發生率為6.2%～8.3%，其中肺栓塞的發生率為2.1%～3.1%，嚴重危及患者生命[1]。血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是深靜脈血栓三大致病因素[2]。另一方面，疾病本身和手術等多重原因均可成為腎移植患者LDVT形成的風險，故加強深靜脈血栓的預防顯得尤為重要。2018年1月至2019年1月煙臺毓璜頂醫院ICU收治腎移植術后患者234例，通過Caprini血栓風險評估量表評級并制定相應的護理方案，所有患者出院時均未發生深靜脈血栓。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組234例，男150例，女84例；年齡13～74歲，平均43.9歲；首次移植222例，二次移植12例；術前接受血液透析治療患者230例(98.3%)，深靜脈置管患者28例(12.0%)。患者術后至第一次下床活動平均臥床時間為(3.82±0.61)d。

1.2 治療與轉歸

腎臟移植患者術后轉入ICU，予保護性隔離，同時密切觀察病情變化；給予抗感染、抗排異藥物治療；每日監測患者血常規、凝血功能、腎功能及抗排異藥血藥濃度直至出院。所有患者均在合理的液體管理基礎上根據Caprini風險評估分級采取相應的護理措施。患者術后第1天和患者開始下床活動前均給予移植腎側下肢進行彩色多普勒超聲檢查，234例患者平均住院時間(6.65±4.15)d，直至出院時均未發生LDVT。

2 LDVT的預防措施

2.1 LDVT的風險評估及措施

使用Caprini風險評估量表對患者進行評估。Caprini風險評估表包括40個危險因素的評估，根據危險因素的不同，分值分別為1～5分，將靜脈血栓發生風險分為4級[3]。根據靜脈血栓發生風險評估結果采取不同護理措施：低度危險(0～1分)患者充分評估后盡早下床活動，若不能下床，在給予患者基礎預防(抬高患肢20～30°、合理補液、清淡飲食、戒煙戒酒等)的前提下，同時給予踝泵運動(ankle pump motion，APM)、腓腸肌擠壓及使用壓力梯度襪物理預防；中度危險(2分)患者在低度危險預防措施的基礎上，增加應用間歇壓力充氣加壓裝置進行物理預防；高度危險(3～4分)患者在中度危險患者預防措施的基礎上，根據患者病情由醫生決定是否增加藥物預防；極高度危險(≥5分)患者在高度危險護理措施的基礎上，實施三級高危隨訪監控，即責任護士對存在LDVT極高度危險的患者進行評分、報告，做好預防、追蹤及隨訪，護士長及護理部再次追蹤及隨訪。評估時間為患者入科時、手術結束時、每日8:00交接班時和發生病情變化時。本組234例腎移植患者均接受Caprini風險評估，其中術后當天Caprini風險評估234例患者均為極高度危險；第2天Caprini風險評估低度危險患者65例(27.8%)，中度危險患者113例(48.3%)，高度危險患者49例(20.9%)，極高度危險患者7例(3.0%)。

2.2 液體管理

由于移植腎恢復血液循環后便進入多尿期，若液體管理不當，易導致患者水電解質紊亂和容量不足，增加血栓發生風險，故合理的補液是腎移植早期護理的關鍵環節。本研究中腎移植術后患者均建立2條以上的靜脈通路，保持液體出入量平衡。補液量依據尿量而定，尿量<200 ml/h，每小時補液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小時補液量為尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小時補液量為尿量的50%。即使患者度過多尿期，尿量轉為正常，仍應繼續應用此補液原則繼續補液。本組27例患者術后24 h內發生少尿，為保證容量充足，遵醫囑給予100 ml/h速度補液，并根據病情及容量變化應用利尿劑，其中24例患者48 h內移植腎功能恢復，尿量正常，3例患者給予血液透析治療，72 h后尿量恢復正常。

2.3 物理預防

2.3.1APM

APM是指踝關節用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸、外翻內旋活動，其能夠促進下肢血液循環和淋巴回流，有效預防下肢靜脈血栓發生[4]。護士在腎移植術前和術后強調和告知患者訓練方法和益處，從手術結束后開始協助患者行APM，直至患者下床自主活動。APM訓練方法：患者采取平臥位或者坐位，使雙下肢放松，腳尖回勾，至小腿肌肉繃緊保持10 s，然后腳尖繃直，直至最大限度，使小腿肌肉繃緊保持 10 s，以腳踝為中心360°旋轉10圈，每天8：00、14:00、20：00各訓練一次，每次≥10 min。責任護士床頭指導并規范患者動作，并在訓練過程中觀察有無不適，若有不適立即停止，麻醉未醒或患者無法獨立完成由責任護士被動給予APM。

2.3.2腓腸肌擠壓

在患者進行APM的同時，給予腓腸肌擠壓。腓腸肌和比目魚肌存在許多靜脈竇，需依靠肌肉泵的作用血液才能向心回流，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，改善靜脈淤血狀態，預防凝血因子的聚集和血管內膜的黏附，防止血栓形成[5]。腎移植術患者術中均全身麻醉,術后因藥物致肌肉松弛、長時間麻醉及禁食等導致患者體力不佳，責任護士為患者進行腓腸肌擠壓。操作方法：操作者雙手交叉放于患者小腿下方，有節律的自遠心端到近心端擠壓腓腸肌，頻率為20次/min，力度以患者能耐受為宜，擠壓過程中觀察患者有無不適，以不引起患者疼痛為宜。本組234例患者手術結束后1次/4 h予腓腸肌擠壓，術后36 h肌力恢復正常，可自主活動肢體，直至患者可下床活動停止腓腸肌擠壓。

2.3.3壓力梯度襪的使用

壓力梯度襪能促進血液循環，增強肌肉力量，有效加速下肢血液流動達138%，并且對靜脈給予有效的壓力支持，減小靜脈內徑[6]。術前測量患者下肢尺寸，準備型號合適的抗血栓壓力梯度襪(膝長型)，手術前為患者穿上壓力梯度襪至手術完畢，在進行腓腸肌擠壓和APM時可間歇脫下，其余時間晝穿夜脫，在患者可耐受的情況下，日夜均穿著，壓力梯度襪應用至患者可下床活動時停止。使用時觀察患者下肢皮膚情況，做好皮膚的保護。本組234例患者均使用壓力梯度襪預防LDVT，在使用過程中未出現不適及皮膚損傷。

2.3.4間歇壓力充氣加壓裝置的應用

間歇充氣加壓裝置是利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后LDVT形成的發生率[7]。使用前與醫生溝通，根據患者實際情況按醫囑調節間歇充氣裝置壓力；使用時，先檢查裝置是否完好及功能是否正常，選擇合適型號的脈沖腳套；常規3次/d，每次30～40 min，壓力控制在40～55 mmHg，每次加壓充氣60 s，間隔10 s 后，裝置再次自動加壓充氣。在使用過程中，及時詢問患者有無不適，檢查皮膚有無異常，注意觀察裝置連接管有無打折，充氣裝置壓力是否正常，出現裝置報警應立即查找原因并解決。本組234例患者均應用間歇充氣壓力裝置預防LDVT，在治療過程中未出現不適及皮膚損傷。

2.4 藥物預防

遵醫囑使用藥物預防LDVT，根據指南建議常規選擇普通肝素預防，并密切監測活化部分凝血活酶時間以調整劑量[8]。對Caprini風險評估極高度危險的患者術后常規應用前列地爾注射液[9]。結合本組患者凝血功能等檢驗指標及腎周引流量情況，23例患者選擇藥物預防LDVT。在藥物預防期間密切觀察患者的出血傾向、實驗指標和引流量的變化，尤其是引流液的顏色、性狀、量最為直觀，發生變化立即報告醫生，采取相應措施。2例患者應用前列地爾注射液預防LDVT，腎周引流量增多，立即遵醫囑停止用藥并給予對癥處理后，腎周引流量恢復正常。

3 小結

腎移植患者通常背負著巨大的精神和經濟壓力，術后各類并發癥的預防尤為重要。在預防術后LDVT發生方面，護理人員應充分和實時評估患者的血栓發生風險等級，根據風險評估結果與醫生做好溝通，關注患者術后的出入量，做好液體管理，采用不同的物理和藥物預防，使患者避免發生LDVT。