子宮肌壁間妊娠8例圍手術期護理體會

徐紅艷，劉玉慧，劉春雷

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

子宮肌壁間妊娠(intramural pregnancy,IMP)是指受精卵在子宮肌層內著床發育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及腹腔均不相通，又稱子宮漿肌層妊娠，是一種罕見的異位妊娠類型，發生率約1/30 000，約占異位妊娠的1%[1]。IMP的病因尚未明確，可能與子宮外傷、子宮腺肌癥、盆腔手術和人工授精等因素有關[2-3]。IMP的治療方法主要包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要是在超聲引導下將化療藥物注射入孕囊或孕囊周圍[4-5]。手術治療為宮腔鏡手術、腹腔鏡手術及開腹手術，近年來隨著腹腔鏡技術和宮腔鏡技術的發展，微創手術成為IMP更好的治療選擇。2014年4月至2018年12月，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院共收治IMP患者8例，均行手術治療，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，年齡30～41歲，平均(34.37±4.41)歲；停經時間48～90 d,平均(61.88±4.79)d；住院時間4～14 d，平均(8.87±3.14)d；6例自然妊娠，2例體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后。入院時患者均有惡心、停經、少量陰道流血癥狀，超聲檢查均顯示子宮增大，子宮內膜空，胚胎囊樣大小為0.3～4.0 cm，平均(2.49±0.41)cm；考慮妊娠滋養細胞腫瘤2例，懷疑異位妊娠6例。根據患者臨床癥狀和對生育能力的期望等情況進行評估，8例患者均行保留生育功能的微創手術，其中4例腹腔鏡、2例宮腔鏡、2例宮腔鏡聯合腹腔鏡。

1.2 治療方法

宮腔鏡手術患者均采用硬膜外麻醉，選擇并使用單極電切系統，術前查閱血糖均在正常范圍內，選擇使用5%葡萄糖注射液作為膨宮液體，術中常規探查宮腔深度，擴張宮頸至11號擴棒，連接膨宮系統，宮腔鏡直視下按宮頸管軸徑緩慢進入宮腔，確定胚囊位置，使用針狀電極切開肌層并完整切除，合并刮匙搔刮。腹腔鏡手術均在全麻下進行，建立人工氣腹，先探查確定子宮壁胚囊位置，避開胚囊位置處注射稀釋后的垂體后葉素注射液，于宮壁突出處橫行切開子宮表面直至胚囊位置，完整剔除胚囊，檢查是否穿透子宮內膜層，如穿透則使用3-0可吸收縫線縫合子宮內膜層，1-0可吸收縫線間斷縫合子宮胚囊腔，連續縫合子宮肌層，然后用等滲鹽水沖洗腹腔，檢查無出血后，停止充入CO2氣體，放盡腹腔內CO2，取出腹腔鏡操作器械，縫合腹壁穿刺口。

1.3 結果

8例患者手術順利，術中出血15～350 ml，平均(114.38±103.90)ml。術后通過電話隨訪，1例通過IVF-ET成功受孕并已分娩，1例患者正在接受IVF-ET治療，6例患者正在準備妊娠。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1心理護理

由于IMP極罕見，患者對IMP 缺乏了解，以及病情進展快、來勢兇險，就診時患者及家屬均存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。護理人員通過宣傳手冊、PPT等方式及時向患者及家屬介紹疾病的相關知識，講解手術方式、特點等，緩解患者及家屬的不良情緒，取得患者及家屬信任。經心理干預后,6例患者積極配合治療，但2例IVF-ET后患者情緒波動較大，不愿意接受現實，護理人員將IMP術后再次進行胚胎移植術的可行性和治療過程進行詳細的說明，鼓勵患者傾訴，運用家庭支持療法對患者實施心理輔導，加強意志鍛煉，最終2例患者重新樹立了信心積極配合治療。

2.1.2病情觀察

嚴密監測生命體征，傾聽患者主訴，觀察有無活動性內出血及出血傾向，觀察陰道流血與腹痛是否突然加劇，時刻警惕病灶破裂大出血，做好大出血搶救的準備。8例患者入院后均留置1條靜脈通路，如患者出現腹痛、陰道流血增多、色鮮紅時立即完成急診手術前準備工作。本組8例患者均在嚴密監測下完善各項術前準備，并于入院后2 d內完成手術,術前無病灶破裂大出血發生。

2.2 術中護理

2.2.1并發癥的預防

2.2.1.1 大出血的預防

大出血是IMP最急危的并發癥，術前常規做好備血，開放2條靜脈通路，并根據患者胚囊大小及侵入肌層深度情況，決定是否預防性行頸內靜脈穿刺術或子宮動脈栓塞術。動態監測患者血壓、脈搏、心率、氧飽和度、平均動脈壓和中心靜脈壓等，根據中心靜脈壓調節和控制輸液速度，保證液體快速進入體內，增加組織灌注，并隨時做好輸血準備。本組4例行腹腔鏡、2例行宮腹腔鏡聯合手術患者均有1條靜脈通路為頸內靜脈；1例患者因胚囊較大(4.0 cm)且血供豐富，于術前行子宮動脈栓塞術，后行宮腹腔鏡聯合手術，術中出血100 ml，8例患者均未發生大出血。

2.2.1.2 宮腔鏡并發癥的預防

空氣栓塞和稀釋性低鈉血癥是宮腔鏡手術最為嚴重而危險的并發癥。本組4例行宮腔鏡手術的患者妊娠部位在子宮肌層，為完整切除胚囊避免持續性異位妊娠的發生，術中切口較大、較深，可能會進一步增加并發癥出現的風險。為預防此類并發癥的出現，術中1名護理人員專門負責及時更換膨宮液，防止空氣進入患者體內，同時控制膨宮液的總量在4 000 ml內，關注吸引瓶內的出量，保持進出量的平衡。另外，因宮腔操作存在宮腔穿孔的可能，2例宮腔鏡術中增加B超監測，以便及時發現穿孔；2例宮腔鏡聯合腹腔鏡手術，直視下監視手術過程；4例患者均無宮腔鏡相關并發癥發生。

2.2.2使用特殊藥物的護理

2.2.2.1 使用垂體后葉素注射液的護理

垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素兩種活性成分，有強烈平滑肌收縮和血管加壓作用，如直接入血可引起外周動靜脈收縮。有研究表明，垂體后葉素可導致肺水腫、心動過緩甚至心搏驟停[6]。注射前巡回護士嚴格按照醫囑將垂體后葉素注射液6 U加入0.9%氯化鈉注射液20 ml中進行稀釋，無菌抽取注射液，在手術醫生宮體注射前觀察患者血壓和心率情況，注射時回抽確定無回血，避免直接注入宮壁血管，注射后嚴密觀察患者血壓、心率的的波動情況，同時配備硝酸甘油注射液備用。本組4例腹腔鏡手術術中進行宮體垂體后葉素注射液注射以促進子宮收縮，術中出血100～150 ml，無并發癥發生。

2.2.2.2 使用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)的護理

MTX能抑制胚胎滋養細胞增生、破壞絨毛，使胚胎絨毛組織發生變性、壞死、脫落、吸收，其療效確切，不良反應小，對再次妊娠無毒副作用，也不增加流產、畸胎以及腫瘤的發生率[7]。但MTX可引起食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重時導致電解質紊亂、肝功能損害，同時還會出現骨髓抑制，白細胞下降，血小板減少，機體的免疫功能下降。6例患者術中使用MTX宮壁注射，使用時由巡回護士將MTX 50 mg用滅菌注射用水稀釋至1～2 ml，器械護士精確抽取后由手術醫生注射到胚胎剔除后的宮壁處，注射前先回抽，避免注入血管。術后6例患者均有不同程度的白細胞下降、肝功能受損，給予保護性隔離措施、維持口腔及胃腸道黏膜的完整性同時使用抗生素等對癥治療，至各項功能恢復正常。6例患者術后無骨髓抑制等嚴重毒副反應發生。

2.3 術后護理

2.3.1一般護理

麻醉復蘇后拔除導尿管，術后24 h內密切觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，注意有無腹痛、腹脹等情況，觀察陰道流血、流液及切口出血的情況。鼓勵患者床上活動，生命體征平穩后循序漸進下床活動，促進切口愈合。同時指導患者進食高蛋白的食物，增加營養攝入，增強身體抵抗力，多食水果、蔬菜等富含粗纖維食物；保持大便通暢，避免腹壓增高引發出血。本組3例腹腔鏡手術患者術后第2天出現便秘，予開塞露塞肛及腹部按摩，便秘緩解。8例患者術后生命體征平穩，無腹痛情況，切口敷料干燥無出血，2例宮腔鏡手術患者術后第2天出院。

2.3.2出院宣教

術后要求患者連續3周，每周一次監測血β-HCG，直至β-HCG值到正常范圍，發現血β-HCG無下降趨勢或降至正常范圍后又上升時及時就診。本組8例患者絕大多數有再生育的意愿，做好相關出院宣教，因8例患者胚囊均穿透宮腔，告知術后做好避孕措施，以術后2年或最短18個月后再妊娠為佳；如再次妊娠，加強孕期保健與監護，及時告知產科醫生既往手術情況；孕期利用超聲評估子宮手術區域瘢痕的厚度、連續性及血流等情況，判斷是否存在肌層缺失或連續性中斷等易發生破裂的危險因素，決定其分娩方式及時機。

3 小結

IMP是一種罕見的異位妊娠類型，早期缺乏特異性指標，誤診率極高，極易發生子宮破裂，宮腔內大出血，甚至危及生命。手術治療圍手術期護理重點為術前對患者做好生命體征和病情監測，加強心理護理，完善術前準備；術中做好物品準備和大出血的預防，保證特殊藥物正確使用，預防宮腔鏡手術并發癥的發生；術后密切注意血β-HCG動態變化和化療藥物的不良反應，同時做好常規護理。