持續室性心動過速患兒在體外膜肺氧合支持下行射頻消融術1例的手術配合

趙杭燕，諸紀華

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

心律失常是兒童較常見的心臟疾病，其中又以快速型心律失常居多。自1991 年射頻消融術引入國內開始治療兒童預激綜合征以來，隨著射頻消融術的發展，國內多家醫療機構開展了射頻消融治療小兒快速型心律失常[1-2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為最高級的體外生命支持技術，是將體內的血液引出體外，經膜肺有效的氧攝取和二氧化碳排出，再將氧合后的血液通過人工泵回流至體內，從而對患者進行長時間的心肺支持，使心肺得到充分休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩定的狀態，為肺功能和心功能的恢復贏得寶貴時間[3]。雖然射頻消融術目前以創傷小、安全性高、療效好、術后恢復快等優勢，成為兒童各種快速心律失常的首選根治方法，但在ECMO支持下行射頻消融術報道較少，且ECMO支持患兒循環不穩定，射頻消融術時存在一定的風險，因此需手術護士密切配合，才能保證手術順利完成。2019年1月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院心血管內科收治了1例持續室性心動過速發作致心功能不全的患兒，后在ECMO支持下行射頻消融術，手術順利，現將手術配合體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，1歲5個月，因“咳嗽5 d，喘息3 d，發現心率快1 d”于2019年1月16日急診收治入ICU。入院查體：體溫38.1℃,心率174次/min，呼吸36次/min，血壓94/63 mmHg，意識清，心音低，心律不齊。心電圖提示陣發性室性心動過速。胸片示：兩肺滲出性病變，肺淤血待排，心影增大，心肌病變可能。入院診斷：急性重癥肺炎；心律失常(室性心動過速)。入院后給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，咪達唑侖、芬太尼鎮靜鎮痛，予抗感染、營養心肌等對癥治療。先后予利多卡因靜脈推注，胺碘酮、普羅帕酮、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉微量泵注射，維拉帕米口服，多次電復律等治療，心律無明顯變化。患兒持續室性心動過速導致心功能不全，有使用ECMO指征，于入院后4 h行ECMO置管。心率波動于170～230次/min，多學科會診討論后，完善術前準備，1月17日患兒在ECMO支持及氣管插管、靜脈復合麻醉下行心電生理檢查加射頻消融術。在三維標測系統(CARTO)標測下重建右心室激動順序圖，消融時間120 s，電流功率40 W、溫度55℃及兩次鞏固消融各30 s，觀察20 min，未見心動過速發作?；純航汦CMO支持下行射頻消融術后心率、心律恢復正常，術后第2天撤除ECMO，術后第4天撤離呼吸機，術后繼續抗感染治療肺炎，同時給予索他洛爾、普羅帕酮、卡托普利治療心律失常。1月22日轉入心血管內科，期間有間歇性心律不齊發作。2月13日再次出現室性心動過速，患兒循環穩定，在氣管插管、靜脈復合麻醉下再次行心電生理檢查加射頻消融術，過程順利，術后持續竇性心律，安返病房。2月18日患兒生命體征平穩，心率100次/min，未聞及心雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未及腫大，遵醫囑予出院，出院后門診隨訪2個月，心率控制在正常范圍。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1物品及人員準備

立即啟動麻醉手術中心應急系統，麻醉醫生、手術室護士(包括介入室護士和巡回護士)、放射科醫生、手術醫生第一時間就位。麻醉科醫生檢查麻醉藥品及插管物品和搶救設備的性能。介入室護士了解患兒病情后準備射頻消融手術所需器械、儀器設備，一次性耗材，明確術中特殊物品和需求，尤其需確認消融針等特殊耗材的型號、備用數量等，與ICU確認術中備血及特殊的用藥。放射科醫生負責介入手術室內數字減影血管造影儀器的開機運行和檢查。手術醫生向手術團隊成員告知術中需求和注意事項。統一信息，進入待手術狀態。

2.1.2術前轉運

該患兒為ECMO支持下的轉運，手術室、ECMO團隊醫護人員在轉運前設計轉運路線，清除途中治療車、人員等一切障礙物，確保轉運途中的安全。ECMO團隊設專人引導員2名，做好引導、轉運途中清除障礙及突發狀況的應援。根據ICU到手術室的路線預計轉運時間，備好氣源、儀器設備電源等物資。出發前檢查各管道的連接是否穩固，保持氧合器各管路接頭及電源、氧氣管連接緊密，避免氧氣管脫出及管道扭曲、打折、受壓，保證氧氣罐氧氣充足，儀器電池電量充足[4]。轉運過程中，2名ECMO團隊醫生負責體外循環頸部插管的固定及ECMO儀器的轉運；麻醉醫生負責呼吸機氣道管理；巡回護士負責液體管路管理，備齊搶救物品。轉運中實時監測SpO2和呼吸機各項參數，包括呼吸頻率、呼吸節律、潮氣量、氣道壓力、報警等[5]。本例患兒轉運途中共用時6 min，轉運過程順利，ECMO流量穩定。

2.2 術中配合

2.2.1儀器及人員定位

本例患兒ECMO為頸部動靜脈置管，進入介入室后，將ECMO儀器固定放置于患兒右手側，與手術床平行，距離約50 cm，ECMO團隊成員在此處進行儀器檢測，固定動靜脈管路并嚴密觀察。麻醉機放置手術床右前方，避開數字減影血管造影設備基座，妥善固定氣管插管管路。射頻消融儀放置手術床左側尾端。手術醫生站立于患兒右側。介入室護士站立于床尾偏向右側端，便于投遞相應物品。全體參與救治的人員穿戴鉛衣和鉛圍脖，佩戴放射劑量檢測儀?；純悍鞘中g區域用鉛衣覆蓋保護。

2.2.2護士配合

巡回護士安置患兒取平臥位，臀部墊高5 cm，雙腿向兩側稍展開間距15 cm，上臂自然放置于身體兩側，術前予24 G留置針左右手背外周靜脈置管，供推注肝素及靜脈滴注乳酸鈉林格液，液體滴速40 gtt/min。協助CARTO系統工程師連接標測系統、電生理監測儀等設備。介入室護士按醫囑配制含1 250 U/ml的濃肝素10 ml，含5 U/ml的淡肝素500 ml共 5瓶備用；手術醫生右股靜脈穿刺成功后，遵醫囑外周靜脈內推注肝素10 mg，肝素化劑量1 mg/kg；及時傳遞刀片、穿刺外鞘、導管、導絲等一次性耗材，與巡回護士核對并做好記錄。

2.2.3射頻消融術護理

由于ECMO運行時，在右心房內產生負壓，影響射頻消融導管的行進方向和操作，因此消融術需在暫停ECMO運行狀態下進行，暫停ECMO運行可能對患兒的循環造成一定的影響，因此，兩者之間需要權衡協調進行。手術操作時巡回護士嚴密觀察患兒SpO2、心率、心律、血壓的變化。本例患兒在團隊緊密合作和嚴密監測下，手術醫生完成穿刺、置入外鞘后，心率維持118～131次/min，血壓維持在61/45 mmHg～88/80 mmHg之間，維持不理想，在ECMO運轉下繼續觀察35 min，等待消融時機。待患兒心率穩定于84次/min，血壓103/86 mmHg，試停ECMO運轉，將導管送入，立即進行消融。本例患兒因采用靜脈-動脈(V-A)ECMO模式，如果術中發生ECMO系統進氣量較多，可能造成離心泵停轉ECMO儀器停止工作，或大量的體循環氣體栓塞，導致患兒死亡或發生嚴重的腦損傷。介入室護士關注手術醫生的操作，手術醫生在退導管時告知ECMO團隊成員，夾閉ECMO管道，立即進行射頻消融。保證手術臺上臺下人員的信息傳遞無誤，避免干擾。手術結束后、啟動ECMO運轉前，手術醫生、ECMO團隊成員、介入室護士三方確認導管內導絲已拔出并封堵導管出口，避免ECMO系統進入過多氣體。觀察20 min，未見心動過速發作。術畢手術室護士與ECMO團隊成員共同檢查并且持續關注ECMO裝置管路內有無滲血、凝固、氣泡等，經檢查管路運行正常。本例患兒無并發癥發生，術中共停ECMO運轉4次進行射頻消融操作，其中一次手術醫生判斷有進氣風險而停ECMO運轉。

2.3 術后處置

射頻消融術結束后整理好各類管路，保持ECMO置管、人工氣道以及靜脈通路通暢，避免管路受壓、扭曲，密切觀察管道中及置管口有無凝血和出血情況。本例患兒全身肝素化，可能有出血傾向，術后股靜脈穿刺部位予紗布覆蓋按壓20 min，滲血停止后再予繃帶加壓包扎。整理用物，雙人核對術中使用的藥物和一次性耗材。待患兒生命體征平穩后轉回ICU，在轉運前同樣做好各種氣源、設備等準備，手術室護士與手術醫生、ECMO團隊成員和麻醉醫生共同轉運，并與ICU護士做好交接工作。

3 小結

ECMO技術在兒科領域的應用越來越廣泛，在救治重癥患兒中承擔著非常重要的角色。本例室性心動過速患兒，在ECMO技術支持下行射頻消融術，臨床少見。術前做好充分的準備工作，提前規劃轉運路線，術中合理有序放置各類儀器設備，多方嚴密監測、權衡協調并緊密配合手術醫生，是確保手術成功進行的關鍵。