全膝關節置換患者三聯預康復的研究進展

李寅翠，劉 云

1.貴州中醫藥大學，貴州貴陽 550002；2.中國人民解放軍東部戰區總醫院干部訓練中心，江蘇南京 210000

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是膝關節疾病終末期最有效的治療手段之一[1]。TKA患者術前存在長期的膝關節慢性疼痛、肌肉萎縮、功能障礙、嚴重的活動受限，且老年患者身體儲備能力較差，出現不同程度的焦慮[1-2]，加上隨之而來的手術應激以及術后可能出現疼痛、出血、深靜脈血栓等并發癥[3]，嚴重影響患者術后康復進程。預康復(prehabilitation)即術前康復，指以患者為中心，優化術前生理儲備，使其適應和承受手術應激的過程，從而提高患者的功能水平[4]。三聯預康復是通過術前運動、營養、心理聯合干預，旨在改善患者功能狀態和預后，加快康復進程[5-7]。然而,回顧目前臨床TKA患者應用的預康復實施方案多為單一干預,效果有限。為在臨床早日開展TKA三聯預康復方案，本文對預康復起源、發展及TKA患者三聯預康復的干預方式等進行綜述如下。

1 預康復的起源與發展

最早一篇關于預康復的文章可追溯到1946年，通過對12 000名男子進行健康教育及營養干預，發現超過85%的人身體狀況及精神狀態均得到有效改善[8]。20世紀90年代出現了針對TKA患者術前以運動干預為主的預康復報道[4]。近幾年，預康復已經在不同手術領域有了很多嘗試并證實了患者有不同程度的獲益。Santa Mina等[9]報道的一篇Meta分析顯示，術前運動改善身體功能，減少或減輕術后并發癥、術后疼痛、住院時間或重癥監護的時間，證明術前運動是安全、有效的。在一項納入35個研究2 956例關節置換患者的Meta分析顯示，接受了術前康復宣教并行術前鍛煉的患者，其膝關節功能、股四頭肌力量均有顯著改善，且住院時間縮短[10]。2011年一項納入12個研究1 245例患者的系統評價中，得出的結論是術前運動干預應作為常規的術前護理[11]。此后，預康復方式從單一的術前運動干預發展到術前營養干預、心理干預等多模式康復策略[12]。在加速康復外科理念的基礎上，預康復成為當前臨床和科研的熱點之一，并提出了三聯預康復的理念，即通過術前運動干預、營養支持、心理指導共同促進患者康復[4,6]?？梢姡A康復的廣泛開展已成為今后TKA患者圍手術期管理新的方向和發展趨勢。

2 TKA患者三聯預康復的干預措施

2.1 術前運動干預

術前運動干預是三聯預康復的主要干預措施，關節置換患者術前運動干預主要包含有氧運動、肌肉力量及關節活動度訓練。TKA患者術前日常生活中可進行慢走、騎自行車等有氧訓練，避免長時間跑、跳、蹲、爬樓梯、爬山等劇烈運動加重關節疼痛及磨損[13]。通過全身多肌群(手臂、肩膀、胸部、腹部、背部、臀部和腿部)肌肉力量訓練，強化骨骼肌肉系統,以屈伸為主的活動改善膝關節關節活動度。可采用院內指導訓練干預和家庭自主運動模式[14]。術前運動存在多種形式，運動時間、頻率尚不統一。

2.1.1術前運動方式

TKA患者術前長期疼痛和活動能力下降，導致關節周圍肌肉萎縮，關節無力[15]。在膝關節病變中，股四頭肌萎縮最早、恢復最晚，且股四頭肌是膝關節最為重要的伸膝控制肌群，術前肌肉鍛煉主要針對股四頭肌，指導患者進行股四頭肌不負重的功能鍛煉，漸進地進行強化訓練[16]。常用方法包括股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高加強股四頭肌訓練、臀部肌肉訓練、抗阻力訓練等[14,17-18]。有報道顯示，TKA患者術前進行膝關節周圍肌肉力量鍛煉，增加關節的穩定性、活動度，促進血液循環[13]。膝關節活動度訓練主要指膝關節非負重的屈伸活動，以保持關節最大活動度。McKay等[19]對22例TKA患者進行術前持續6周的雙側下肢運動(站立小腿抬高、坐式壓腿、腿部彎曲、膝蓋伸展)，其中包括10 min的有氧熱身運動，術后6周和12周進行隨訪評估，股四頭肌力量、步行速度、心理健康均得到有效改善。Calatayud等[17]對44例TKA患者術前進行高強度阻力訓練提高術后下肢肌肉力量和膝關節活動度，且縮短了住院時間及TKA患者術后的身體和功能恢復的時間。綜上所述，日常生活低強度有氧運動結合下肢肌群力量訓練是TKA患者術前主要的運動干預方式。

2.1.2術前運動時間及頻率

許多TKA患者術后可能存在虛弱、創口疼痛、出血等因素困擾，部分患者并沒有參與早期康復鍛煉[20]。術前階段是促進康復進程更為有利的時機。Tungtrongjit等[21]研究發現，TKA患者術前3周進行股四頭肌鍛煉增加術后股四頭肌力量、減少疼痛及改善患者術后的生活質量。也有研究顯示術前4周運動干預對TKA患者術后單腿跳躍能力測量的膝關節伸肌力量和功能得到更快恢復[16,22]。McKay等[19]對TKA患者術前每周進行3次鍛煉，每次鍛煉時間約為30 min，為期6周的康復訓練計劃對TKA患者術后步行速度和心理健康影響較為顯著。在南非一項進行為期6周、每周2 h以物理治療師主導的運動和教育干預，等待TKA的骨關節炎患者的疼痛顯著改善[17]。Calatayud 等[17]發現術前完成8周每周3 d高強度力量訓練，可減少術后疼痛，提高術后下肢肌肉力量和膝關節活動度，減少TKA患者術后機體功能恢復的時間。Brown等[23]同樣對TKA患者進行術前8周每周3次的運動干預,研究結果顯示術后3個月生活質量明顯改善。綜上所述，TKA患者術前運動時間和頻率存在較大差異，主要集中在術前4～8周、每周3次對TKA患者進行運動干預為主的預康復。因此，綜合考慮預康復的有效性、患者的依從性以及手術等待時間等客觀因素，建議進行多聯預康復，縮短術前預康復的時間，提高患者依從性及康復效果。

2.2 術前營養干預

老年髖膝關節置換存在營養不良或營養風險為52.07%，導致術后切口愈合延遲、增加感染風險[24-25]。Guerrero等[26]通過對患者進行步態訓練、高強度漸進性阻力訓練聯合高蛋白營養支持，6個月后肌肉力量、功能狀態、身體組成成分、代謝特征和心理狀態均得到有效改善。因此，術前優化營養狀況有助于減少手術應激反應、促進術后切口愈合、加快康復進程[27]。柏正文等[28]研究發現術前口服水解蛋白在擬行TKA患者中有良好的依從性和耐受性,有效改善患者的營養狀態。Nishizaki等[29]在TKA患者術前1周每天補充必需氨基酸20 g，減少術后肌肉萎縮，加快了膝關節功能活動恢復。Alito等[30]術前5 d進行營養支持改善了患者術后C反應蛋白水平，住院時間減少。因目前明確的臨床證據非常有限，未來的研究側重于改進干預措施，進行大規模的臨床隨機對照研究，評估干預效果。

2.3 術前心理干預

手術對患者是一種嚴重的心理應激源，大多數患者在術前、術中、術后均會產生一定程度的焦慮和抑郁的反應[31]。術前心理干預的首要目的是消除焦慮，其次是鼓勵患者完成運動和康復計劃，保證手術的效果[32]。有研究通過提供手術相關術前教育結合運動減少術前焦慮，提高患者術后滿意度[33]。陳珍珍等[34]對534例膝關節骨性關節炎住院患者進行術前心理評估調查，對存在抑郁或焦慮傾向TKA患者進行積極心理干預，研究結果顯示有效減少患者術后對疼痛的感受,加速患者膝關節功能康復,提高術后生活質量。Brown等[35]發現通過運動聯合心理干預有效提高了患者依從性?？梢姡缙谠u估和識別患者的心理狀態，通過術前教育及針對性的心理干預有利于保證手術效果，促進康復進程。

3 結語

目前臨床針對TKA患者的三聯預康復方案仍較少，術前運動干預是三聯預康復的主要干預措施，聯合營養干預和心理指導可保證運動效果，有效改善肌肉力量、功能狀態等，同時也能減輕患者圍手術期間的焦慮，進而提高患者對手術應激的應對能力，減緩并發癥的發生，改善其整體生活質量。但TKA患者三聯預康復開始的時機以及具體內容和處方的制定等諸多方面尚不明確，尚未有指南可以指導預康復方案的實施，以至于三聯預康復策略在TKA患者中存在許多亟待解決的問題。這也為現如今以醫護人員為主體的多學科圍術期合作提供了探索的方向。