心臟刀刺傷的急救和麻醉處理

宋澤林，羅德興，王海波

(1.惠州市中心人民醫院麻醉科； 2.惠州市第六人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516000)

心臟刀刺傷多合并失血性休克、血氣胸、心包填塞等致命的并發癥，病情兇險，文獻報道，其總死亡率可高達42%[1]。此類患者一經確診應立即手術,妥當的麻醉方法和處理對于搶救患者的生命至關重要。筆者回顧性分析了惠州市中心人民醫院和惠州市第六人民醫院2013—2018年6例心臟刀刺傷患者的臨床資料，分析急救及麻醉處理過程及臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析惠州市人民醫院和惠州市第六人民醫院2013—2018年收治的6例心臟刀刺傷患者的臨床資料，男4例、女2例，年齡21～42 歲。心臟受傷部位：左心房破裂3例、右心室破裂1 例、左心室破裂2 例。合并受傷臟器：肺裂傷4例、血氣胸5例、心包填塞3例、膈肌裂傷1例、肋骨骨折1例。心臟裂口為0.4～1.2 cm，入院至手術時間15～30 min。臨床癥狀：所有患者均因刀刺傷入院，都伴有不同程度失血性休克和/或急性心包填塞癥狀，表現為煩躁不安或表情淡漠、面色蒼白或發紺、呼吸急促、血壓40～105/20～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈細速、心率120～155 次·min-1、心音遙遠或微弱。6例患者一般資料及受傷情況見表1。

表1 6例心臟刀刺傷患者的一般資料和受傷情況

1.2 麻醉和手術方法

1)麻醉方法。入手術室立即面罩給氧，迅速開放兩條靜脈通道，抽血急查血常規、血生化、凝血五項、查血型并交叉配血。監測患者血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、尿量、體溫等。以咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.4 mg·kg-1、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)5 g·kg-1麻醉誘導行左側支氣管插管機械通氣，經右側頸內靜脈、橈動脈穿刺置管分別監測患者中心靜脈壓(CVP)和無創血壓(NIBP)。手術開始以瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.2～0.5 μg·kg-1·min-1、七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司)0.8%～1.2%維持淺麻醉狀態，CVP高、BP低有心包填塞可能的患者，開始慢速輸液,主要應用血管活性藥物( 多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素等)維持平均動脈壓(MAP)>65 mmHg，待心包填塞糾正后加快輸液、輸血。CVP、BP低的患者快速液體復蘇，同時應用血管活性藥物維持循環穩定。所有患者心包填塞解除、休克得到糾正后應適當加深麻醉,但盡量維持生命體征平穩。術中根據情況每例患者至少監測一次動脈血氣分析、血常規和凝血功能。實時評估內環境、貧血、凝血情況并及時糾正。術后均帶氣管導管送重癥監護病房( ICU)。6例患者出入手術室情況[包括意識、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度(SpO2)]見表2。

表2 6例心臟刀刺傷患者的入手術室和出手術室情況

2)手術方法。 從左前外側第四或五肋間進入胸腔,首先盡快找到心包破裂口并由此剪開心包，緩解心包填塞，用手指壓迫傷口臨時止血，快速吸凈積血，顯露傷口位置。對房壁損傷，用心耳鉗夾閉傷口，然后再進行縫合或結扎，若為室壁損傷，用帶墊片的雙針無創縫線做貫穿心壁全層縫合。合并其他損傷者，同時進行相應處理。行心包和胸腔引流。

2 結果

所有患者麻醉誘導后血壓不同程度下降，打開心包減壓或縫合心臟裂口血壓均自動回升。1例患者氣管插管后從車床搬至手術床上時血壓為0 mmHg，心電監護顯示室顫波形。立即靜注腎上腺素(遠大醫藥有限公司)1 mg并電擊除顫一次，恢復竇性心律145 次·min-1，血壓86/46 mmHg。6例患者均在麻醉下順利完成手術。術后循環穩定，帶氣管導管返回重癥監護病房治療，住院12～20 d，痊愈出院。

3 討論

心臟貫通傷是一種極嚴重的致命性損傷，也是臨床較為少見的危急重癥。主要的病理生理改變為心包填塞和失血性休克。院前死亡率高達69%～84%[2]，患者若幸存到達醫院在手術室接受開胸治療早期死亡率為13%[3]，可見，積極的手術和恰當的麻醉處理對改善心臟貫穿傷患者的預后尤為重要。筆者有以下幾點體會。

1)盡量縮短術前準備時間。術前準備應以“ 從簡、從快”的原則[4]。一經確診應立即手術。術前迅速建立有效的靜脈通路，恢復有效循環量，為手術和麻醉創造良好條件。一旦接診胸部刺傷患者出現循環、呼吸不穩定懷疑血氣胸、失血性休克和心包壓塞時，急診科應開放急診救治手術綠色通道，立即將患者轉診至手術室進行剖胸探查，同時通知胸外科醫生和手術室準備手術，盡量避免為明確診斷而做一些不必要的檢查而耽誤搶救時間,包括急診床旁超聲心動圖，雖然它是心臟損傷的首選輔助檢查，但是也存在一些局限性，其一短時間內難于獲得該設備,其二是由于體位、傷口等影響操作,其三是合并血氣胸時,診斷心臟損傷的準確度降低至56%。免除一些術前檢查，積極轉診至手術室緊急手術的目的是為手術贏得時間，提高救治成功率。文中6例患者從接診到手術都在30 min以內。有研究[5]表明，入院 30 min 內施行手術,死亡率為10%，而超過30 min 施術者為26%；有研究[5]表明，入院30 min內施行手術,死亡率為10%，而超過30 min施術者為26%；段毅勇[6]在心臟刀刺傷25例診治分析中5例死亡患者來院時間均>0.5 h?？梢娀颊邆笕朐旱谝粫r間接受有效的救治對于心臟創傷患者的預后非常重要，因此患者開展盡早有效救治非常關鍵[7]。

2)麻醉藥物的選擇應盡量避免使用顯著降低周圍血管阻力和抑制心肌的藥物[8]，麻醉深度宜先淺后深，即在有效控制出血，氣血胸、心包填塞解除，血壓回升后逐漸加深麻醉。本組病例以咪唑安定、芬太尼、順阿曲庫銨誘導對循環影響較小，手術開始以適宜鎮痛深度配合低流量七氟醚吸入，盡量減少對心血管系統的抑制。在整個麻醉過程中，應積極施行液體復蘇，治療失血性休克，縮短重要器官的低灌注時間，防止多器官功能衰竭。根據MAP、CVP 指導輸液和正確使用血管活性藥物，同時應實行腦保護，糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，可給予激素、脫水劑、碳酸氫鈉。

3)在麻醉誘導和手術的過程中應時刻警惕和預防心臟驟停的發生。如已消毒皮膚,一旦發生心跳驟停立即開胸，行胸內心臟按壓。臨床報道[9]2例心臟刺傷的患者搬動后不能耐受循環波動發生心跳驟停。因此，在氣管插管控制呼吸后，將血壓維持較高水平時改變體位或搬動對患者是有益的，高血氧水平相對較低氧血癥發生心臟意外的風險也會降低。

4)心臟刺傷的病例多合并肺損傷，使用支氣管插管有利于術野的暴露和操作，使比較復雜的傷情處理更加方便，同時有利于兩肺的隔離。如存在定位困難的情況應將氣管導管退至氣管進行通氣，緊急手術以免耽誤搶救時間，術中需要單肺通氣時重新調整氣管導管的位置。手術結束需保留導管，支氣管導管應退至氣管內，避免導管移位，影響肺通氣。

5)監測中心靜脈壓和有創動脈血壓，為分析判斷血容量不足、心力衰竭、心包填塞提供依據，從而便于術中及時準確的處理。中心靜脈壓力和波形的監測對鑒別急性心包填塞和血容量不足有很大幫助，中心靜脈壓力升高、x波明顯、y波谷減弱是心包壓塞的重要特征，中心靜脈壓力降低是有效循環血量不足的表現。如果在補液的過程中中心靜脈壓異常升高,要考慮心包填塞或心力衰竭的可能。判斷上述三種情況除了要結合血壓、氣道壓等指標外，中心靜脈壓波形變化也非常有意義，它不僅可以指導循環的監測，而且在麻醉和外科手術中，可通過中心靜脈壓變化趨勢了解體液或血液的丟失情況。

6)心臟刀刺傷患者主要死亡原因是大量失血循環衰竭和急性心包填塞[10]，因此心包填塞和失血性休克是整個救治過程中應對的重點。心包內積血150～200 mL 可使心臟內壓力升高,阻礙心臟舒張,使回心血量和心輸出量下降[11]，在心包填塞未解除前，CVP顯著升高，應適當控制輸液速度，以增加心出排量和收縮血管為主，并以低潮氣量、低壓力、高頻率的方法機控通氣。失血性休克應建立多條靜脈通道快速加壓輸液、輸血，聯合應用血管活性藥物維持重要器官的血液灌注。

總之,及時快速的救治是患者生存的關鍵,術前迅速的準備及正確的麻醉藥物選擇,恰當的麻醉處理,能有效提高治療效果和患者成活率。