超薄不備牙全瓷貼面修復(fù)前牙及前磨牙的存留率及其影響因素分析

劉靜敏，吳少偉，楊宏海

(1.廣州市東升醫(yī)院a.口腔科； b.藥劑科； 2.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，廣州 510000)

隨著社會(huì)群體愛美意識(shí)和健康意識(shí)的不斷提高，人們對(duì)美牙的需求大幅度提升[1]。傳統(tǒng)上，牙齒美容修復(fù)均使用烤瓷全冠或光固化樹脂貼面，因全冠磨牙量太多或貼面色澤不穩(wěn)定[2]，加之患者年齡及吸煙等原因造成的牙齒變色，因而患者滿意度比較低。近年來，隨著瓷貼面技術(shù)的廣泛使用，牙齒美容修復(fù)才開始兼顧小磨牙量和色澤穩(wěn)定性這兩個(gè)患者關(guān)注的焦點(diǎn)。但臨床對(duì)于超薄不備牙全瓷貼面的修復(fù)效果報(bào)道較少，為此，本研究對(duì)超薄不備牙全瓷貼面修復(fù)前牙及前磨牙的留存率及其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015—2016年在廣州市東升醫(yī)院接受超薄不備牙全瓷貼面修復(fù)前牙及前磨牙患者80例(共450顆牙)作為研究對(duì)象，性別、年齡不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者精神狀態(tài)良好；2)通過X線檢查明確診斷符合前牙及前磨牙修復(fù)指征；3)牙周組織正常；4)口腔分泌物無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有吸煙不良習(xí)慣患者；2)有牙髓炎、牙周炎、牙萎縮、牙齒松動(dòng)情況患者；3)有根尖吸收以及系統(tǒng)性疾病患者；4)有合并凝血功能障礙患者；5)不能定期到院隨訪者。

1.2 治療方法

首先對(duì)拍攝患者口內(nèi)彩照，制造研究模型，以明確牙體預(yù)備方式，先將0.3 mm引導(dǎo)溝制作好備放在患者牙唇面，在牙頸緣預(yù)留0.2 mm的淺凹狀溝，邊緣要光滑，在鄰面預(yù)備到臨接區(qū)唇側(cè)進(jìn)行開窗形切斷修正預(yù)備體，用硅橡膠制作印模。然后確定貼面顏色和形態(tài)，選取IPS e.max HT瓷塊制作成超薄貼面。接下來進(jìn)行粘連固定，在試戴過程中，貼面就位時(shí)要防止用力按壓而破裂，要檢查邊緣貼合情況，整體貼合完成后再用試色糊劑觀察之后粘結(jié)后的整體效果以此確定最終糊劑顏色，確定后清洗糊劑，然后用5%氫氟酸酸蝕貼面粘結(jié)面20～40 s，在用硅烷偶聯(lián)劑硅化60 s后再吹干，涂釉質(zhì)粘結(jié)劑，吹平保持均勻薄層。清潔牙齒，保持一定濕潤度，然后再牙表面涂布釉質(zhì)粘結(jié)劑，保持均勻厚度再用已選好顏色的粘接樹脂涂在牙體表面將貼面就位，均勻按壓，防止破裂，之后光照3 s左右，同時(shí)光照臨接及切緣處2 s左右，去除多余樹脂，最后使用隔氧化劑封閉邊緣后進(jìn)行全面光照40～60 s。

1.3 觀察指標(biāo)

于修復(fù)治療后的第6、12、18、24、30個(gè)月到院復(fù)診復(fù)查，依據(jù)改良版美國公共健康協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]給予評(píng)價(jià)，包括對(duì)牙體修復(fù)完整度、磨耗情況，還有評(píng)估繼發(fā)齲情況，觀察修復(fù)體顏色滿意度、邊緣是否適合、邊緣是否染色以及牙齦指數(shù)情況和牙本質(zhì)敏感癥狀，以上只要其中有一項(xiàng)不合格即為修復(fù)治療失敗，同時(shí)計(jì)算留存率。留存率=有效貼面/觀察貼面×100%。

通過拍攝口內(nèi)影像，利用電腦比色儀觀察貼面著色變化，通過眼觀修復(fù)體脫落情況、邊緣密合情況、邊緣染色情況、口腔牙齦炎癥發(fā)生等不良情況，做詳細(xì)備案記錄。采集并著重記錄患者每次復(fù)診期修復(fù)體所受影響的相關(guān)主要因素，比如牙著色情況、貼面使用情況、不良的習(xí)慣、正中頜接觸或前伸頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用Logistic回歸分析方法分析修復(fù)效果相關(guān)影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留存率

80例患者治療后完成隨訪78例(共440顆牙)。

治療后第6、12、18、24、30個(gè)月患者前牙和前磨牙修復(fù)留存率分別為100.0%(440/440)、97.7%(430/440)、95.5%(420/440)、93.2%(410/440)、90.9%(400/440)，整體修復(fù)效果較好。

2.2 修復(fù)效果影響因素分析

Logistic 回歸分析顯示，影響修復(fù)效果的主要因素有使用不當(dāng)、不良習(xí)慣、正中頜接觸或前伸頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙(P<0.05)，其中不良習(xí)慣包括磨牙癥、咬硬物以及高糖、高鹽飲食等，因不良習(xí)慣導(dǎo)致患者出現(xiàn)咬合接觸不良，不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致不同程度的四環(huán)素牙等，因此不良習(xí)慣對(duì)修復(fù)效果的影響較大，相關(guān)因素賦值見表1，Logistic分析結(jié)果見表2。

表1 修復(fù)效果相關(guān)影響因素賦值情況

表2 修復(fù)效果影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著口腔醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，口腔修復(fù)全瓷材料的強(qiáng)度不斷提高，口腔修復(fù)中的全瓷應(yīng)用越來越廣泛[4-5]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，口腔修復(fù)不僅要恢復(fù)牙齒的原本功能，還要兼顧牙齒對(duì)于口腔乃至面部的整體美觀協(xié)調(diào)性[6-7]。自瓷貼面修復(fù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，全瓷貼面以其抗著色能力強(qiáng)、色澤穩(wěn)定、牙體預(yù)備量小、牙齦組織無刺激等優(yōu)點(diǎn)在受歡迎度上超越同樣兼顧顏色美觀和安全性、不良反應(yīng)小的玻璃纖維[8-9]。

但是，傳統(tǒng)烤瓷貼面對(duì)牙體組織的磨損是影響患者口腔牙齒健康和生活舒適度的重要缺憾[10-11]，直至超薄不備牙全瓷貼面技術(shù)的開發(fā)成功。為保證牙齒組織的完整性及患者對(duì)美觀的強(qiáng)烈需求，最大限度地提升患者的治療滿意度[12-13]，超薄不備牙全瓷貼面必須顏色逼真，且厚度嚴(yán)格控制在0.2～0.5 mm，從材料上講，全瓷貼面的基本材料是IPSe.max HT瓷塊，是一種半透明的二硅酸鋰玻璃基質(zhì)陶瓷，不僅強(qiáng)度較高，且還具有非常好的延展性，有利于加工成超薄貼面。最為重要的是其光學(xué)性能良好，其良好的貼面投射性，可以將修復(fù)體到牙體組織的部分透射光透射和吸收，這樣從視覺上可以保證修復(fù)牙體在色澤上趨近于正常牙體，保證了較強(qiáng)的視覺層次感，滿足患者的美觀需求。

在本研究中，因?yàn)槿刹牧媳旧淼膹?qiáng)度，患者通過超薄不備牙全瓷貼面修復(fù)的前牙及前磨牙的留存率非常高，治療后第6、12、18、24、30個(gè)月患者前牙和前磨牙修復(fù)留存率分別為100.0%(440/440)、97.7%(430/440)、95.5%(420/440)、93.2%(410/440)、90.9%(400/440)。通過30個(gè)月隨訪，整體修復(fù)效果較好，患者的總體滿意度較高。最為重要的是，不備牙全瓷貼面由于其自身的超薄性，使得口腔內(nèi)部各牙齒之間的活動(dòng)不受限，因此全瓷貼面不會(huì)對(duì)鄰近的牙體產(chǎn)生干擾，患者沒有發(fā)生諸如牙齦紅腫及牙體過敏等不良并發(fā)癥。這充分說明，使用超薄不備牙全瓷貼面對(duì)前牙及前磨牙進(jìn)行美容修復(fù)，兼具臨床安全性與有效性。

臨床上，四環(huán)素牙、牙齒增齡性著色、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、氟斑牙等前牙、前磨牙的顏色異常、缺陷，牙酸蝕、牙磨耗等牙齒結(jié)構(gòu)異常，畸形牙、過小牙等牙齒形態(tài)異常，以及諸如前牙傾斜、間隙、輕度扭轉(zhuǎn)等牙齒錯(cuò)位[14-15]，都是全瓷貼面修復(fù)技術(shù)的適應(yīng)證。

本研究結(jié)果顯示，可能導(dǎo)致修復(fù)失敗的主要影響因素是使用不當(dāng)、不良習(xí)慣、前伸頜接觸或正中頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙。要了解這些影響因素真正存在之原因，就必須充分了解目前臨床使用的全瓷貼面的基本材料。目前，全瓷貼面使用的基本材料主要有機(jī)械切削陶瓷，長石質(zhì)烤瓷，熱壓鑄瓷，氧化鋯陶瓷，以及玻璃滲透陶瓷等[16-18]。長石質(zhì)烤瓷作為全瓷貼面，其本身具有一定的缺陷，主要表現(xiàn)為：1)撓曲強(qiáng)度較差，容易出現(xiàn)崩折、貼面脫落等機(jī)械系問題；2)難以保證美學(xué)功能。使用長石質(zhì)烤瓷做貼面，對(duì)著色嚴(yán)重的基牙來講，為其遮色的難度相當(dāng)大。臨床上只能使用遮色瓷做貼面，但這種遮色瓷貼面容易出現(xiàn)白堊色，視覺效果比較差。3)其抗唾液腐蝕和長期溫度作用的能力比較差。隨著使用時(shí)間的增加，烤瓷貼面的顏色開始變化，影響美學(xué)效果。4)長石質(zhì)烤瓷修復(fù)后因其熱導(dǎo)性能較強(qiáng)而容易出現(xiàn)冷、熱敏感，因生物相容性差而容易引發(fā)牙周炎及牙齒邊緣微滲漏等問題，嚴(yán)重影響修復(fù)的長期留存率。氧化鋯陶瓷因?yàn)楦邷責(zé)Y(jié)而成，從而擁有較強(qiáng)的抗折強(qiáng)度。其相對(duì)較好的生物相容性和較差的熱導(dǎo)性能，對(duì)患者牙髓及牙周的不良影響較小，因而能對(duì)牙髓和牙周起到比較好的保護(hù)作用。更為重要的是，氧化鋯陶瓷沒有內(nèi)部金屬的遮光性和透明度，因此修復(fù)之后能夠比較好的再現(xiàn)牙齒本身的顏色，保證患者的基本美觀需求。氧化鋯陶瓷雖然有較好的抗折強(qiáng)度，但其延展性遠(yuǎn)不如IPSe.max HT瓷塊，因此無法對(duì)貼面進(jìn)行超薄加工。

IPSe.max HT瓷塊是一種熱壓鑄瓷，其本身不僅強(qiáng)度高，而且還兼具4種不同的透明度和顏色色系豐富的優(yōu)點(diǎn)。這優(yōu)點(diǎn)在臨床上體現(xiàn)出的優(yōu)勢主要有：1)高強(qiáng)度避免了崩折、貼面脫落等機(jī)械系問題的發(fā)生；2)4種透明度和豐富色系保證了美學(xué)功能；3)以二硅酸鋰玻璃基質(zhì)陶瓷為基本材料的IPSe.max HT瓷塊具有更好抗酸腐蝕能力，對(duì)長期溫度的作用也極具穩(wěn)定性，減少了長期使用的顏色異常，兼顧了有效性與美學(xué)性；4)IPSe.max HT瓷塊良好的延展性可以進(jìn)行超薄加工，對(duì)臨近牙齒影響小，具有相對(duì)好的生物相容性，有效避免了牙周炎、牙髓問題，以及牙齒邊緣微滲漏問題。而且相對(duì)更差的熱傳導(dǎo)性能，加之其本身的超薄性，更容易對(duì)冷、熱不敏感，因而更能對(duì)患者牙髓及牙周形成更好的保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過長達(dá)30個(gè)月的隨訪，所有患者均未發(fā)生牙齦紅腫及牙體過敏等并發(fā)癥，說明超薄不備牙全瓷貼面在前牙及前磨牙修復(fù)的臨床應(yīng)用中兼具了有效性、美學(xué)性、安全性。

對(duì)于使用不當(dāng)、不良習(xí)慣、前伸頜接觸或正中頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙這4個(gè)可以導(dǎo)致修復(fù)失敗的影響因素，經(jīng)過對(duì)全瓷貼面材料的分析，可以發(fā)現(xiàn)，全瓷貼面修復(fù)存在至少2個(gè)禁忌證：1)咀嚼不良習(xí)慣。在實(shí)際臨床中，緊咬牙和夜磨牙患者往往自身不知情，醫(yī)生在詢問病史時(shí)很難排除，增加了臨床醫(yī)生排除這一禁忌證的難度。對(duì)于全瓷貼面修復(fù)來講，緊咬牙和夜磨牙會(huì)引發(fā)咀嚼系統(tǒng)的副功能運(yùn)動(dòng)，對(duì)全瓷貼面修復(fù)體的完整度是一個(gè)巨大的威脅，可能直接導(dǎo)致機(jī)械性修復(fù)失敗。2)前伸頜接觸或正中頜接觸。這類禁忌證雖然患者本身也不知情，但臨床醫(yī)生易于排查，其主要影響患者咬合接觸的密合度，從而影響全瓷貼面修復(fù)的成功率。至于使用不當(dāng)這個(gè)危險(xiǎn)因素，主要包括諸如咬硬物、開啤酒瓶等，會(huì)直接導(dǎo)致全瓷貼面修復(fù)的機(jī)械性失敗。重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙導(dǎo)致的全瓷貼面修復(fù)失敗主要表現(xiàn)為顏色不美觀?？傮w來講，對(duì)這4個(gè)危險(xiǎn)影響因素，可以通過詳細(xì)詢問患者病史，全面檢查患者的全口牙及顳下頜關(guān)節(jié)的細(xì)致情況，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的牙體磨耗或者顳下頜關(guān)節(jié)彈響，即可斷定存在不良習(xí)慣，因而需謹(jǐn)慎對(duì)待全瓷貼面修復(fù)，或者使用夜磨牙護(hù)墊，以提升超薄不備牙全瓷貼面修復(fù)的長期留存率。對(duì)于使用不當(dāng)者，進(jìn)行全瓷貼面修復(fù)之后，要嚴(yán)格進(jìn)行健康宣教，以保證全瓷貼面的正確使用。