血糖波動對2型糖尿病腎病患者纖維蛋白原及D-二聚體的影響

鐘鉆儀

(東莞市中醫院內分泌科，廣東 東莞 523000)

2型糖尿病(T2DM)是一種以慢性血糖升高為特點的代謝性疾病，可引起多種慢性并發癥，糖尿病腎病(DN)是其中常見的一種微血管并發癥。有研究[1]表明，糖尿病微血管病變與血糖波動密切相關，血糖波動比持續性高血糖更能增加糖尿病并發癥的發生率。凝血與纖溶系統紊亂在糖尿病腎病的發生發展中起很重要的作用[2]。纖維蛋白原(FIB)是機體止血過程中重要的凝血因子，它是體內存在高凝狀態和繼發性纖溶時的標志物。D-二聚體(DD)是纖維蛋白單體交聯后再經過纖維溶解酶水解才產生的特異性降解產物，它升高反映患者體內存在高凝狀態。監測糖尿病腎病患者體內纖維蛋白原及D-D水平，可早期發現血栓前高凝狀態，如及早干預，能改善DN預后。本研究通過動態監測T2DM合并DN患者血糖水平，以平均血糖波動幅度(MAGE)作為血糖波動的評價指標，觀察不同血糖波動情況下FIB、DD水平的變化，旨在探討其對糖尿病腎病患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2018年在東莞市中醫院住院治療的T2DM患者160例，按是否合并DN分為T2DM合并DN組與單純T2DM組，每組80例。T2DM合并DN組男40例，女40例，年齡46～75歲，平均年齡(60.82±8.60)歲；單純T2DM組男42例，女38例，平均年齡(61.04±10.31)歲。診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南》DN診斷標準[3]，Mogensen分期為Ⅲ—Ⅳ期，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)>20 μg·min-1[或30 mg·(24 h)-1]。排除標準：1)排除腎病綜合征以及其他原因所致蛋白尿；2)嚴重心腦血管病；3)肝功能異常；4)凝血功能障礙；5)自身免疫性疾病；6)腫瘤；7)哺乳期或妊娠期。本研究經本院醫學倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、高血壓病史、體質指數(BMI)，空腹10～12 h于次日晨起取肘靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、DD、FIB、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。所有生化指標用VIROS350全自動生化分析儀測定，HbA1c采用高效液相色譜法測定，FIB采用clauss凝固法測定，DD采用膠乳免疫比濁測定；同時準確收集患者24 h尿液，采用免疫比濁法測定UAER。對T2DM合并DN組患者采用CGMS(美國美敦力公司)進行連續72 h動態血糖監測，CGMS感應探頭埋入腹部皮下，每5 min 記錄血糖值，每24 h共記錄288組數據，分析數據并計算MAGE值。所有患者均給予調脂、抗血小板治療，合并高血壓的患者予降壓治療，并達標。

2 結果

2.1 2組一般資料及生化指標比較

2組的性別、年齡、吸煙、糖尿病病程、BMI、合并高血壓等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。T2DM合并DN組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、DD、FIB、Cr、BUN、UAER水平顯著高于單純T2DM組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標比較

表1(續)

2.2 T2DM合并DN組不同血糖波動水平亞組DD和FIB水平比較

根據CGMS所測MAGE水平，將T2DM合并DN組分為3個亞組：低分位組(2.31～3.71 mmol·L-1)25例、中分位組(3.72～5.12 mmol·L-1)26例、高分位組(5.13～6.53 mmol·L-1)29例，結果顯示，隨著MAGE水平增加，FIB、DD水平均逐漸升高(P<0.05)，3個亞組FIB、DD水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別nDDρ/(mg·L-1)FIBρ/(g·L-1)低分位組251.34±0.173.75±0.67中分位組261.54±0.26?4.81±1.04?高分位組291.82±0.85?#5.63±1.78?#

*P<0.05與低分位組比較；#P<0.05與中分位組比較。

2.3 MAGE與DD、FIB相關性分析

Pearson分析顯示，MAGE與FIB、DD水平呈顯著正相關(r=0.293、0.368，P=0.001、0.002)。

3 討論

DN是導致終末期腎病的主要原因之一，它的病理生理表現為血管內皮損傷，血小板活化，微血栓形成和繼發纖溶亢進，進一步引起腎功能以及凝血和纖溶系統紊亂。FIB是由肝臟細胞合成和分泌的蛋白質，具有凝血功能。DN患者尿中丟失大量白蛋白，出現低蛋白血癥，從而刺激肝臟代償合成更多的蛋白質，血漿FIB升高是DN的一種表現。

DN患者存在高凝狀態，過高濃度的FIB通過損傷血管內皮細胞、改變血液動力學、血栓形成等途徑參與疾病的病理過程，所以血中高濃度的FIB是DN的危險因素，降低FIB對治療DN有著重要的意義[4]。DD為機體凝血纖溶系統的標志物之一，其血漿水平的升高也反映體內凝血纖溶系統的亢進，一定程度上反映了腎小球的病理改變[5]。汪俊[6]發現，監測血漿DD、FIB指標，在DN患者中可及時發現早期腎小球損害。本研究結果顯示，T2DM合并DN組患者的FIB、DD以及Cr、BUN、UAER均明顯高于單純T2DM組。

糖尿病患者在臨床治療中受飲食、運動、藥物等因素影響，多存在血糖波動。近來越來越多研究[7]顯示，血糖波動進一步促進微血管并發癥的發生，血糖波動較持久的高血糖更能增加并發癥的發生率。BROWNLEE[8]指出，糖尿病并發癥共同的發病機制是氧化應激(OS),OS可以通過多種途徑最終導致并發癥的發生。血糖波動與OS、炎癥反應等血管內皮損傷機制有關[9]，血糖波動導致的OS在DN的發病機制中具有很重要的作用。胡雅國等[10]發現OS水平在糖尿病大鼠腎組織與腎組織線粒體中增強，OS在血糖波動加速DN發病過程中發揮重要作用。

目前用于評價血糖達標的指標有HbAlc、PFG、2 hPG，但是不能體現出血糖波動情況，而MAGE則被認為是評價血糖波動的金標準，能真正反映血糖波動[11]。因此,本研究以它作為血糖波動的監測指標，結果發現，血糖波動越大，FIB水平越高(P<0.005)，MAGE與FIB呈顯著正相關(P=0.001)；血糖波動越大，DD水平越高(P<0.005)，MAGE與DD呈顯著正相關(P=0.002)。本研究提示T2DM并DN患者FIB、DD水平均升高，血糖波動是FIB、DD水平的影響因素。