右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼用于老年經皮椎體成形術患者監護性麻醉的研究

莊海濱，劉金花

(中國人民解放軍第180醫院麻醉科，福建 泉州 362000)

對高齡患者椎體壓縮骨折的治療，傳統的切開復位手術往往因老年患者全身情況差、基礎疾病多及骨質疏松等因素導致內固定易失效，且創傷較大而受到限制。若采用嚴格臥床休息等保守治療方法，可導致失用性骨質疏松，加速骨質脫鈣，形成惡性循環，同時長期臥床也可導致老年人肺部并發癥的發生[1]。經椎體成形術作為微創技術可起到迅速止痛和穩定脊柱力學結構的作用，患者術后可早期下床活動，有利于脊柱功能的恢復。經皮椎體成形術目前多采用單純局部麻醉，但患者術中常因焦慮、恐懼情緒和疼痛等而不能耐受并產生不愉快的經歷，甚至不能配合導致手術中斷[2]。監護性麻醉是指麻醉科醫師參與局部麻醉患者的監測和(或)對患者給予某些麻醉藥物以緩解患者焦慮、恐懼情緒和不適感，減輕疼痛和其他傷害性刺激，可提高圍術期的安全性和舒適性，增加操作成功率[3]。本研究評價右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼用于老年經皮椎體成形術患者監護性麻醉的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年2月至2018年2月中國人民解放軍第180醫院擇期在監護性麻醉下行經皮椎體成形術患者80例,ASA分級Ⅰ—Ⅲ級，年齡65～80歲，性別不限。排除標準：有意識障礙、竇性心動過緩[心率(HR<55 次·min-1)]、Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、凝血功能障礙等。按隨機數字表法,將患者分為右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼組(D組)和生理鹽水對照組(C組)，每組40例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

組別n年齡/歲性別/例男女體質量m/kg手術時間t/minC組4074±5231756±1246±10D組4075±5211958±1145±12

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁飲禁食12 h，入室后監測血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。患者取俯臥位，鼻導管吸氧，氧流量2 L·min-1。手術開始前15 min D組靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號:H20090248)負荷劑量0.5 μg·kg-1，同時泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號:6170409)0.2 μg·kg-1·min-1，繼而以右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1的速率維持至術畢，C組給予等容量生理鹽水。右美托咪定負荷劑量泵注結束后即開始局部麻醉，后按通常手術步驟進行，所有操作均由同一組醫師完成。觀察患者術中及術后有無惡心、嘔吐、疼痛、不適感及氣道意外(SpO2<90%和呼吸暫停)、循環意外[平均動脈壓(MAP)降低超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心律不齊]等不良反應發生情況。術中如HR<8次·min-1至少持續1 min，SpO2<90%，MAP<60 mmHg，HR<50次·min-1持續1 min，將吸入O2濃度增加至4～6 L·min-1，并將瑞芬太尼維持劑量降低(0.05 μg·kg-1·min-1)，5 min后情況未緩解則再次降低(0.05 μg·kg-1·min-1)直至停止輸注，并給予血管活性藥物治療。

1.3 觀察指標

觀察2組患者麻醉前(T0)、手術開始時(T1)、工作套管到位注射骨水泥時(T2)、拔出工作套管時(T3)及術畢10 min(T4)時血流動力學指標[MAP、HR、呼吸(RR)及SpO2]，同時記錄上述時點VAS評分及警覺鎮靜評分[2](OAA/S評分，0分：對擠捏斜方肌無反應；1分：對輕度推搖無反應；2分：對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；3分：對大聲或反復呼名有反應；4分：對正常語調的呼名反應冷淡；5分：對正常語調的呼名反應迅速)，并記錄患者圍術期不良反應發生情況以及對麻醉效果的滿意度評分(0～100分：0，不滿意；100，非常滿意)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者各觀察時點血流動力學指標比較

與C組比較，D組T1—T3時HR、MAP降低(P<0.05)，RR及SpO2降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組患者各觀察時點OAA/S評分及VAS評分比較

與C組比較，D組T1—T4時OAA/S評分及VAS評分降低(P<0.05)，見表3。

指標組別nT0T1T2T3T4HR f/(次·min-1)C組4075±1286±1890±1685±1582±6D組4073±1376±20?78±18?76±19?77±17MAP p/mmHgC組4096±11108±12112±13106±11102±14D組4094±1098±11?100±15?96±14?96±13SpO2/%C組4095.4±0.396.1±0.695.2±0.595.4±0.596.4±0.5D組4095.5±0.494.2±0.294.4±0.694.5±0.495.2±0.4RR f/(次·min-1)C組4015±219±321±318±416±3D組4015±313±416±515±515±4

*P<0.05與C組比較。

表3 2組患者各觀察時點OAA/S評分及VAS評分比較 分

*P<0.05與C組比較。

2.3 2組患者滿意度評分及不良反應發生情況比較

與C組比較，D組患者滿意度評分明顯升高(P<0.05)，呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐及低血壓等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者滿意度評分及不良反應發生情況比較

*P<0.05與C組比較。

3 討論

高齡患者心肺功能儲備較差，常并發心肺基礎疾病，經皮椎體成形術又需采用俯臥位，對通氣功能會造成一定影響。手術過程中僅能通過面罩給氧或鼻導管給氧，然而，過深的麻醉鎮靜程度又可導致明顯的呼吸抑制，進而加重呼吸管理的難度。通常經皮椎體成形術常采用單純局部麻醉，但術中單純局部麻醉鎮痛往往不足，加之患者長時間俯臥常可導致惡心、嘔吐及疼痛不適感等，進而導致體內兒茶酚胺分泌增加，血壓升高和心率加快，甚至誘發心絞痛等嚴重心腦血管并發癥[5]。

右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動劑。有研究認為，位于腦干藍斑核內的α2受體可能是右美托咪定產生鎮靜催眠作用的關鍵部位，所以右美托咪啶具有強大的鎮靜、鎮痛、抗交感而無呼吸抑制且減少麻醉藥等作用，在鎮靜的同時可保持患者被喚醒，也是目前被證實的惟一可以用于術中喚醒的鎮靜藥物[6]。瑞芬太尼是目前臨床麻醉過程中常用的阿片類藥物，具有強大的鎮痛作用，且起效迅速，量效半衰期約為2～5 min[7]。瑞芬太尼可緩解疼痛，且血流動力學穩定，呼吸抑制作用較輕和恢復時間迅速。瑞芬太尼長時間低劑量持續泵注，并不會出現蓄積作用。由于瑞芬太尼消除半衰期短，術后藥物代謝迅速，并不會影響患者意識狀態，同時對胃腸道影響小，惡心嘔吐并發癥少[8]。右美托咪定本身就具有一定的鎮痛作用，有研究[9]表明，右美托咪定能夠減輕電刺激痛實驗大鼠疼痛引起的不愉快情感。本研究采用右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼，二者同時應用具有協同作用，既可減少阿片類鎮痛藥的用量，增加相互的鎮靜鎮痛作用，同時都為小劑量，對呼吸循環及胃腸道影響輕微。

本研究結果表明，與C組比較，D組T1—T3時HR、MAP降低，T1—T4時OAA/S評分及VAS評分降低，RR及SpO2降低但差異無統計學意義，D組患者滿意度評分明顯升高，呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐及低血壓等不良反應發生率差異無統計學意義，提示右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼用于老年經皮椎體成形術患者監護性麻醉血流動力學更穩定，可安全有效地用于老年經皮椎體成形手術。2組患者在手術過程中均出現了血壓升高、心率加快，但右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼血流動力學變化更為平穩，D組患者緊張情緒明顯緩解，且未發生圍術期不良反應，患者及術者滿意度均高。

綜上所述，右美托咪啶復合小劑量瑞芬太尼用于老年經皮椎體成形術患者監護性麻醉血流動力學更穩定，可安全有效地用于老年經皮椎體成形手術。