牙周牙髓聯(lián)合半導體激光治療重度牙周炎的臨床療效

操小馬，徐曉華，劉 瑜，周 巍

(合肥市第二人民醫(yī)院口腔科，合肥 230031)

牙周炎指細菌侵犯導致的牙周組織慢性炎癥，其治療的關鍵是清除牙周袋內的致病菌[1]。牙周炎多發(fā)于35歲以上人群，若未及時治療，炎癥可擴散至牙骨質、牙槽骨和牙周膜等，最終發(fā)展為牙周炎[2]。牙周炎的常見病因是創(chuàng)傷性咬合、牙石、菌斑等，臨床表現(xiàn)主要是牙齒松動、牙周溢膿、牙周袋形成等，其早期臨床癥狀不明顯，易被忽視，診斷發(fā)現(xiàn)時多已十分嚴重，甚至只能拔除炎癥牙齒。牙周治療結束后，牙齦微生物菌群數(shù)量發(fā)生變化，以牙周致病菌數(shù)量下降最明顯[3]。牙周炎基礎治療后牙菌斑會再附著，需要在牙周治療期間通過根面平整手術和牙齦下定期刮治，以實現(xiàn)對牙菌斑的控制。在牙周牙髓治療過程中聯(lián)合激光照射治療可有效提高牙周組織愈合率，抑制深層細菌繁殖，但半導體激光不能去除牙石，只能起到輔助殺菌的作用[4-5]。本研究采取控制單一變量方法分析牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療對重度牙周炎疾病的治療效果，以期為治療重度牙周炎疾病提供新的依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月至2018年3月在合肥市第二人民醫(yī)院口腔科治療的重度牙周炎患者50例(50顆患齒)為研究對象，其中男24例，女26例，年齡34～70歲，平均(53±7) 歲。根據治療方式不同將患者分為對照組(n=24)和研究組(n=26)，其中對照組男13例、女11例，年齡34～70歲，平均(53±6)歲；研究組男14例、女12例，年齡 34～70歲，平均(53±7)歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：年齡34～70歲；牙齒臨床附著喪失超過5 mm，牙齒牙槽骨破壞>1/2牙根長度，牙齒松動度3度以下，無牙髓炎癥。排除標準：①試驗前采用非甾體抗炎藥、抗生素治療；②妊娠期孕婦；③患有血液病、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腎炎等相關系統(tǒng)性疾病；④嚴重齲齒牙齒，患牙接受過根管治療，重度磨耗牙，隱裂牙。

1.3方法 治療前全面了解患者基本情況(年齡、性別、飲酒史、吸煙史等)、疾病史和家族遺傳疾病史。對照組采用牙周牙髓治療方法，首先行全口超聲齦上潔治術，并拍攝牙根尖片，隨后行患牙根管治療。有效根管治療的判定標準：患者無不適癥狀，且對牙齒外形及功能滿意；根管治療后X線片顯示根管內部填充較為嚴密，根尖與根充物距離為0.5～2 mm。根管治療1周后，對患牙行2次超聲齦下刮治治療，并平整牙根面。研究組采用牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療，牙周牙髓治療方法同對照組，根管治療1周后，對患牙行超聲齦下刮治和半導體激光治療，半導體激光功率為1.5 W，治療20 s，分2次完成，并平整牙根面。

1.4觀察指標 記錄兩組治療前和治療后3個月、6個月、12個月的探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)水平、出血指數(shù)(bleeding index，BI)，治療前和治療后12個月的牙齒松動度情況，兩組治療前后均拍攝根尖片。PD指牙齦袋底或牙齦溝底與齦緣的距離。AL水平指探診深度與齦緣至釉牙骨質界面距離之差。BI指將牙周探針深入牙齦袋或齦溝內，觀察探針取出后30 s 牙齦改變及出血情況，Mazza標準將BI分為5級，0級：牙齦正常，無出血、無炎癥；1級：探針不出血，牙齦發(fā)生炎癥性改變；2級：點狀出血；3級：血液沿著牙齦緣擴散；4級：血液充滿齦溝并溢出；5級：自動出血[6]。牙齒松動度：主要診斷牙齒松動方向，Ⅰ度：唇舌/臉頰方向松動；Ⅱ度：唇舌/臉頰以及近中、遠中方向均有松動；Ⅲ度：唇舌/臉頰、垂直方向、遠近中均有松動[7]。兩組檢查由同一組研究人員按照同一檢查標準進行，各種操作嚴格按照操作規(guī)范進行。

2 結 果

2.1兩組治療前后PD比較 治療前兩組PD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組PD逐漸降低，治療6個月、12個月PD低于治療前(P<0.05)；治療12個月，研究組PD低于對照組(P<0.05)，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)治療前治療3個月治療6個月治療12個月對照組247.97±0.466.46±0.346.21±0.296.35±0.38研究組267.95±0.436.33±0.305.61±0.225.60±0.21 組間F=8.638 P=0.016 時點間F=7.365 P=0.020 組間·時點間F=8.021 P=0.018

PD：探診深度；對照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療

2.2兩組治療前后AL水平比較 兩組治療前AL水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療3個月、6個月、12個月AL均低于治療前(P<0.05)，呈下降趨勢，研究組治療12個月AL水平低于對照組(P<0.05)，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)治療前治療3個月治療6個月治療12個月對照組248.21±0.446.44±0.346.05±0.276.16±0.26研究組268.19±0.476.21±0.365.89±0.215.79±0.22 組間F=7.348 P=0.021 時點間F=11.068 P=0.008 組間·時點間F=9.986 P=0.012

AL：附著喪失；對照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療

2.3兩組治療前后BI比較 兩組治療前、治療3個月BI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3、6、12個月兩組BI呈下降趨勢，且研究組各時點低于對照組，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組 別例 數(shù)治療前治療3個月治療6個月治療12個月對照組244.21±0.443.15±0.541.95±0.771.76±0.76研究組264.19±0.453.14±0.360.62±0.110.45±0.12 組間F=4.122 P=0.023 時點間F=7.537 P=0.012 組間·時點間F=5.387 P=0.006

BI：出血指數(shù)；對照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療

2.4兩組治療前、治療12個月牙齒松動度比較 兩組治療前、治療12個月牙齒松動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組重度牙周炎患者治療前、治療12個月牙齒松動度比較 (例)

對照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療

2.5兩組典型病例治療前后根尖片比較 選取兩組典型病例各1例，采用國際牙科聯(lián)盟的FDI牙位表示法，對照組26牙位患齒，PD及AL平均值8 mm左右，松動度Ⅱ度；研究組47牙位患齒，PD及AL平均值8 mm左右，松動度Ⅱ度。治療12個月后，兩組典型病例牙槽骨均有明顯再生，見圖1、2。

a：治療前；b：治療6個月；c：治療12個月

a：治療前；b：治療6個月；c：治療12個月

3 討 論

牙髓和牙周組織由牙囊和牙乳頭發(fā)育而來，其中牙囊發(fā)育為牙周組織，牙乳頭發(fā)育為牙髓組織[8-9]。人體牙齒從萌發(fā)到脫落的整個過程中，牙體牙髓組織均具有重要的自我保護功能。牙周炎時，牙本質小管開放、牙骨質缺損、牙骨質暴露等，牙髓組織發(fā)生明顯的炎癥反應[10-11]。重度牙周炎可引發(fā)牙髓壞死、慢性牙髓炎、急性牙髓炎等。人體牙周組織發(fā)生病變可通過牙本質小管、側枝根管、副根管、根尖孔等影響牙根周圍牙髓組織，引發(fā)不同程度的炎癥反應[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，去除感染牙髓后，受破壞的牙周組織出現(xiàn)明顯修復[14-15]。重度牙周炎患者牙齒還會出現(xiàn)不同程度的松動，導致患牙根尖區(qū)的受力發(fā)生變化，使根尖區(qū)血流供應明顯減少，最終導致牙髓壞死。此外，口腔厭氧細菌與牙周和根尖病變密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，大部分牙周炎由多種細菌混合感染牙髓引起，可見牙髓組織感染與多樣復雜的微生物群落有關[16-18]。

重度牙周炎患者的牙髓功能會發(fā)生變化。在臨床上，不能僅根據有無口腔疾病癥狀判斷牙齒的健康狀態(tài)。有研究提出，牙髓牙周的聯(lián)合治療較傳統(tǒng)牙周基礎治療以及單純牙體治療的效果更優(yōu)[19]。牙周組織炎癥程度與牙髓狀態(tài)高度相關，根管治療是根管的封閉系統(tǒng)治療，可大大降低牙髓組織和牙周組織交互感染，從而有效控制牙周炎癥。牙髓組織一旦出現(xiàn)炎癥，立即根管治療可有效改善相關炎癥指標。對于重度牙周炎患者，治療前應充分了解患者基本情況，尤其是疾病史，并全面檢查患者口腔；對于一部分牙髓壞死的多根牙，應注意剩余部分牙髓仍可通過鄰牙根髓獲得營養(yǎng)。

目前，激光技術已經大量運用于牙周疾病的治療，分為半導體激光、氦氖激光等[20]。激光具有較好的殺菌作用，適用于牙周軟組部位，對牙齦色素和血紅蛋白具有較強的親和力，可使軟組織精確分離，并可密封工作區(qū)域，加速血管收縮，減少術后腫脹。半導體激光主要通過生物促進、熱效應、光化學效應、機械效應等途徑作用于患處，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)治療方法的療效更好。

孫寧和崔婷[21]研究發(fā)現(xiàn)，與單純齦下刮治相比，齦下刮治聯(lián)合半導體激光治療可有效改善PD、BI，并可較好地控制牙周炎癥，半導體激光治療起到徹底清潔、去污的作用，還可增強局部組織反應，有利于牙齦愈合，且對鄰近組織無熱損傷，從而減輕探診出血，降低牙周袋深度，但對牙齒松動度的改善不明顯。本研究結果顯示，研究組和對照組治療后PD均逐漸降低，且治療6個月、12個月PD低于治療前；研究組治療12個月PD低于對照組，但兩組治療前、治療12個月牙齒松動度比較差異無統(tǒng)計學意義。錢巾雄[22]使用半導體激光治療牙周炎也得出類似結果。曹云峰等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，半導體激光可直接作用于牙髓神經末梢，有效抑制神經對外界刺激的反應，起到鎮(zhèn)痛作用；同時還可封閉毛細血管，減少出血。此外，半導體激光治療還可有效促進牙髓、牙本質復合體的修復，減少術后牙本質的過敏反應，有效改善牙周炎癥狀。

綜上所述，牙周牙髓治療聯(lián)合半導體激光治療較單純牙周牙髓治療改善重度牙周炎癥狀的效果更明顯，由于本研究的研究對象數(shù)量有限，故仍需大樣本臨床研究進一步驗證。