室性期前收縮不同分級與中醫(yī)證型及虛實辨證分布規(guī)律探討

吳粵湘， 洪永敦

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

室性期前收縮（ventricular premature beats，VPBs），又稱室性早搏，是一種常見的心律失常[1]。室性期前收縮可見于正常健康人群，亦可繼發(fā)于各種器質(zhì)性心臟病，繼發(fā)性室性期前收縮存在誘發(fā)室性心動過速、心室顫動的危險性，是心源性猝死的主要原因之一[2]。因此，對室性期前收縮的早期識別及危險分級，對于預(yù)測和評估心血管疾病的病情和預(yù)后有重要價值。目前國際上常用的室性期前收縮分級法包括美國Lown分級標準（僅適用于急性心肌缺血患者）、Schamaroth分類法和Myerburg分級法，其中本研究所采用的Myerburg分級法主要適用于慢性心臟病患者。室性期前收縮可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，早在漢代張仲景《傷寒雜病論》中即有“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”和“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”的記載。心悸與怔忡相似但亦有所區(qū)別：心悸是指外無所驚，內(nèi)無所恐，而自覺心下筑筑跳動不寧，休作有時，不能自主；怔忡是指心胸跳動無有寧時的癥候。近年來，中醫(yī)對心悸的證型研究和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對室性期前收縮的病因病機研究均在逐漸發(fā)展，而對于二者的聯(lián)系尚未有確切的定論。本研究通過回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科195例行動態(tài)心電圖確診室性期前收縮的患者臨床資料，探討室性期前收縮及其中醫(yī)證型、虛實辨證及相關(guān)因素分布規(guī)律，旨在增強臨床醫(yī)生對該病的中西醫(yī)診療水平。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究病例均為2017年11月至2018年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科住院治療并行動態(tài)心電圖確診為室性期前收縮的患者，共195例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷及分級標準 參照《臨床心電圖學(xué)》[3]中有關(guān)室性期前收縮的診斷標準。心室內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生的激動，在心電圖上表現(xiàn)為：①提前出現(xiàn)的寬大畸形的ORS波（時限大于或等于0.12 s），伴有繼發(fā)性ST-T改變，或伴有完全性代償間歇；②激動前向傳導(dǎo)激動心室，QRS波之前及之后無P波；③激動逆向傳導(dǎo)激動心房，產(chǎn)生逆行P'波；④期前收縮后多伴有完全性代償間歇。根據(jù)室性期前收縮的數(shù)目、形態(tài)、頻率，采用Myerburg分級法[4]，頻率分級及形態(tài)分級如下。頻率分級：0級：無室性期前收縮；Ⅰ級：罕見，室性期前收縮＜1次/h；Ⅱ級：不常見，室性期前收縮1～9次/h；Ⅲ級：中間型，室性期前收縮10～29次/h；Ⅳ級：頻發(fā)型，室性期前收縮≥30次/h。0、Ⅰ、Ⅱ級為低頻率室性期前收縮，Ⅲ、Ⅳ級為高頻率室性期前收縮，需要干預(yù)治療。形態(tài)分級：A級：單形、單灶；B級：多形、多灶；C級：反復(fù)性，呈三聯(lián)律形式；D級：非持續(xù)性室速，持續(xù)≥6個的連續(xù)的室性期前收縮，持續(xù)時間≤30 s；E級：持續(xù)性室速，室速≥30 s。形態(tài)分級中D級以上者為高危，發(fā)生心臟事件的危險度高。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標準 參照《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[5]中心悸的診斷標準，中醫(yī)辨證分為氣血虧虛、心陰不足、心陽不振、心血瘀阻、痰火擾心、水氣凌心等6型。證候診斷基于原病案中的診斷，有存疑者結(jié)合患者臨床表現(xiàn)與理法方藥一致性合參，由兩名主任中醫(yī)師聯(lián)合判斷得出。

1.3 納入標準 ①符合上述室性期前收縮的西醫(yī)診斷標準；②符合上述心悸的中醫(yī)診斷標準，同時屬于上述6種中醫(yī)證型之一者。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②病情資料嚴重不清或不詳者。

1.5 研究方法 采用回顧性研究方法，將195例患者用Myerburg分級法進行頻率和形態(tài)分級，分析不同分級的室性期前收縮患者的中醫(yī)證型及虛實辨證的分布情況。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。相關(guān)中醫(yī)證型（計數(shù)資料）運用頻數(shù)分析，同時計算各證型在樣本中的構(gòu)成比，組間比較采用Fisher確切概率法或卡方檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差(-x±s)表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 195例室性期前收縮患者按照不同頻率等級和形態(tài)等級進行分組，各組患者之間的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；按照是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病進行分組，結(jié)果（表1）顯示：2組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中，室性期前收縮合并結(jié)構(gòu)性心臟病的多為老年患者，占75.2%。

表1 2組室性期前收縮患者的年齡分布比較Table 1 Distribution of age group in VPBs patients with or without the complication of structural cardiomyopathy [n/例（p/%）]

2.2 不同頻率等級患者的中醫(yī)證型分布情況 表2和圖1結(jié)果顯示：在所收集的病例中，各頻率分級組的中醫(yī)證型均以心血瘀阻為最多，各組間比較（F檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表3、圖2、圖3結(jié)果顯示：低頻率室性期前收縮組（Ⅰ～Ⅱ級）的證型分布依次為：心血瘀阻（58.59%）＞痰火擾心（17.19%）＞水氣凌心（10.94%）＞氣血虧虛（7.03%）＞心陽不振（3.91%）＞心陰不足（2.34%）。高頻率室性期前收縮組（Ⅲ～Ⅳ級）的證型分布依次為：心血瘀阻（38.81%）＞水氣凌心（34.33%）＞痰火擾心（19.40%）＞氣血虧虛（4.48%）＞心陽不振、心陰不足（各占1.49%）。高頻率組與低頻率組中醫(yī)證型分布比較（t檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同形態(tài)等級的室性期前收縮患者的虛實證分布情況 表4、圖4、圖5結(jié)果顯示：在中醫(yī)虛實證方面，低危形態(tài)等級的患者，以實證為主，而高危形態(tài)等級組以虛實夾雜證為主，2組的中醫(yī)虛實證分布比較（卡方檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同頻率等級患者的中醫(yī)證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with different frequency grades [n/例（p/%）]

圖1 不同頻率等級患者的中醫(yī)證型分布情況Figure 1 Distribution of TCM syndrome types in VPBspatients with different frequency grades

3 討論

室性期前收縮（室性早搏）是臨床上最常見的一種心律失常，健康人群以及各種心臟病患者均可發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計，室性期前收縮在普通人群中的發(fā)病率占1%～4%[6]。其潛在繼發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險，使得對室性期前收縮的早期識別以及危險分級尤為重要。2016年“室性心律失常中國專家共識”對中醫(yī)治療室性期前收縮給予了肯定，已有研究[7-10]證實此病中醫(yī)辨證治療的療效性、安全性以及經(jīng)濟性，故尋找室性期前收縮危險分級與中醫(yī)辨證之間的分布規(guī)律及關(guān)系，可為有效、快速地診斷并進行早期干預(yù)提供新的思路。

表3 高頻率組與低頻率組室性期前收縮患者的證型分布比較Table 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients between the high-frequency group and low-frequency group [n/例（p/%）]

圖2 低頻率室性期前收縮患者的中醫(yī)證型分布Figure 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with low frequency

圖3 高頻率室性期前收縮患者的中醫(yī)證型分布Figure 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with high frequency

室性期前收縮屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，歷代以來不乏關(guān)于該病病機認識的記載，有本病多虛之說，如南宋嚴用和的《濟生方》中曰：“夫怔忡者，此心血不足也”；也有虛實夾雜之說，如元代朱震亨《丹溪心法·驚悸怔忡門》中曰：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛，時作時止者，痰因火動”；亦有痰飲致悸之說，如明代朝虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·怔忡驚悸健忘證》中曰：“驚悸者……亦有清痰之飲……留結(jié)于心胞胃口而為之者，又不可固執(zhí)，以為心虛而治。”現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認為，其病機多為本虛標實，所謂本虛，是指心之氣、血、陰、陽虧虛；所謂標實，則為水飲、痰火、瘀血等病理產(chǎn)物[11-13]。

表4 高危形態(tài)等級與低危形態(tài)等級室性期前收縮患者的虛實證分布情況Table 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-or high-risk morphology grade [n/例（p/%）]

圖4 低危形態(tài)等級室性期前收縮患者虛實證分布情況Figure 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-risk morphology grade

圖5 高危形態(tài)等級室性期前收縮患者虛實證分布情況Figure 5 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with high-risk morphology grade

本研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率等級室性期前收縮患者的中醫(yī)證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同頻率等級患者的中醫(yī)證型分布不同，但均以心血瘀阻最為多見。中醫(yī)理論認為，心悸、怔忡病位在心，心主血脈，瘀血致血脈壅塞，而致心悸怔忡。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已認識到心脈不通可致心中悸動；清代王清任《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》有云：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，揭示了心血瘀阻的重要性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，在高頻率等級的室性期前收縮患者中，逾三分之一的患者中醫(yī)證型為水氣凌心，僅略低于心血瘀阻。通過研究可以發(fā)現(xiàn)，在該組患者中，六成以上是老年患者，將近七成的患者伴有結(jié)構(gòu)性心臟病，其中亦以老年患者居多，中醫(yī)理論認為，老年患者陽氣漸衰，陽虛飲盛，故水氣凌心證亦較為常見。在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇》的驚悸病中，就有火邪致驚、水飲致悸的描述[14]，故仲景多用桂枝、茯苓配伍，以通陽利水祛飲，亦是強調(diào)了水飲凌心在心悸病中的地位。

除頻率等級之外，本研究亦探尋室性期前收縮患者不同形態(tài)等級與中醫(yī)辨證的關(guān)系，通過對比不同形態(tài)等級室性期前收縮患者的中醫(yī)虛實證型分布，發(fā)現(xiàn)低危形態(tài)等級室性期前收縮患者實證比例較高，而高危形態(tài)等級室性期前收縮患者虛實夾雜證比例較高，筆者認為，證型比例的不同源于病因病機的不同。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，高危形態(tài)等級患者絕大多數(shù)為老年、合并結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，其中絕大多數(shù)伴有高頻率等級室性期前收縮，而低危形態(tài)等級的患者同時多屬低頻率等級。《素問·上古天真論》有“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八八，天癸竭，精少”之論，隨著年齡增長，臟腑氣血精液漸虧，且合并結(jié)構(gòu)性心臟病患者多為病程日久、累及臟腑，耗傷氣血，而成本虛之體；氣血運行不暢，而致瘀血、痰飲內(nèi)生，故多見虛實夾雜證。從西醫(yī)病因及發(fā)病機制方面看，伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，更易發(fā)生高危形態(tài)等級的室性期前收縮[15]，包括冠心病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等，這是由心肌細胞組織疤痕形成后導(dǎo)致的電傳導(dǎo)紊亂（慢傳導(dǎo)通路、單向阻滯等）的病理生理特點所決定的。

本研究通過臨床數(shù)據(jù)的歸納、分析，探討不同頻率、形態(tài)等級的室性期前收縮患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，為中西醫(yī)結(jié)合診治室性期前收縮提供了新的思路和視角，這對于早期識別室性期前收縮危險度及積極治療有著重要的意義。