林毅防治乳腺癌復發轉移的思路

司徒紅林， 井含光， 文灼彬， 劉暢（指導：林毅）

（廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，屬中醫“乳巖”范疇。近年來乳腺癌發病率逐年上升，乳腺癌在我國已居女性惡性腫瘤之首，且為女性癌癥死因的第6位，復發轉移是乳腺癌患者死亡的主要原因。據統計，乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期可手術患者，術后3年復發轉移率為32.4%，5年復發轉移率為44.3%，且腋窩淋巴結陽性患者5年與10年生存率分別為55.6%和31.9%。以上數據表明乳腺癌術后2年、5年及10年左右為復發高峰期，乳腺癌復發嚴重危害女性的生命健康[1-4]。因此，如何預防乳腺癌術后復發轉移已成為乳腺癌防治工作的重中之重。

林毅教授是首屆全國名中醫、全國第二及第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。林毅教授從醫50余年，潛心研究乳腺疾病，對中醫治療乳腺癌的理論和臨床均有獨到見解，遣藥精專，學驗俱豐。以下對林毅教授中醫防治乳腺癌復發轉移經驗進行整理與歸納，與同道共鑒。

1 乳腺癌復發轉移的病因病機

現代醫學研究表明，影響乳腺癌復發和轉移的因素眾多，已確定的因素包括淋巴結狀態、腫瘤大小、病理分級、癌周脈管腫瘤侵犯、人表皮生長因子受體2（HER-2）癌基因、年齡、激素受體狀態等[5-6]。除此之外，P53基因、Ki-67、血管內皮生長因子、細胞核內DNA含量、倍體情況及S期細胞比例、多藥耐藥基因等均有可能影響乳腺癌的復發轉移[7]。根據中醫理論，林毅教授認為乳腺癌復發轉移的病因病機為正氣虧虛，余毒未清，痰瘀內阻，毒瘀互結。其中正氣虧虛為先決條件，余毒未清是關鍵因素，痰瘀內阻、毒瘀互結為主要病因。此外，乳腺癌的復發轉移還與環境氣候及個體體質因素等有關。

林毅教授認為，現代醫學治療手段如手術、放化療及內分泌治療等均可耗傷氣血，損傷臟腑，使臟腑更虛、機體機能衰退。其中手術偏于耗氣傷血，在臟易傷脾胃；化療偏于耗氣，在臟易傷肝、脾、腎、心；放療偏于傷陰，在臟易傷肺金；內分泌治療易致沖任失調，在臟易傷肝腎。臟器虛損則導致正氣虧虛，為乳腺癌復發轉移提供了先決條件。此外，精神因素也對乳腺癌復發轉移具有不可忽視的作用。患者情志失調，急躁易怒，憂思驚恐過度，均可使氣機郁滯，氣滯則致瘀血痰濁，為腫瘤的復發創造條件；神氣渙散，可導致氣血營衛失調而削弱正氣，為腫瘤提供適宜生長及復發轉移的內環境。

綜上，乳腺癌復發轉移的病機是由于正氣不足，余毒未清，正虛不能抑邪，病邪由淺入深傳布而變生百端，殘存癌細胞阻滯氣血，痰瘀毒邪隨經旁竄流注，最終導致乳腺癌的復發與轉移。

2 預防乳腺癌復發轉移的治療原則

乳腺癌的復發轉移是一個因虛致實、因實更虛、虛實夾雜、痰瘀交阻、瘀毒致變的復雜病理過程。因此，林毅教授提出預防乳腺癌復發轉移的主要原則為“扶正祛邪”，臨證中應謹記“時時扶正，適時祛邪，隨證加減”。

2.1 時時扶正 乳腺癌復發轉移的根本原因為機體正氣虛衰。《黃帝內經》指出：“邪之所湊，其氣必虛”。因此，防治乳腺癌復發轉移當謹記“時時扶正”，使正氣來復，則邪毒自去。先天之本在腎，后天之本在脾，元氣的盛衰，氣血的虛實，皆在脾腎。因此扶正固本重在補脾腎，養氣血。常用方法有益氣健脾、滋陰補腎（或溫陽補腎）和脾腎雙補，具體運用時還應根據各臟腑的特點及其虛損情況進行平衡調治。

乳腺癌與體內雌激素水平及其代謝異常密切相關，內分泌治療是乳腺癌鞏固期全身治療的重要方法，其療效與患者雌孕激素受體狀況有密切關系。雌激素受體陽性者，可采用內分泌治療；而雌激素受體陰性的患者，因其對內分泌治療的反應率不到10%，故不適合內分泌治療。因此，雌激素受體陰性患者除HER-2陽性者外，其鞏固期的治療仍為現代醫學治療的難點。林毅教授在長期臨床觀察中發現，雌激素受體陽性而接受內分泌治療的患者常見“腎虛、沖任失調”證候。其中，偏于陰虛的患者臨床常見頭暈耳鳴，五心煩熱，盜汗，舌質紅，苔薄白，脈細數；偏于陽虛的患者常見面色 ?白，畏寒肢冷，小便頻數清長，舌淡暗，舌體胖，舌邊齒痕，舌苔薄白，脈沉弱或沉遲等癥狀。因此，對雌激素受體陽性者，應在健脾補腎的同時，以補先天、益腎精為要。雌激素受體陰性乳腺癌患者臨床多表現為面色萎黃或晦暗，體倦乏力，少氣懶言，自汗，腰膝酸軟，食欲不振，口淡無味或口咸，大便稀溏，夜尿頻多，余瀝不盡，該類患者病因病機主要為脾腎兩虛，尤以脾虛為重。鑒于雌激素受體陰性患者多受免疫相關基因調控，故提高機體免疫力是其抗腫瘤治療的重要途徑。因此林毅教授提出雌激素受體陰性患者的鞏固期治療重在補益脾腎，補后天以養先天為要。

2.2 適時祛邪 雖然正氣虧虛在乳腺癌發生發展過程中起決定作用，但作為矛盾的另一方，邪氣的存在亦會不斷銷蝕機體正氣，促進癌瘤發展轉移。因此，林毅教授強調務必在“時時扶正”基礎上，適時地投用祛邪之品，同時根據機體狀況、正邪對比來確定攻補主次。

在乳腺癌發生發展的不同階段，邪正力量的對比有明顯的不同。病之早期，正虛尚不明顯，此時治療可偏重祛邪兼以扶正，注意祛邪不傷正，待邪去而正安；病之中期，一方面因正氣不斷損耗而正虛逐漸明顯，另一方面邪氣不斷積聚，正邪相倚而立。此時治療應以扶正與祛邪并而用之，或以扶正為主祛邪為輔，邪去而正復則身體漸趨安和；病之晚期，由于邪氣持續銷蝕耗損正氣，正虛成為矛盾最突出的一面。此時應以扶正為主，略加祛邪，甚則全投補劑，如此才可挽回一線生機。乳腺癌一旦出現復發轉移，帶病延年成為治療的主要目標，此時應扶正祛邪兼而行之，并以扶正為主導。

除了依據疾病不同階段適時祛邪外，祛邪之輕重與時機還應根據現代醫學手術、化療、放療等治法的應用情況而有所不同。手術、化療、放療等相當于中醫峻猛祛邪之法，在切除腫瘤與殺傷腫瘤細胞的同時使機體正氣遭受嚴重損耗，此時中醫治療不宜再投祛邪之品，而應及時扶正為主。此外還須根據正氣損耗及毒副反應情況，審慎選用蟲類等以毒攻毒之峻品，尤其是復發轉移性乳腺癌患者（但腦轉移導致抽搐明顯者可選用地龍、蜈蚣、全蝎）。蟲類搜剔等峻猛藥物抑癌作用遠不如現代醫學放化療手段直接、快速，若患者經放化療治療后仍不能控制病情進展，此時再用以毒攻毒類蟲藥不但難以抑殺癌細胞，更可能因攻伐傷正，而使正氣更虛。臨證中扶正與祛邪這兩類藥物的具體運用亦非孤立不變。如黃芪、人參、白術、云茯苓、雞血藤、黃精、女貞子等不僅有扶正之功，還兼有抗癌、抑癌作用；而白花蛇舌草、莪術、半枝蓮、龍葵、魚腥草、金蕎麥、丹參、薏苡仁、鱉甲等不僅可抗癌，還可扶正。因此，中藥的選擇需根據病情，靈活配伍，兼顧對證與治病、扶正與抗癌。

2.3 隨證加減 “隨證加減”是指在綜合全面考慮疾病的基礎上，在“時時扶正，適時祛邪”的指導下，依據患者就診時所出現的各種證候表現以及現代醫學檢查診斷指標中的關鍵病理環節，采取病證結合模式，有針對性地治療。根據病與證的不同側重，林毅強調以證為綱，治隨證轉，證同則治同，證異則治異。

3 乳腺癌復發轉移的辨證論治

林毅教授認為復發轉移性乳腺癌病機主要表現為正虛邪實，其證候表現可分為正虛證與邪實證兩大類[8]。復發轉移性乳腺癌的病情較復雜，其中醫辨治可從基本證治和轉移期的證治兩方面著手。

3.1 基本證治 正虛若見脾胃虛弱，治宜益氣健脾和胃，選用參苓白術散或四君子湯加減；若見陰虛津虧，治宜益氣養陰，方選沙參麥冬湯合大補陰丸加減；若見氣血兩虛，則應益氣養血，方用歸脾湯或當歸補血湯加減；若見脾腎兩虛，方選四君子湯合六味地黃湯加減以健脾補腎；若見肝腎虧虛，選用左歸丸或二仙湯加減補益肝腎。

邪實可見肝氣郁結、痰濕蘊結、瘀血內阻、熱毒壅盛等證。其中肝氣郁結當疏肝解郁、化痰散結，方用逍遙散或越鞠丸加減；痰濕蘊結治宜化痰利濕，軟堅散結，方用海藻玉壺湯合化痰消核丸或三子養親湯加減；瘀血內阻宜活血化瘀，消積破結，方選血府逐瘀湯加減；熱毒壅盛應予清熱解毒，涼血降火，方用清瘟敗毒飲加減。

3.2 轉移期論治 骨轉移者，林毅教授認為多因肝郁腎虛、氣滯血瘀、瘀毒結于筋骨而成。選用六味地黃湯合三骨湯以補益肝腎、填精壯骨、活血止痛、抗癌解毒。基本處方：山藥、云茯苓、牡丹皮、澤瀉、山萸肉、生地黃、補骨脂、透骨草、骨碎補、續斷、杜仲、白花蛇舌草。若骨痛明顯徹夜難眠者，加郁金、延胡索、五靈脂、僵蠶，以理氣活血、通絡止痛。

肺及胸膜轉移者，此系脾氣虛弱、土不生金、陰虛肺燥所致，治以益氣健脾、滋潤肺陰、抗癌解毒為法，選用四君子湯合百合固金湯加減；若伴胸腔積液者，此系肺腎兩虛、痰飲聚胸，則以健脾補腎、消痰化飲、瀉肺利水為治，選用貞芪合劑配伍葶藶大棗瀉肺湯。

肝轉移者，病位在脾，“虛、瘀、毒”是其基本病機。氣機不利、脾腎虧虛、瘀毒內結互為因果，可出現面目俱黃、脅痛腹脹、納少嘔吐、大便秘結或溏瀉、伴有腹水及惡液質等表現。“至虛之處，便是容邪之所”，治療肝轉移強調扶正為主，采用益氣健脾、補益肝腎為大法。以疼痛表現為主者，多屬肝腎虧虛、瘀毒內結，治以滋水涵木、補益肝腎、化瘀止痛為法，方選六味地黃湯加味，藥用女貞子、桑椹子、菟絲子、白芍、生地黃、枸杞子、五靈脂、莪術；以身目黃疸為主要表現者，多屬肝郁脾虛、濕熱蘊結，治以培土榮木、益氣健脾、清利濕熱、抗癌解毒為法，藥用黨參、黃芪、云茯苓、白術、山藥、陳皮、砂仁、郁金、薏苡仁、綿茵陳、白花蛇舌草、山梔子等。

腦轉移者，可出現頭痛嘔吐、視物模糊、神昏抽搐，甚至昏迷。多系肝陰虧虛、腎虛髓空，痰濕內阻、瘀血凝滯，毒入巔頂、清陽受擾，選用羚羊鉤藤欽加減以育陰潛陽、祛風化痰解痙。藥用羚羊角、鉤藤、僵蠶、生石決明、川芎、生地黃、天麻、石菖蒲、珍珠母、姜竹茹、白花蛇舌草等。抽搐明顯者選用全蝎、蜈蚣、地龍，研末分包服用，以舒肝通絡解痙；氣虛痰壅者，選用西洋參、郁金、萊菔子、薤白、瓜蔞皮、紫蘇子以益氣解郁化痰；熱毒內盛者，加葛根、金銀花、蒲公英、黃芩以清熱解毒。

4 病案舉例

患者曾某，女，55歲。2004年8月11日初診。患者2004年6月因左乳癌行改良根治術，術后病理示：左乳浸潤性導管癌2級，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER-2）均為陰性，腋淋巴轉移（7/17）。原定8次化療，因身體能不耐受僅完成3次化療，患者放棄化療，尋求中醫治療。刻下癥見：精神疲倦，少氣懶言，頭暈，納寐欠佳，腰酸，二便通，舌淡暗邊有齒印，苔白膩，脈細。西醫診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫診斷：乳巖（脾腎氣虛兼血瘀證）。治法：健脾補腎，益氣化瘀。方選自擬健脾補腎方加減：黃芪30 g，黨參15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術15 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，炒山楂15 g，砂仁（后下）5 g，炒薏苡仁30 g，莪術10 g，郁金15 g。處方7劑，每日1劑，水煎二次，每日分兩次溫服。2004年9月1日二診。癥見：精神明顯好轉，頭暈改善，腰酸緩解，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。方藥：繼服上方14劑；復康靈膠囊（院內制劑），每次4粒，每日3次，餐后溫水送服。2004年9月16日三診。患者全身情況好，偶覺疲乏，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔白，脈弦細。上方去砂仁，加五指毛桃15 g益氣健脾。

此后患者一直門診隨診，定期規范復查各項相關指標。2018年10月30日復診，各項指標正常。隨訪至今約15年，患者精神狀態及生活質量良好，未見復發轉移。

按：本例患者為三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBS），出現多個腋淋巴轉移，復發轉移風險極高，且未完成化療及放療。三陰性乳腺癌是指ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌，發病率占乳腺癌的10%～18%，預后差，易局部復發和遠處轉移，治療手段有限，如何預防其復發轉移已成為現代醫學的難點與盲區。林毅教授經過多年臨床觀察，發現此類患者多以脾胃虛弱為主，對此類患者的治療應以健脾益氣為要。結合本病案患者癥狀，方選參苓白術散加減。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術益氣健脾，扶助氣血，顧護后天，使氣血生化有源，灌溉五臟六腑；女貞子、山萸肉補腎調攝沖任；砂仁、炒薏苡仁運脾和胃化濕；炒山楂既能消滯又兼化瘀，使補益藥補而不滯。“無故自復者，以伏邪未盡”，故林毅教授在健脾益氣治療中兼顧祛除余毒。結合現代醫學研究成果，采用郁金、莪術活血化瘀，抗癌解毒。二診時諸癥改善，加用復康靈膠囊健脾補腎、扶正抗癌，使正氣得固，祛邪外出。三診時的癥候提示中焦濕邪得以運化，故去砂仁；但仍疲倦，故加五指毛桃增強益氣健脾之功。林毅教授在治療全程注重調和脾胃功能，扶助正氣，達到帶瘤生存之目的。