從痰論治癇病文獻研究

麥華永， 于征淼

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

癇病（即癲癇）是一種發作性神志異常的疾病，其主要的臨床表現為發作性精神恍惚，甚則突然昏倒，昏不知人，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫；或發作前可伴眩暈、胸悶等癥狀，移時蘇醒，醒后如常人，常伴疲乏無力等癥狀[1]。傳統中醫認為癇病的發生與痰密切相關。如《丹溪心法·癇》指出癇病“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”；《醫學正傳·癲狂癇證》認為：“癇病獨主乎痰”；《壽世保元·癇證》指出：“脾虛則生痰，蓄極而通……令風痰上涌而癇作矣。”

1 從痰論治癇病之理論依據

1.1 癇病患者大多數病程較長與痰邪致病伏藏體內、反復發作的特點相關 痰是津液代謝的病理產物，又是致病因素。痰是癇病的重要病機。痰邪致病多具有伏藏體內、反復發作的特點。劉茂才教授認為“癲癇之痰非比尋常，膠著頑固非一時可化，其一也；深伏顱內、筋骨、臟腑，常匿于無形，其二也”[2]。且癲癇之痰可隨風氣而聚散，頑痰不去，則病情反復。癇病患者大多數病程較長，這與痰邪伏藏的病理特點有關。

1.2 癇病發作可見“有形之痰”的癥狀 文獻中記載癇病發作大多存在吐沫、口吐涎沫、喉中痰鳴等有形之痰的癥狀。如《證治要訣·五癇》曰：“癇有五……手足搐搦，口眼相引、項背強直，叫吼吐沫，令頃乃蘇”；《證治準繩·癇》曰：“癇病仆時口中作聲，將醒時口吐涎沫。”此為伏痰壅盛、隨氣逆而涌出的表現。痰鳴、吐涎沫等與癲癇發作時的自主神經性癥狀相似，包括喘鳴，嚴重時可出現急性神經源性肺水腫[3]。

1.3 癇病還具“無形之痰”的癥狀 癇病的臨床表現除具以上發作時的“有形之痰”癥狀外，還具“無形之痰”的癥狀。無形之痰生于中焦脾胃，癲癇發作之前可見胸痞嘔惡；無形之痰上擾清竅，可見眩暈、頭部昏蒙；無形之痰蒙閉心竅，神機失用，輕則呆視、意識模糊，重則突然仆倒、不省人事。中醫素有“痰迷心竅”的說法，神志異常多與痰有關，癇、癲、狂等神志異常疾病均與痰具有密切關系，《丹溪心法·癲狂》云：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結于胸”。癇病反復發作，可導致精神及性格的改變，即癲癇性精神障礙[4]，類似癲病，符合痰邪的癥狀特點。癲癇的復雜部分性發作是成人最常見的發作類型，經典表現為意識模糊、呆視、手中動作停止，部分患者表現為自動癥，又稱為精神運動性發作，該類癥狀亦與痰邪致病特點相符。

2 癇病痰證的可能相關實驗室微觀指標

目前，痰證的常用現代實驗室微觀辨證指標與自由基引起的脂質過氧化相關，這些實驗室微觀指標包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和Na+-K+-ATP酶等。過量的自由基可引起脂質過氧化反應，損傷生物膜，一方面生成代表性產物MDA，另一方面抑制Na+-K+-ATP酶活性，從而引起細胞水腫和水鈉潴留[5]。SOD可以清除自由基，從而減少MDA形成。根據中醫學理論，痰因水濕不得運化凝聚而成，如果機體長期存在氧化應激，代謝產物堆積，其過程也與痰濁的形成類似。林信富[6]發現中風痰證患者血清MDA含量比非痰證及正常人顯著升高，SOD同工酶活性明顯下降。李玲孺[7]研究痰濕體質與氧化應激的關系，發現痰濕體質人群無論肥胖與否，其抗氧化能力及抗氧化酶活性有代償性增高傾向，表現為MDA表達有增高趨勢，外周血SOD基因表達明顯下調。有動物實驗提示脾陽虛模型大鼠體內存在著明顯的自由基攻擊和氧化損傷[8]。

目前尚無關于中醫癇病痰證微觀辨證的研究報道。但是，前述反映痰證的實驗室指標與癇病的病理機制密切相關。癲癇發作可造成腦缺氧，腦血流灌注不足，機體的組織在氧代謝障礙時產生大量氧自由基，導致氧化應激反應，損傷線粒體及生物膜，會進一步加重腦細胞損傷，增加癲癇的易感性[9]。另外，過度釋放的自由基導致神經細胞的死亡可誘導癲癇發生[10]。Shakeel S等[11]在毛果云香堿致小鼠癲癇持續狀態的實驗中，發現預先給予柚皮素治療的小鼠腦組織脂質過氧化程度顯著減輕，MDA含量較對照組降低，谷胱甘肽含量和其他抗氧化酶較對照組有明顯改善。Hamed S A等[12]發現伴心血管疾病危險因素的癲癇患者血中MDA含量高于正常人。在顳葉癲癇（TLE）患者的腦組織中，谷胱甘肽和SOD等抗氧化系統發生改變，表明氧化應激持續存在[13]。

3 從痰論治癇病諸法

痰為癇病的重要病機，王立忠教授認為痰邪貫穿于癇病病程的始終，可見于癇證未成之時，亦可見于緩解期及發作期[14]。癇病之初起和發作之時，風火痰瘀為標，以熄風、清熱、豁痰開竅、化瘀為法；癇病誤用寒涼，或素體寒，則予溫化寒痰；癇病遷延不愈，耗傷正氣，邪氣未退，多為虛實夾雜，故祛痰同時，多予補虛，如健脾化痰、補益肝腎。

王坤等[15]通過檢索國內數據庫探索癲癇用藥規律，發現治療癇病的藥物存在固定搭配，置信度最高的關聯群為半夏—陳皮—茯苓—天南星。司富春等[16]通過數據挖掘研究癇病方劑使用，發現使用頻率最高的為祛痰劑，方藥主要為定癇丸、滌痰湯、礞石滾痰丸。由此可見，采用化痰法治療癇病已被醫家廣泛應用。

3.1 化痰治療癇病的基本方為定癇丸 定癇丸出自清·程國彭《醫學心悟·卷四癲狂癇》，“癇者……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之”。定癇丸的組方嚴謹，主要由天麻、川貝母、半夏、茯苓、茯神、膽南星、石菖蒲、全蝎、僵蠶、竹瀝、琥珀、陳皮、遠志、丹參、麥冬、辰砂等組成。其中的天麻、川貝母、膽南星、半夏、陳皮、石菖蒲、遠志、僵蠶、竹瀝等均有化痰之效，涉及燥濕化痰、潤燥化痰、化痰開竅、清熱化痰、化痰熄風、化痰寧神、化痰通絡等多種治痰之法，為化痰法治療癇病的基本方劑。在此基礎之上加減化裁，可治多種證型之癇病。國醫大師熊繼柏認為癇病病機的關鍵在于“痰邪作祟”，常用定癇丸加減治療癇病屬風痰閉阻證患者[17]。

姚志浩等[18]探究定癇丸聯合丙戊酸鈉片治療癲癇，采用隨機平行對照研究，結果表明聯合用藥療效優于單純西藥。笱玉蘭等[19]在維持原有抗癲癇藥的基礎上，運用定癇湯加味治療風痰閉阻證耐藥性癲癇，結果顯示定癇湯加味可減少癲癇發作頻次，縮短發作持續時間，減少不良反應。定癇丸的抗癲癇作用可能是通過多種途徑達到的，如朱萱萱等[20]采用腹腔注射戊四唑制備癲癇大鼠模型，發現與模型對照組比較，定癇丸組的大腦皮質γ-氨基丁酸含量升高、谷氨酸含量降低，海馬中c-fos的陽性細胞數減少，推測定癇丸作用機理與降低谷氨酸含量、升高γ-氨基丁酸含量以及阻斷c-fos基因表達有關。周勝利等[21]研究定癇丸治療癲癇的作用及機制，采用腹腔注射青霉素制備癲癇急性模型，按實驗設計給各組大鼠采用不同劑量灌胃給藥，結果顯示定癇丸能減少癲癇發作頻率，降低腦組織MDA含量，升高SOD活性，推測其抗癇機制可能與抑制自由基引起的脂質過氧化反應、增加自由基的清除等有關。

3.2 清熱化痰 肝氣久郁則化火，痰濁長蘊則化熱，肝火夾痰熱上蒙清竅而成本病，治法用藥應“尋痰尋火，分多少治之”。常用龍膽瀉肝湯合滌痰湯治療，龍膽瀉肝湯苦寒瀉肝經濕熱實火，滌痰湯可化痰開竅。

周紹華教授認為癇病是因痰瘀凝結于腦內，化熱生風[22]，因此在臨床上以清熱化痰、活血散結、熄風止痙為治療方法，善用溫膽湯加味（如黃連黃芩溫膽湯、柴胡黃連黃芩溫膽湯等）治療癇病。馬融教授認為熱癇是癇病發展過程中表現為熱證的一類證型，總括其病機為熱盛、煉痰、生風，借用《溫病條辨》“三焦分治”治療思路，提出癇病三焦辨證綱領，確立清熱豁痰熄風的治療原則[23]。曹勇等[24]的隨機對照試驗結果顯示，與單純西藥治療相比，龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減治療癲癇發作期痰火擾神證，可明顯減少癲癇發作頻次和持續時間，改善患者生活質量，增強機體抗氧化應激能力。

3.3 溫化寒痰 癲癇日久，正氣虛耗，陽氣虛衰或素體陰寒內盛，或誤用寒涼攻下太過，則可成陰癇。陰癇發作時可見面色晦暗，手足清冷，昏憒，抽搐時作，口吐涎沫。治療應以溫化寒痰，開竅醒神為法。《三因極一病證方論》中使用藥性辛溫熱的黑附子、生天南星、生半夏、白附子治療陰癇。多版《中醫內科學》[1，25-26]采用五生飲合二陳湯治療陰癇。五生飲中含有生南星、生半夏、生川烏、生白附子等毒性藥物，且半夏與烏頭配伍屬于“十八反”，有關五生飲的臨床研究報道較少。

楊杏林等[27]認為癇之痰深遏潛伏，黏膩膠固難化，此時需用破滌力強及開導推動之藥物，以祛實邪之積聚；通過辨病辨證相結合，提出應采用辛熱開破法（組方藥物主要為川烏、膽南星、半夏、白附子、川芎、白芍、蜈蚣、黑大豆、生姜）及溫陽除痰治療間腦癲癇，取得良好效果。姚奇志[28]進行五生飲煎液的制劑研究，確定對生半夏、生川烏、生天南星采用布包煎，高效液相色譜法（HPLC）測定五生飲水煎劑中三種烏頭類生物堿的方法可靠，準確性良好，并進行急性、亞急性毒性試驗，均未見明顯毒性反應。黎興鍵等[29]采用減味五生飲合二陳湯灌胃治療陰癇模型大鼠，并以治療大鼠的含藥血清處理谷氨酸損傷后的PC12細胞，發現含藥血清可提高細胞活力及降低Ca2+濃度。

3.4 化痰活血 臨床發現癇病患者有時瘀阻之象不明顯，但病久難愈，而采用活血法治療后有較好療效，因此可從痰瘀互阻進行辨證。痰濁與瘀血可相互影響，痰濁停留可致氣血不暢，氣滯血瘀則津液流通受阻變為痰濁，痰瘀互結可使癇病反復發作[30]，纏綿難愈。

王凈凈教授主張癇病痰瘀阻滯時要遵循“治痰要活血，活血則痰化”的原則[31]。痰濁停滯甚者，當理氣化痰為主，活血化瘀為輔；因瘀血滋生痰濁者，當活血化瘀為主，兼以理氣化痰。余瀛鰲教授認為難治性癲癇的病機主要責之痰、瘀，以潛鎮止癇、化痰通絡為主要治法，制定癇病通治方“癲癇促效方”[32]。《中醫內科學》第2版[33]采用血府逐瘀湯加半夏、膽南星治療瘀血內阻挾痰之癇病；采用通竅活血湯加半夏、膽南星、竹茹、遠志治療瘀阻腦絡、痰涎偏盛之癇病。

胡靜[34]采用桃紅四物湯合滌痰湯加減治療癲癇52例，結果顯示中西醫結合的療效明顯優于單一西藥治療。郭寧等[35]進行以豁痰活血的抗癇煎劑治療癲癇的隨機對照試驗，結果提示中西醫結合治療在改善臨床癥狀、腦電圖等方面優于單一西藥治療。

3.5 補虛化痰 癇病日久，或小兒肺脾腎相對不足，虛中有實，此時癇病的治療不應一味化痰。《景岳全書·癲狂癡呆》指出：“復有陰盛陽衰及氣血暴脫而絕無痰火氣逆等病者，則凡四君、四物、八珍、十全大補等湯，或干姜桂附之類，皆必用。”《醫學傳燈·癇癥》認為癇病屬于陰者，“治之難愈，宜用六君健脾湯，八味地黃丸，亦所必用也”。脾胃虛弱挾痰則應益氣健脾化痰，用六君子湯類方加減。肝腎陰虛挾痰則應滋補肝腎，佐以清熱化痰，方用大補元煎加竹茹、天竺黃、貝母等。

王國三認為癇病的治療，化痰尤應重視溫陽，因腎虛是癲癇發病之根，腎陽是一身陽氣之根本，氣血津液得陽溫化才不致津液停聚為痰，在善后調理時加入溫陽補腎之品以扶正祛邪，杜絕痰的產生[36]。胡桂軒等[37]采用歸脾湯加石菖蒲、制天南星、全蝎治療小兒癲癇日久，證屬氣血耗散、肝脾腎虧虛者，效果優于西藥對照組。鄧仕龍等[38]運用健脾補腎化痰法治療小兒癲癇，治療后發作頻率減少及腦電圖改善。張橫柳教授創立益氣熄風化痰法，并制成“癇寧片”治療癲癇，動物實驗提示其能降低大鼠腦內c-fos的水平[39]，上調慢性癲癇大鼠海馬區GAD65的表達[40]。

4 從痰論治癇病的各類中藥

治療癇病的常用化痰中藥可分為辛溫化痰藥、清熱化痰藥及具有獨特功效的化痰藥。

4.1 辛溫化痰藥 辛溫化痰藥的代表為半夏、白附子、天南星，三者均來源于天南星科植物，性味均辛、溫。劉平安等[41]分析37篇名老中醫醫案癲癇用藥規律，發現使用頻率最高的藥物為膽南星和半夏。半夏長于燥脾濕而化痰濁，溫臟腑而化寒痰，多用于癇病屬痰濕者；天南星性走竄，專走經絡，散風鎮驚，為祛風痰要藥。生天南星藥性辛燥而烈，毒性較大，能溫化寒痰，如五生飲，制天南星苦溫辛燥，擅治經絡風痰、頑痰，而膽南星經過炮制后，性變涼潤，辛溫燥烈之性大為減弱，且無傷陰之弊。白附子既能燥濕化痰，更擅祛風止痙。

4.2 清化熱痰藥 竹瀝、天竺黃、礞石等為臨床上治療癇病使用較多的清熱化痰中藥。清化熱痰藥的性味多苦、辛或甘、寒。苦能燥能泄，故能清熱祛濕，辛能行能散，行氣行血而痰不生。竹瀝甘寒，入心、肝經，質滑性速，可通達上下百骸毛竅諸處，能清熱豁痰，定驚利竅。天竺黃甘寒，性緩，也可逐痰開竅，擅定驚止抽搐。礞石質重性墜，味咸，長于下氣墜痰，為“利痰圣藥”，且可平肝定驚，多用于治療頑痰膠結，如用治積痰驚癇的礞石滾痰丸。因礞石藥性重墜猛烈，非熱痰內結不化之實證者不用。

4.3 具有獨特功效的化痰中藥 如石菖蒲、天麻、遠志、僵蠶等。石菖蒲辛苦而溫，芳香而升散，擅開竅豁痰，用治痰濁蒙蔽心竅之證。天麻甘、平，入肝，《本草匯言》言其“主頭暈虛旋，癲癇強痙……一切中風，風痰等證，”有祛風痰之效，擅平抑肝陽，祛風止痙。遠志苦、辛，入心開竅，可豁痰開竅，使心氣通，擅安神益智，交通心腎。僵蠶味咸，辛，性平，主小兒驚癇，能祛風痰，對癇病夾痰熱者尤宜。

定癇丸中包含以上多種化痰藥，攻補兼施，寒熱并用，針對病因病機，豁痰開竅，平肝熄風，鎮驚心神，其處方原則對癇病的遣方用藥有參考作用。

4.4 化痰藥現代藥理研究 臨床研究表明，癲癇患者的血漿黏度、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數均有不同程度的升高，腦血流量減少和紅細胞變形能力降低[42]。化痰藥（如半夏、瓜蔞、浙貝母、石菖蒲）有不同程度降低全血黏度的作用，且可顯著增加紅細胞的變形能力，在一定程度上可改善腦部供血[43]。

馬永剛[44]對從半夏中提取的半夏生物總堿進行藥理實驗，結果顯示半夏生物總堿具有抗癲癇作用，認為其機理可能與抑制興奮性神經遞質的釋放，減少大鼠腦內興奮性神經遞質谷氨酸（Glu）的含量，增加腦內γ-氨基丁酸（GABA）受體mRNA的表達，增加GABA受體的數目等有關。天南星、白附子能延長尼可剎米誘發的小鼠驚厥潛伏期[45]。天麻含有的天麻素[46]、石菖蒲中的α-細辛醚[47]具有抗癲癇作用。竹瀝的化學成分[48]、遠志含有的遠志皂苷與生物堿[49]及僵蠶含有的草酸銨[50]均有抗驚厥作用，僵蠶提取物能對抗興奮性氨基酸誘導的神經毒性，從而保護海馬神經元、降低腦缺血及其他因素導致的神經損傷[51]。貝母的主要活性生物堿貝母素甲可能通過降低難治性癲癇大鼠大腦皮層糖蛋白介導的多藥耐藥相關蛋白1（P-gp/MDR1）的表達，降低抗癲癇藥的耐藥性[52，53]。

綜上，中醫治療癇病的歷史源遠流長，癇病從痰論治更是被廣泛應用于臨床。本研究對癇病從痰論治的理論和臨床實踐進行了總結和闡釋，并結合現代藥理研究成果對癇病化痰諸法進行整理。隨著現代醫學對癇病認識的不斷深入，將有助于癇病中醫學病機的理解，從而提高癇病的中醫療效，拓寬癲癇的治療思路。