湯水福基于通腑瀉濁辨治慢性腎衰竭經驗

陳曦霞， 張玲， 李林（指導：湯水福）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

慢性腎衰竭是由于腎小球硬化及腎小管間質纖維化，腎小球濾過率下降，各種代謝廢物蓄積在體內，導致水、電解質、酸堿平衡紊亂而產生的一系列癥狀[1]。慢性腎衰竭的藥物治療目的在于緩解癥狀，延緩病程進展，以及防治并發癥，提高生存率。湯水福教授為廣東省中醫腎病重點專科學科帶頭人，廣東省第二批名中醫師承項目指導老師。湯水福教授從事醫療、教學、科研工作30余年，在治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、IgA腎病等多種腎病方面積累了豐富的臨床經驗。現將湯水福教授治療慢性腎衰竭的經驗總結如下。

1 對病因病機的認識

湯水福教授繼承了古代醫家對于腎勞、水腫、關格、虛勞、癃閉等疾病的認識，認為慢性腎衰竭由石淋、尿血、尿濁、消渴、陰陽毒等多種疾病發展而來，病程較長，發病與久病不愈，或先天稟賦不足，或飲食不節，或勞倦過度，或藥毒有關。日久則脾腎虧虛，濕濁內蘊，壅塞三焦，病程遷延，進而產生痰熱、濕熱、瘀血等病理產物。湯水福教授認為慢性腎衰竭的基本病機為脾腎虛衰，濕濁邪毒壅塞三焦。本病病性屬本虛標實，本虛導致了痰、熱、瘀的產生，邪實內阻又進一步加重本虛，虛實夾雜，病情遷延。

2 分型施治

湯水福教授師從廣東省名老中醫洪欽國教授，結合自己多年的臨床用藥經驗，形成了自己獨到的辨證論治經驗。治療以通腑瀉濁為基本治則，以溫膽湯（由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓等組成）為基礎方，在補益脾腎、通腑瀉濁的基礎上進行加減。

2.1 濕濁瘀阻，脾腎氣虛證 此型患者臨床癥見面色暗黃，倦怠無力，氣短懶言，納差嘔惡，脘腹脹滿，大便無力，尿少，舌淡有痕，脈沉細[2]。治療以補益脾腎，通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加黃芪加減。方中所用藥物枳實、大黃、積雪草可通腑瀉濁，法半夏、竹茹化痰和胃止嘔，陳皮、枳殼理氣行滯，白術、茯苓健脾滲濕，黃芪、山藥健脾益氣，山萸肉、熟地黃補益脾腎。兼夾濕熱者酌加黃連、黃芩、白花蛇舌草等清熱利濕；兼夾水氣者酌加豬苓、澤瀉等行氣利水；兼夾血瘀者酌加丹參、桃仁、紅花等活血化瘀；兼夾濁毒者酌加蠶砂、石菖蒲、佩蘭、木香等瀉濁蠲毒。

2.2 濕濁瘀阻兼脾腎陽虛證 此型患者臨床癥見面色黧黑，倦怠無力，形寒肢冷，惡心嘔吐，浮腫，大便稀爛，尿少，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。治療以溫補脾腎，通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加附子加減。方中枳實、大黃通腑瀉濁，陳皮、竹茹化痰和胃止嘔，白術、茯苓健脾滲濕，附子與淮山溫補脾腎；水腫明顯者酌加桂枝配合附子助陽化氣，濁毒內阻惡心欲嘔加砂仁、蠶砂、石菖蒲、生姜；兼腰痛者可加杜仲、續斷；畏寒肢冷患者常加淫羊藿、巴戟天；耳鳴、腰膝酸軟腎精不足者可加桑寄生、山萸肉、菟絲子。

2.3 濕濁瘀阻化熱證 此型患者臨床癥見口苦心煩，渴不欲飲，口舌糜爛，肢體腫痛，大便秘結，小便量少赤澀，舌質紅、苔黃厚膩，脈數。治療以清熱祛濕，通腑瀉濁為法，方擬黃連溫膽湯去半夏為主方加減。方中黃連、積雪草、鹿銜草清熱祛濕，枳實、大黃通腑瀉濁，陳皮、竹茹化痰和胃止嘔，茯苓、白術健脾利濕。濕熱盛者，加用白茅根、石韋、車前草以加強清熱祛濕。清熱祛濕的同時，常配合使用滋養陰津的中藥，如玄參、麥冬等；合并雙目干澀、腰膝酸軟等肝腎陰虛患者常加女貞子、旱墨蓮、枸杞子。

3 遣方用藥經驗

3.1 通腑瀉濁，祛邪不忘扶正 《素問·陰陽應象大論》有云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”湯水福教授認為，慢性腎衰竭患者脾腎虛衰，清陽不升，濁陰不降，使得水濕濁瘀等邪毒壅塞三焦，故主張祛濁邪，但患者往往病程日久，正氣不耐攻伐，故祛邪不忘扶正。湯水福教授宗《素問·靈蘭秘典論》所言：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，遣方用藥時予大黃、虎杖通大便，使得濕濁之邪及毒素從大便而出，邪有出路，但攻伐不宜太過，每日大便2～3次為宜。《神農本草經》中描述大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。若患者不耐大黃苦寒，大便次數較多，質稀爛不成形，可改用大黃炭。若患者體質尚可者，還可配合使用復方大黃灌腸液（大黃、槐花、積雪草等）保留灌腸，以助祛邪外出[3-4]。但祛邪不可太過，因此湯水福教授在祛邪的基礎上常予黃芪、人參、白術、山藥等以健脾扶正。

3.2 注重活血通絡 《金匱要略》言：“血不利則為水”；《血證論》曰：“又有瘀血流注，亦發水腫者，乃血變成水之證”。可見水停血瘀二者之關系。本病病機為濁邪壅塞三焦，三焦為氣機升降出入的通道，氣滯則水停血瘀，血瘀則進一步加重水腫。現代醫學認為，慢性腎衰竭的病理基礎是腎小球硬化、間質纖維化和腎小管萎縮；腎纖維化及硬化的病理形態學改變，包括細胞外基質積聚、球囊粘連、血管閉塞、腎疤痕形成等，均緣于腎臟的瘀血病變。現代醫學研究亦證實，活血化瘀能改善腎臟微循環，增加腎血流量，改善腎小球濾過，防止微血栓形成，保護殘余腎單位，可延緩早、中期慢性腎功能不全病情的進展[1]。此外，慢性腎衰竭患者一般病程較長，多合并貧血，活血藥可化瘀血生新血，協助改善患者貧血情況。湯水福教授認為，虛勞患者需適當使用活血化瘀藥。用藥時可加活血藥物如赤芍、丹參、紅花、三七、當歸等，更常用澤蘭、水蛭等藥物，既可活血，又可起利水消腫的作用。尤其是白蛋白較低患者，體內呈現高凝狀態，可加土鱉蟲、僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥以活血通絡兼利水。

3.3 軟堅散結以改善腎絡癥瘕 湯水福教授認為，慢性腎衰竭的腎小球硬化及腎小管間質纖維化屬中醫微觀辨證之“腎絡癥瘕”，病理機制與瘀、虛、痰、毒有關。人體正氣受損，邪氣內生，毒邪留而不去，造成氣滯、血瘀、毒留，聚為癥瘕，積于腎絡，即形成腎絡微型癥瘕，損傷腎臟，進而使腎臟的功能失調而導致各種腎臟疾病的形成[5]。故湯水福教授認為治療慢性腎衰竭應在辨證論治的基礎上，配伍使用軟堅散結中藥如海藻、昆布、煅牡蠣等，則療效更佳。海藻、昆布味咸、性寒，既可軟堅散結、又可利水消腫；煅牡蠣軟堅散結，擅治各種癥瘕痞塊，常與丹參、土鱉蟲、地龍合用，以消癥散結。

3.4 擅用風藥，注重中醫調護 湯水福教授指出，感冒以及勞累是引起腎功能進展的兩大主要原因。慢性腎衰竭患者久病而脾、肺、腎俱虛，脾氣虛衰，清陽不升，倦怠乏力，故患者須勞逸結合，防止過勞耗氣；患者肺衛不固，易致外感，故須注重調護，防止外感。現代醫學亦認為，慢性腎衰竭患者大多已經使用過不同療程的糖皮質激素或免疫抑制劑，致使患者機體抵抗力下降，再加上蛋白質流失過多而出現營養不良等，患者極易出現上呼吸道感染，而感染常使本病進一步發展。對于合并呼吸道感染的腎衰患者，湯水福教授常采用防風、紫蘇葉、柴胡、蟬蛻等風藥以疏風解表；痰多者加枇杷葉、浙貝母等清熱化痰；咽痛者加僵蠶以利咽散結，選用甘草、桔梗、玄參、麥冬、崗梅根等以清熱滋陰利咽。同時囑患者起居有節，鍛煉身體以升提陽氣。

3.5 及時改善慢性腎衰竭所致失眠、心力衰竭等并發癥 慢性腎衰竭患者，由于痰濁上擾心神，或濕濁瘀阻，郁久化熱上擾心神，或脾腎虧虛，水火不濟，常出現失眠癥狀。現代醫學研究表明，隨著腎功能衰竭的進展，慢性腎衰竭尤其是尿毒癥患者普遍存在失眠癥狀，失眠發病率在20%～70%[6]。引起失眠的直接原因有不寧腿綜合征、睡眠中周期性肢體運動和睡眠呼吸暫停等，或由代謝毒素蓄積導致皮膚瘙癢難解而影響睡眠。湯水福教授臨證常于基礎方上加減用藥，痰濁上擾心神者加石菖蒲，熱擾心神者加黃連、生地黃，心神失養者加麥冬、蓮子、百合，因夜晚下肢麻木、抽搐導致的不寐患者常加龍骨、珍珠母、夜交藤，因夜晚皮膚瘙癢導致失眠患者，常加白鮮皮、地膚子。

對于慢性腎衰竭后期患者，慢性心力衰竭是該病的主要并發癥之一，也是死亡的主要原因，其中電解質紊亂、代謝性酸中毒、頑固性高血壓、透析相關因素等均是其危險因素[7]。中醫認為，腎衰患者久病，脾腎虛憊，濕濁之邪泛濫，凌心射肺，癥狀可出現心悸胸悶、唇色紫紺，氣短乏力、喘促不可平臥，與西醫理論的水鈉潴留導致的慢性心力衰竭癥狀一致。甚者腎病及心，心陽欲脫，癥見四肢厥冷、冷汗淋漓、汗出如珠如油，氣促，脈微欲絕等，病情兇險。湯水福教授認為，此時除了西醫常規予血液透析、強心、利尿、擴血管等治療外，中醫亦能發揮其優勢。《黃帝內經》有云：“急則治其標，緩則治其本”。治療宜以瀉肺行水，下氣平喘為法，用藥予葶藶大棗瀉肺湯加減，加用丹參、三七、澤蘭等以活血利水；慢性心衰急性發作時，患者往往煩躁，血壓較高，可加用平肝潛陽藥物如龍骨、牡蠣，既可平肝潛陽，又可收斂腎精。雙下肢水腫者還可配合芒硝外敷，可取得良好的療效。

4 病案舉例

患者許某，女，28歲，于2018年11月23日初診。主訴：血肌酐升高1年余，反復顏面及雙下肢浮腫11個月，加重半個月。患者神清，精神狀態一般，顏面浮腫，晨起甚，雙下肢中度凹陷性水腫，疲倦乏力，腰脹痛，左側甚，無惡寒發熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，口苦無口干，納差，惡心欲嘔感，眠可，泡沫尿，大便調。近期體質量增加5 kg。否認高血壓、糖尿病、冠心病等。查體：神清，精神一般，面色暗黃，顏面浮腫，右側腎區無叩擊痛，左側腎區輕微叩擊痛，雙側輸尿管行程無壓痛，雙側肋脊點、肋腰點無壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。舌淡暗苔薄黃膩，脈弦。輔助檢查：2018年9月7日于中南大學湘雅二醫院查泌尿系彩超，結果示左腎大小約89 mm×38 mm，右腎大小約87 mm×38 mm，輸尿管及膀胱未見明顯異常。后遵醫囑服用尿毒清顆粒（1袋，每日3次）、多糖鐵復合物（1粒，每日1次）、維D鈣咀嚼片（1粒，每日1次）。2018年10月18日于廣州中醫藥大學第一附屬醫院血分析結果顯示：白細胞：7.6×109/L，中性粒細胞百分數：74.5%，血紅蛋白量：83 g/L。血液生化檢查結果提示：白蛋白：37.5 g/L，尿素氮：11.21 mmol/L，肌酐：346μmol/L，尿酸：460μmol/L。尿液檢查示尿微量蛋白：3 546.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：2 775.8 mg/g。西醫診斷：（1）慢性腎衰竭5期；（2）腎性貧血。中醫診斷：虛勞（濕濁瘀阻，脾腎氣虛證）。治以補益脾腎，通腑泄濁為法，方擬溫膽湯加黃芪為主方加減：法半夏10 g，竹茹15 g，枳殼10 g，大黃10 g，茯苓30 g，黃芪30 g，丹參30 g，積雪草30 g，槐花15 g，土鱉蟲10 g，海藻30 g，蠶砂10 g，三七10 g。處方14劑，每日1劑，水煎，飯后服。

2018年12月7日二診。患者顏面及雙下肢水腫較前減輕，納差，乏力，惡心感較前好轉。復查血液及尿液生化檢查，結果提示：肌酐：286 μmol/L，尿微量蛋白：896.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：768.5 mg/g。患者癥狀較前好轉，但訴仍有腰痛，遂守前方，去蠶砂，加杜仲15 g及酒山萸肉10 g。處方14劑，每日1劑，水煎，飯后服。

2018年12月21日三診。患者顏面及雙下肢水腫基本消失，納眠可，大便每日1～2次，大便質地正常。復查血液及尿液生化檢查，結果提示：肌酐：253μmol/L，尿微量蛋白：367.5 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：215.3 mg/g。療效滿意，后期于門診規律復診，病情穩定。

按：本例患者為青年女性慢性腎衰竭患者，湯水福教授辨證為濕濁瘀阻，脾腎氣虛證。緣患者素體本虛，加之攝生不慎以致為病，病成日久不愈，久病損及脾腎，故脾腎氣虛，水濕內生，濕邪久停則化為濕濁毒邪。脾胃虧虛，運化失司，故見納差、疲倦乏力，濁陰上逆，則出現惡心欲嘔感，腎虛則腰府失養，故腰痛，舌脈亦為佐證。方中大黃、槐花、積雪草通腑瀉濁，法半夏、竹茹化痰和胃止嘔，枳殼理氣消積，茯苓健脾滲濕，黃芪健脾益氣，丹參、三七、土鱉蟲活血通絡，蠶砂祛濕化濁止嘔，海藻軟堅散結。諸藥合用，療效甚佳，患者癥狀改善明顯，血肌酐值亦逐步下降。

綜上所述，慢性腎衰竭病因復雜、病情遷延，虛實夾雜，甚者病情篤危。針對慢性腎衰竭脾腎虛衰，濕濁邪毒壅塞三焦的基本病機特點，湯水福教授將古人理論與臨床實踐相結合，治療以補益脾腎、通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加減，臨證中擅用風藥、蟲類藥、活血藥，并聯合通絡法、軟堅散結法等，可提高患者的生活質量，延緩患者病情的發展，取得較好的臨床效果。