調腸消炎片對輕中度潰瘍性結腸炎患者血清細胞因子的影響

鐘彩玲， 郭淳， 王師英， 趙喜穎， 張北平

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因未明的非特異性炎性腸病，臨床以反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為特征。目前其發病機理尚不完全明確，可能與遺傳、免疫、感染、腸道菌群等因素相關，至今尚無根治方法。臨床上治療以緩解臨床癥狀、促進黏膜愈合、防治并發癥、提高患者生活質量為目標，常用的藥物有氨基水楊酸類、糖皮質激素類、免疫抑制劑、生物制劑等，雖能取得一定的近期療效，但存在副作用明顯、費用昂貴及部分患者對藥物療效不敏感甚則耐藥等問題；此外，氨基水楊酸類和激素類藥物均存在減量過程中或停藥后UC復發率高等問題。中醫對UC的發病有獨特的認識，在中醫理論指導下的中醫藥或中西醫結合治療UC，具有能夠有效緩解臨床癥狀、提高患者生活質量等優勢，且中醫藥治療UC無明顯毒副作用，較美沙拉嗪等的治療經濟負擔輕，患者接受程度高，易于堅持[1]。

調腸消炎片是廣東省中醫院院內制劑，主要由黃芪、黃連、白花蛇舌草、木香、烏藥等組成，具有益氣健脾、清熱解毒、行氣活血的功效，是由廣東省名老中醫，享受國務院特殊津貼專家羅云堅教授根據數十年臨床實踐經驗而創立。臨床觀察結果表明，調腸消炎片治療輕中度UC患者，取得了滿意的療效[2]，但其療效機制尚未明確。本研究主要觀察調腸消炎片對UC患者血清炎癥因子的影響，以進一步探索其可能的療效機制。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年5月～2018年11月期間在廣東省中醫院脾胃病科住院或門診就診的明確診斷為輕中度UC的患者，共45例。采用隨機數字表將患者隨機分為3組，分別為美沙拉嗪組、調腸消炎片組和中西醫結合組，每組各15例。本研究經過廣東省中醫院倫理委員會審核批準（批件號：B2017-068-01），且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]。持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。結合結腸鏡及病理檢查診斷為UC，病情評估為活動期，按嚴重程度（改良Mayo評分）分級為輕、中度者。

1.3 納入標準 ①符合上述UC診斷標準；②年齡18～65歲；③電子結腸鏡診斷為UC初發或UC復發時間＜6周；④根據改良Mayo評分的疾病活動指數，處于輕度或中度活動期；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①對中藥或水楊酸、5-氨基水楊酸不耐受或過敏的患者；②有巨結腸、腸麻痹、腸穿孔、腸梗阻等嚴重并發癥的患者；③腸鏡檢查或病理組織學檢查有癌變或癌前病變的患者；④糞便檢查發現有血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性的患者；⑤不能除外結腸克羅恩病及缺血性結腸炎、放射性結腸炎、腸結核的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦伴有精神性疾病或失語、失認等嚴重神經功能缺損，懷疑或確有酒精、藥物濫用史的患者；⑧合并嚴重心、肝、肺、腎、血液等系統疾病的患者；⑨目前合并有急、慢性呼吸道疾病等感染性疾病的患者；⑩3個月內曾參加過其他藥物試驗或器械試驗的患者；○11有惡性腫瘤病史或目前患有惡性腫瘤的患者。

1.5 脫落或剔除標準 ①未曾用藥者；②無任何檢測記錄者；③在入組后自行服用其他中、西藥物而影響療效判定者；④自行退出或失訪者。

1.6 主要試劑和儀器 主要試劑：白細胞介素（IL）-4、IL-10、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒均購于美國RayBio公司，批號分別為：0504180138、0727180140、0413180145、0727180193。主要儀器：酶標儀（Multiskan Mk3型）為賽默飛世爾（上海）儀器有限公司生產；Unique系列超純水機為廣州譽維生物科技儀器有限公司生產。

1.7 治療方法

1.7.1 常規處理 所有患者均給予UC的相應飲食及生活指導。

1.7.2 美沙拉嗪組 給予美沙拉嗪緩釋顆粒治療。用法：美沙拉嗪緩釋顆粒（艾迪莎，上海愛的發制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20143164；規格：0.5 g/袋）餐后口服，每次1 g，每天4次，療程為8周。

1.7.3 調腸消炎片組 給予調腸消炎片治療。用法：調腸消炎片[廣東省中醫院院內制劑，批準文號：（2000）穗衛醫制（?。┳值贐-544號藥]餐后口服，每次4片，每天4次，療程為8周。

1.7.4 中西醫結合組 給予美沙拉嗪緩釋顆粒及調腸消炎片治療。美沙拉嗪緩釋顆粒用法同美沙拉嗪組，調腸消炎片用法同調腸消炎片組，療程為8周。

1.8 觀察指標及療效判定

1.8.1 改良Mayo評分及臨床療效和腸鏡療效評價 改良Mayo評分評估項目包括排便次數、便血、內鏡表現、醫師總體評估（PGA），其中PGA包括3個不同的范疇：醫生對患者日常腹痛癥狀、一般意義上的幸福感以及其他癥狀的評價，如體格檢查及患者狀態的總體評價。具體見表1。

1分＜改良Mayo評分≤2分為臨床緩解，3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。根據治療前后改良Mayo評分的變化可評估臨床療效（臨床有效及臨床緩解）和腸鏡療效（內鏡應答和黏膜愈合）。療效評價標準參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》（2018年，北京）[3]。臨床有效：總Mayo評分相對于基線值降低≥30%或≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該項評分為0分或1分；臨床緩解：總Mayo評分≤2分且無單個分項評分＞1分。內鏡應答：Mayo評分內鏡亞評分相對于基線下降至少1分；黏膜愈合：Mayo評分內鏡亞評分的絕對分為0分或1分。

表1 評估UC活動性的改良Mayo評分標準Table 1 Criteria of modified Mayo scores for evaluating the activities of UC

1.8.2 證候評分及中醫證候療效評價 中醫證候評分參考《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見》[4]。主癥包括：膿血便、里急后重、泄瀉、腹痛；次癥包括：疲倦乏力、瀉下急迫、腹脹、排便不爽、口中黏膩、情志不舒、肛門氣墜、肛門灼熱、納呆、局部刺痛、形寒肢冷、溲赤、肢體困重、便秘。主癥按無、輕、中、重度4個等級分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分。根據治療前后的患者證候評分評價中醫證候療效。療效標準參考《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見》[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。療效指數計算采用尼莫地平法：療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床緩解：患者的癥狀和體征完全消失，或者基本消失，療效指數≥95%；顯效：患者的癥狀和體征可見明顯改善，70%≤療效指數＜95%；有效：患者的癥狀和體征出現好轉，30%≤療效指數＜70%；無效：患者的癥狀和體征無好轉，甚至加重，療效指數＜30%。

1.8.3 安全性評估及不良事件觀察 所有患者治療前后均行血、尿、大便常規及肝功能、腎功能、心電圖、凝血試驗等安全性檢查，同時進行不良事件的觀察。

1.8.4 血清炎癥因子檢測 取患者離心后血清，以ELISA法測定IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α的水平，具體嚴格按照ELISA試劑盒說明操作。

1.9 統計方法 采用SPSS 18.0統計軟件建立數據庫并進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，如符合正態分布且方差齊性，治療前后比較采用配對t檢驗，否則采用配對符號秩和檢驗，兩樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，多個樣本均數比較采用方差分析及多重兩兩比較LSD-t檢驗；如不符合正態分布或方差不齊，采用非參數檢驗的秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的基線資料比較 美沙拉嗪組15例患者中，男9例，女6例，平均年齡為（39.67±12.32）歲；調腸消炎片組15例患者中，男8例，女7例，平均年齡為（41.60±9.86）歲；中西醫結合組15例患者中，男9例，女6例，平均年齡為（44.60±12.21）歲。3組患者的性別、年齡、病情等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者退出及納入分析情況 本研究45例患者中，39例完成試驗，6例退出試驗，其中：美沙拉嗪組退出1例（因服藥8周后不愿復查腸鏡），調腸消炎片組退出3例（1例因服藥8周后不愿復查腸鏡，2例因自覺療效不佳而中途退出），中西醫結合組退出2例（1例因服藥后出現胃脘部不適，不能耐受，自行停藥而退出試驗，停藥后胃脘部不適消失；1例為外地患者，不能配合隨訪而退出試驗）。最終臨床療效方面，美沙拉嗪組14例、調腸消炎片組12例、中西醫結合組13例納入分析；中醫證候療效方面，美沙拉嗪組15例、調腸消炎片組13例、中西醫結合組13例納入分析；細胞因子方面，3組均有12例納入分析。

2.3 3組患者治療前后改良Mayo評分比較 表2結果顯示：治療前，3組患者的改良Mayo評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的改良Mayo評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），但3組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3種治療方案均能降低UC患者的改良Mayo評分，且3種治療方案的降低程度相當。

2.4 3組患者治療前后中醫證候評分比較 表3和表4結果顯示：治療前，3組患者的主癥評分和次癥評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的主癥評分和次癥評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），但3組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3種治療方案均能改善UC患者臨床癥狀，降低UC患者的主癥評分和次癥評分，且3種治療方案的降低程度相當。

2.5 3組患者臨床療效和腸鏡療效比較 表5和表6結果顯示：治療8周后，美沙拉嗪組的臨床療效和腸鏡療效的總有效率分別為78.57%和57.14%，調腸消炎片組分別為66.67%和50.00%，中西醫結合組分別為100.00%和69.23%。中西醫結合組的臨床療效和腸鏡療效有優于調腸消炎片組和美沙拉嗪組的趨勢，但組間比較（秩和檢驗），差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3種治療方案的臨床療效和腸鏡療效相當。

2.6 3組患者中醫證候療效比較 表7結果顯示：治療8周后，美沙拉嗪組、調腸消炎片組和中西醫結合組的總有效率分別為86.67%、100.00%、100.00%，組間比較（秩和檢驗），差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3種治療方案的中醫證候療效相當。

表2 3組患者治療前后改良Mayo評分比較Table 2 Comparison of modified Mayo scores in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 3組患者治療前后主癥評分比較Table 3 Comparison of the scores of primary symptoms in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 3組患者治療前后次癥評分比較Table 4 Comparison of the scores of secondary symptoms in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表5 3組患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy in the 3 groups [n/例（p/%）]

表6 3組患者腸鏡療效比較Table 6 Comparison of efficacy for colonoscopy in the 3 groups [n/例（p/%）]

表7 3組患者中醫證候療效比較Table 7 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the 3 groups [n/例（p/%）]

2.7 3組患者治療前后血清IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α水平比較 表8和表9結果顯示：治療前，3組患者血清IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的抑炎因子IL-4、IL-10水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），促炎因子IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；組間比較，中西醫結合組對IL-4的升高作用優于美沙拉嗪組和調腸消炎片組（P＜0.05），對IL-10的升高作用優于調腸消炎片組（P＜0.05），對IL-6的下降作用優于美沙拉嗪組和調腸消炎片組（P＜0.05），對TNF-α的下降作用有優于美沙拉嗪組和調腸消炎片組趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.8 安全性評估及不良反應觀察 所有患者治療前后均進行安全性檢查，包括血、尿常規和肝功能、腎功能、心電圖等，檢查結果均未見異常；治療過程中，中西醫結合組1例患者出現胃脘部疼痛，不能耐受藥物，停藥后消失。

3 討論

羅云堅教授是廣東省名老中醫，享受國務院特殊津貼，從事中西醫結合治療潰瘍性結腸炎（UC）數十年。羅教授在總結前人經驗的基礎上結合自身臨床實踐及認識提出“伏毒致病”學說[6-8]：認為UC的宿根在于“伏毒”，毒邪伏于體內則隱而不發，誘于外則病情反復。所謂伏毒主要是“濕”“熱”和“瘀”三方面及在不同的情況下三者的相互兼夾和轉化，主張采用清解伏毒法治療，并取得了良好的臨床療效。在此基礎上，羅教授研發了以“清解伏毒”法立方的調腸消炎片，該藥主要由黃芪、黃連、白花蛇舌草、木香、烏藥等組成，具有益氣健脾、清熱解毒、行氣活血的功效。

表8 3組患者治療前后血清IL-4、IL-10水平比較Table 8 Comparison of serum IL-4 and IL-6 levels in the 3 groups before and after treatment[-x±s，ρ/（pg·mL-1）]

表9 3組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較Table 9 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels in the 3 groups before and after treatment[-x±s，ρ/（pg·mL-1）]

本研究結果顯示，調腸消炎片的臨床療效、腸鏡療效及中醫證候療效均與美沙拉嗪相當（P＞0.05），而調腸消炎片聯合美沙拉嗪的臨床療效和腸鏡療效有優于調腸消炎片和美沙拉嗪趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），同時，其中醫證候療效也未發現有顯著性的增效作用（P＞0.05）?？紤]可能原因，一是美沙拉嗪聯合調腸消炎片的療效可能無明顯疊加效應；二是可能納入樣本量較少，未能顯示組間差異。但是，在研究過程中我們發現，相對于美沙拉嗪緩釋顆粒（艾迪莎）的活動期標準用量，調腸消炎片具有明顯的價格優勢。

目前UC的發病機理尚不明確，研究[9]提示與遺傳、免疫、感染、腸道菌群等因素相關，其中免疫調節與UC關系密切。巨噬細胞可分泌多種細胞因子如IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α等，是維持腸道免疫和炎癥平衡的中樞環節，在UC中發揮著不可或缺的作用[10]，其中IL-6、TNF-α屬于促炎因子，IL-4、IL-10屬于抑炎因子[11]。促炎因子IL-6主要是對中性粒細胞和巨噬細胞產生趨化作用從而上調免疫反應[12]；而TNF-α具有趨化及激活中性粒細胞的功能，同時具有提高中性粒細胞纖溶酶活性及吞噬功能，對T細胞也具有刺激作用[13]；在IL-6的協同作用下，TNF-α參與了凝血酶形成，引起黏膜微循環障礙，削弱腸道黏膜的屏障功能[14]。抑炎因子IL-4能抑制IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和前列腺素E2（PGE2）等因子的產生，具有下調活化的單核巨噬細胞分泌氧自由基的能力，還能誘導分泌IL-1α，升高IL-1α/IL-1β的比值[15]；IL-4及IL-10能抑制一氧化氮（NO）和誘導型一氧化氮合酶（iNOS）的表達，而NO和iNOS能協助巨噬細胞在免疫系統中對抗病原體，可以作為衡量UC嚴重程度的一個指標[16]。本研究結果顯示，調腸消炎片和美沙拉嗪均能顯著升高患者的抑炎因子IL-4、IL-10水平，降低促炎因子IL-6、TNF-α水平（P＜0.05）；而調腸消炎片聯合美沙拉嗪對IL-4、IL-10水平的升高作用及對IL-6水平的降低作用優于單用調腸消炎片或美沙拉嗪（P＜0.05），表明調腸消炎片能有效調節巨噬細胞分泌的細胞因子（IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α）水平。巨噬細胞功能與UC的發生發展密切相關，調腸消炎片是否通過調控巨噬細胞功能而間接調控相關細胞因子還有待于進一步深入研究。

綜上所述，調腸消炎片治療輕中度UC具有良好的臨床療效，其機制可能是通過升高抑炎因子IL-4、IL-10水平，降低促炎因子IL-6、TNF-α水平，從而發揮抑制炎癥反應作用。