補腎健脾方聯合胰島素強化治療2型糖尿病患者的療效觀察

楊李祺， 季兵， 劉峰， 伍慧慧

（1.廣州中醫藥大學祈福醫院，廣東廣州 511495；2.清遠市人民醫院，廣東清遠 511500）

糖尿病是一組內分泌代謝疾病，以慢性高血糖為主要特征，其特點是機體胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降并伴隨胰島B細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌下降。中國成人糖尿病患病率已高達11.6%，患者數量多達1.14億，然而糖尿病的治療率僅為25.8%，血糖控制達標率僅為39.7%[1]。近年來，多項國內外臨床研究表明，初發的2型糖尿病（T2DM）患者早期通過胰島素強化治療可在臨床上獲得較為滿意的療效。此外，通過胰島素強化治療，對于具有一定病程、血糖控制未達標的T2DM患者，也能夠部分恢復胰島功能。糖尿病屬中醫學的“消渴”范疇，多數醫家認為，其病機主要為陰虛燥熱，而筆者認為消渴病的病機關鍵在于脾與腎，脾腎的氣血陰陽虛損，是消渴病的重要發病機理。根據這一病機認識，本課題組采用胰島素強化治療聯合中醫補腎健脾法治療T2DM患者，旨在觀察該療法的臨床療效及其對胰島B細胞功能和胰島素敏感性的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年8月～2018年12月在廣州中醫藥大學祈福醫院內分泌科門診及住院部接受治療的脾腎兩虛型T2DM患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究經祈福醫院倫理委員會同意，并且所有納入本研究的患者均已簽署相關的知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照2017年《中國2型糖尿病防治指南》[2]中的診斷標準。典型糖尿病癥狀（三多一少：煩渴多飲、多食、多尿及不明原因的體質量減輕）加上隨機血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L時，行糖耐量試驗（OGTT）的餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。中醫診斷標準：脾腎兩虛型消渴病的證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。主癥：腰膝酸軟，手足寒，倦怠乏力，食少納呆，小便頻多，大便稀溏；次癥：氣短懶言，脘腹脹，浮腫；舌脈象：舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。需滿足至少主癥兩項+次癥兩項再加舌脈象。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②中醫證型為脾腎兩虛型；③年齡在18～70歲；④符合胰島素強化治療指南中的應用標準；⑤知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標準 ①有1型糖尿病傾向的T2DM患者；②有糖尿病急性并發癥的患者；③伴有肝腎功能不全的患者；④有精神方面疾病的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 剔除、脫落標準 ①胰島素強化治療未達到2周者；②治療期間配合性與依從性較差的患者；③對中醫藥治療不耐受而自行停藥的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予胰島素強化治療。用法：患者每日皮下注射胰島素4次，即3餐前注射門冬胰島素、22∶00 pm注射長效地特胰島素，療程為2周。

1.6.2 治療組 在胰島素強化治療基礎上給予口服補腎健脾方中藥治療。（1）胰島素強化治療：用法用量同對照組。（2）中藥治療。方藥組成：黃芪30 g，黃精12 g，淫羊藿12 g，鹿角膠15 g，沙苑子15 g，制何首烏15 g，葛根30 g，丹參30 g，山藥30 g，制大黃10 g。每天1劑，采用等劑量顆粒劑（本方濃縮中藥配方顆粒均由廣東一方藥廠生產，廣州中醫藥大學祈福醫院中藥房提供），使用400 mL開水將中藥顆粒沖化，分早晚兩次溫服，療程為2周。

1.7 觀察指標及療效判定標準

1.7.1 療效性指標觀測 治療前后各檢測1次FBG、2hPG、空腹C肽，并采用Homa改良公式分別計算2組的胰島素抵抗指數（Homa-IR）和胰島功能指數（Homa-islet）[4]：Homa-IR=1.5+ 空腹血糖×空腹C肽/2 800；Homa-islet=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）。

1.7.2 中醫證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定中醫證候計分和療效判定標準。腰膝酸軟，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，脘腹脹，浮腫，小便頻多，大便稀溏為脾腎兩虛型消渴病主要證候，按證候的有無和輕重程度分為4級，其中無證候者評為0分，輕度者評為2分，中度者評為4分，重度者評為6分。以填寫調查表形式，收集治療前后中醫證候積分，并進行分析。中醫證候療效評定：①療效指數（中醫證候積分減少率）的計算公式為：（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%；②評定標準。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀及體征有所好轉，中醫證候積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀及體征無明顯變化，或病情加重，中醫證候積分減少＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的分析處理。計量資料用均數±標準差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組30例患者中，男13例，女17例；年齡35～66歲，平均年齡為（51.7± 7.6）歲；體質量指數（BMI）為（22.2± 3.2）kg·m-2。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡18～70歲，平均年齡為（52.9±12.5）歲；BMI為（23.1 ± 2.9）kg·m-2。2組患者的性別、年齡、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者中醫證候療效比較 表1結果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為93.33%，對照組為50.00%；組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗）和總體療效（秩和檢驗）均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者中醫證候療效比較Table 1 Comparison of the therapeutic effect for TCM syndromes in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后FPG、2hPG比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的FPG、2hPG比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG、2hPG均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后FPG、2hPG比較Table 2 Comparison of FPG and 2hPG in the two groups before and after treatment[-x±s，c/（mmol·L-1）]

2.4 2組患者治療前后Homa-IR、Homa-islet及C肽比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的Homa-IR、Homa-islet及C肽比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Homa-IR、Homa-islet及C肽均較治療前明顯改善（P＜0.05）；組間比較，治療組對Homa-IR、Homa-islet的改善作用優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前臨床上，胰島素強化治療仍在控制血糖的各種手段中占據重要地位。對新診斷以高血糖癥狀為主要表現的2型糖尿病（T2DM）患者，短期胰島素強化治療能夠去除高糖毒性對胰島細胞的損傷。通過修復胰島B細胞，可使近50%患者得到超過1年的臨床緩解期。對具有一定病程的糖尿病患者，使用多種口服藥血糖仍控制不佳、或使用充分劑量的胰島素治療血糖波動較大的情況，進行短期胰島素強化治療，能夠在較短時間內緩解高糖毒性，部分恢復胰島功能[5]；再通過對具體治療方案的調整，以減少患者的各種遠期并發癥的發生。

表3 2組患者治療前后Homa-IR、Homa-islet及C肽比較Table 3 Comparison of Homa-IR，Homa-islet and C-peptide in the two groups before and after treatment (-x±s)

糖尿病屬中醫“消渴”范疇，大量臨床觀察表明，現代社會中以“三多一少”為典型表現的糖尿病患者越來越少，許多患者甚至連“消渴”也不明顯，而以形體肥胖，倦怠乏力，腰膝酸軟，脘腹痞悶，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細無力等腎虛、脾虛證候居多。《石室秘錄·內傷門》言：“消渴之證，雖分上、中、下而以腎虛致渴，而無不同也。”以上不僅說明了消渴的本質為虛證，同時也說明了腎是消渴病變涉及的最重要的臟器。筆者認為，腎為元陰元陽之臟，無論腎陰、腎陽虛損均易產生消渴，故治消渴應以調整腎之陰陽平衡為主。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水津四布，五經并行。”脾不能散精，水谷精微輸布異常，糖、脂肪等水谷精微不能轉化為人體所需能量，而是堆積于體內而造成高血糖、高血脂等綜合征。因此，我們認為只有通過健運脾氣，才能使精微物質得以輸布，得以滋養臟腑。根據這一病機認識，本課題組在胰島素強化治療的基礎上聯合中醫補腎健脾法，采用自擬的補腎健脾方治療T2DM患者，取得滿意的療效。

本研究所用的補腎健脾方中，君藥黃芪補氣升陽，在現代藥理研究中，黃芪活性成分可有效防治T2DM，其作用機制主要包括改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性、抗炎、抗氧化等[6]。逄冰等[7]認為黃芪類方以益氣補虛為主要作用，在糖尿病并發癥治療中具有重要意義。黃芪的重要活性成分黃芪甲苷在糖尿病治療中，能夠降低血糖與血脂水平，抑制氧化應激與炎癥反應，改善糖尿病并發癥[8]。淫羊藿亦為本方君藥，《本草綱目》中記載：淫羊藿，真陽不足者宜之。《本草經疏》中記載：淫羊藿，其氣溫而無毒。現代藥理研究[9]表明，淫羊藿次苷Ⅱ作為淫羊藿重要活性成分，在防治糖尿病及其并發癥、改善心臟及腎功能等方面具有良好的作用。山藥、鹿角膠為本方藥對，共為臣藥，不僅能溫腎陽，益精血，還能滋陰益腎，填精補髓，養肝補脾。山藥多糖作為目前公認的山藥主要活性成分，有降血糖、免疫調節、抗氧化、延緩衰老等多種功效，其中降血糖功效更是備受關注[10-12]。丹參活血，亦為臣藥，具有化瘀止痛的功效。丹參對防治糖尿病腎病療效顯著，其主要有效成分丹參酮類物質能夠改善T2DM患者中胰島B細胞功能[13]。黃精、制何首烏滋補腎陰以助陽，沙苑子補腎固精，制大黃佐助丹參活血化瘀之功，以上4味共為佐藥。現代藥理研究[14-15]表明，黃精具有補氣養陰、健脾、潤肺、益腎的功效，其有效成分為多糖、甾體皂苷和黃酮類化合物等，為常用的降糖中藥之一。陳俊[16]通過制何首烏對糖尿病大鼠降血糖研究表明，制何首烏能夠阻止胰島細胞進行性損傷，提高胰島素分泌。余瀛鰲名老中醫總結《張氏醫通》經驗，認為治療消渴加用沙苑子等補腎藥，具有更好療效[17]。本方以葛根為使，以加強健脾益氣、滋陰生津、升陽止渴之功效。現代藥理研究[18]表明，葛根能夠有效緩解糖尿病腎病小鼠的腎損傷過程，維持其腎功能至正常水平。葛根中所含黃酮類能夠促進胰島B細胞分泌。臨床研究[19]表明，葛根素能改善T2DM患者的胰島素抵抗，延緩并發癥的發生與發展。諸藥合用，共奏補腎健脾、活血祛瘀之功效。

在目前的糖尿病治療中，中醫藥的降糖作用已經引起廣泛關注。研究[20-21]證明，中藥能夠從整體上調節機體的功能，并且在其平穩降糖的基礎上，還具有緩解癥狀效果好、毒副作用少等卓越表現。中藥主要通過改善胰島B細胞分泌功能來提高胰島素水平，以及進一步提高胰島素的敏感性來改善胰島素抵抗。此外，延緩胰島B細胞功能衰退，減少胰島B細胞凋亡也是其重要途徑之一。本研究結果發現，通過補腎健脾方聯合胰島素強化治療，能夠明顯改善患者癥狀，有效降低血糖水平，并可一定程度改善患者的胰島素抵抗。其機理可能是補腎健脾中藥通過輔助胰島素強化治療，能夠促進胰島B細胞分泌、增加胰島素受體數目或提高其親和力、增加胰島素敏感性、抑制抵抗胰島素激素的分泌等。因此，在胰島素強化治療的基礎上加用自擬補腎健脾方治療脾腎兩虛型T2DM具有較好的療效，可為中醫藥治療糖尿病提供理論基礎。