補腎調三焦法治療盤源性腰痛急性期的臨床療效觀察

鄧再沖， 關宏剛， 廖嘉明， 林俊達， 彭博， 楊志林

（廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

盤源性腰痛主要是指椎間盤內部結構和代謝功能出現紊亂、異常，如退變、終板損傷、纖維環損傷或釋放出某些炎性因子，刺激椎間盤內疼痛感受器所引起的腰部疼痛[1-2]。急性發作期時，腰痛癥狀令人難以忍受，部分患者使用止痛藥的止痛效果欠佳，且容易再次復發。有研究[3]發現，盤源性腰痛的患病率可達26%～42%，嚴重影響患者的生活質量。目前，其治療方法主要為非手術的保守治療[2，4]，但療效普遍不太滿意，尤其是在急性發作期，因此，盤源性腰痛急性發作期的保守治療仍然是當前的研究熱點之一。中藥復方能在一定程度上緩解盤源性腰痛患者的腰部疼痛，但不同方藥的療效有所差異。佛山市名中醫關宏剛教授基于中醫藏象學說和臟腑別通理論，應用補腎調三焦法治療盤源性腰痛，臨床效果良好。本研究采用隨機對照試驗，進一步觀察關教授的補腎調三焦法治療盤源性腰痛的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年1月～2019年1月在佛山市中醫院骨科就診且符合納入標準的盤源性腰痛急性期患者，共90例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各45例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）西醫診斷標準[1，5-6]：臨床表現主要為下腰部疼痛伴或不伴放射性疼痛，久站久坐后癥狀加重。病程≥6個月，且近1周內癥狀有加重。腰椎MRI：根據Pfirrmann分級，從L1/2至L5/S1中，椎間盤退變程度以Ⅲ、Ⅳ級即輕中度退變為主（病變椎間盤數≥1）；伴有T2-WI矢狀位片椎間盤后側正中鄰近下一椎體上終板處小的圓形或卵圓形高信號區；椎間盤造影陽性，即造影顯示椎間盤結構有退變、纖維環破裂，誘發痛與平時痛類似或完全一致，臨近椎體有一陰性對照椎間盤。（2）中醫辨證標準（腎虛型）[7]：腰部疼痛，腿膝無力，遇勞更甚，常反復發作；偏陽虛者，則少腹拘急，面色 ? 白，手足不溫，舌淡，脈沉細；偏陰虛者，則心煩失眠，口干咽燥，面色潮紅，手足心熱，舌紅，脈弦細數。

1.2.2 納入標準 ①符合盤源性腰痛西醫診斷標準及中醫腰痛腎虛型的辨證標準；②年齡在18～65歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①伴有嚴重心肝腎等內科疾病的患者；②伴有腰椎骨折、腫瘤、結核、強直性脊柱炎等脊柱疾病的患者；③依從性差，未按規定用藥，或同時接受試驗外其他治療方式，從而影響療效判定的患者。

1.2.4 脫落及退出標準 ①對玉龍散或非甾體抗炎藥過敏的患者；②出現其他嚴重并發癥的患者；③失訪或服藥過程中不愿意繼續接受試驗的患者。

1.3 治療及隨訪方法

1.3.1 基礎治療 2組患者均給予中藥玉龍散外敷及常規對癥處理。（1）玉龍散（佛山市中醫院院內制劑，由干姜、肉桂等中藥組成）外敷，每日1貼，外敷的部位選在腰痛最劇處，時間在睡前至次日上午8∶00～10∶00左右。（2）給予包括嚴格臥床休息、腰部制動、腰部墊枕等常規對癥處理。

1.3.2 對照組 給予口服止痛藥塞來昔布治療。用法：塞來昔布（輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20140072；規格：0.2 g×6粒/盒），口服，每次0.2 g，每日1次，口服時間為當天腰痛劇發的1 h內。

1.3.3 治療組 給予補腎調三焦法的中藥方劑口服治療。方藥組成：腎陰虛者用熟地黃15 g、山萸肉15 g、山藥15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、丹參10 g、當歸10 g、知母15 g、黃柏10 g、藿香10 g、茯苓30 g；腎陽虛者前方藥去黃柏、知母，加菟絲子15 g、狗脊15 g、補骨脂15 g。用法：中藥配方顆粒劑（所有藥物顆粒劑統一由廣東一方藥廠生產，佛山市中醫院中藥房提供），每日1劑，用200 mL開水沖服，服藥時間均為當天腰痛劇發的1 h內。

1.3.4 療程及隨訪的方式 7 d為1個療程，共治療2個療程。采用門診復診或電話隨訪的方式，于治療第1周和第2周以及治療后1個月進行隨訪。

1.4 觀察指標 （1）采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[8]對患者的腰痛癥狀進行評估。0分為無疼痛；3分以下為輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，疼痛影響睡眠；7～10分為強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。（2）采用Oswestry功能障礙指數（ODI）[9]對患者的功能情況進行評估，主要包括疼痛程度、日常活動能力、社會活動等10個條目，每個條目分值為0～5分，計算各條目分值總和，分值越高，表示功能障礙越明顯。

1.5 療效評價標準 采用改良Macnab作為療效評價方法[10]。顯效：腰痛基本消失，能正常進行日常工作。好轉：腰痛輕微，活動功能改善。無效：腰痛癥狀及活動功能均無明顯改善。總有效率＝（顯效例數＋好轉例數）／總病例數×100%。

1.6 統計方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計處理。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者退出失訪情況 研究過程中，有3例患者退出，2例患者失訪，最終有85例患者完成試驗，其中治療組43例，對照組42例。

2.2 2組患者基線資料比較 治療組43例患者中，男20例，女23例；平均年齡為（39.2±8.7）歲。對照組42例患者中，男23例，女19例；平均年齡為（41.6±6.9）歲。2組患者的性別、年齡、病情等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組患者治療前后VAS評分和ODI評分比較 表1和表2結果顯示：治療前，2組患者VAS評分和ODI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療1周和2周后，2組患者的VAS評分和ODI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后1個月的末次隨訪時，2組患者VAS評分和ODI評分仍較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對VAS評分和ODI評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2組患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODIscores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者臨床療效比較 表3結果顯示：治療后1個月，治療組與對照組的總有效率分別為88.4%和78.6%，組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.5 安全性評價 本次臨床試驗過程中，除3例患者皮膚對玉龍散過敏而暫停使用外，其余患者均未發現明顯不良反應。

3 討論

關宏剛教授從事中醫骨傷科的臨床、科研、教學工作至今近30年，對盤源性腰痛的治療有其獨到的經驗。他結合多年臨床經驗認為，盤源性腰痛屬中醫“腰痛”范疇，臨床多以慢性反復性腰部疼痛為主訴，為慢性退行性疾病。其在急性發作期時腰痛突然加重，疼痛部位主要在腰背中線附近，甚者累及脊柱兩旁，輕微活動即可引發劇烈疼痛，體力勞動時癥狀加重，休息時稍緩解，這些特征對盤源性腰痛急性期的診斷皆有幫助。

一方面，關宏剛教授指出，盤源性腰痛病位在于腰背筋脈，主要與腎臟相關。蓋腰為腎之府，正如《素問》所云：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，說明腎虛為其基本病機的特點。而患者急性發作時，常因腎虛而易受外邪侵襲，或外感風寒濕熱之邪，或勞力太過，或外傷內挫，進而導致氣滯血瘀。正如《巢氏病源》所云：“勞則腎虛，虛則受于風冷，冷與真氣相爭，故腰腳痛”；又如《雜病源流犀燭》所云：“腎虛其本也，風寒濕熱痰飲、氣滯血瘀閃挫其標也”。然無論是外傷致瘀血為患，還是感受風寒濕熱邪為患，皆源于腎虛，正如《黃帝內經》所言：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。腰為腎府，腎虛則腰痛綿綿，腎虛復受邪襲，則腰脊痛劇。因此，他指出臨床治療盤源性腰痛急性期時應注意補腎，腎陰虛者以滋腎益腎為主，腎陽虛者以溫腎補腎為主。其在臨床上，當腎陰不足時，常用熟地黃、山萸肉、山藥育腎陰；杜仲、牛膝健腰膝；佐配當歸、丹參補血活血，寓四物湯之義，且當歸可助疏通腎氣，景岳補腎諸方中也常用當歸；配知母、黃柏清相火。當腎陽不足時，遵《黃帝內經》陰中求陽之法，去黃柏、知母，加菟絲子、狗脊、補骨脂等溫而不燥之品以強腰膝。

另一方面，關教授還指出腎虛腰痛之補腎療效與調暢三焦也存在密切的關系。《醫學入門·臟腑相通篇》首先言明：“腎者與三焦相通”。《靈樞·本臟》亦有言：“腎合三焦與膀胱”。三焦與腎臟所連屬的經絡之間，雖然在經脈循行上未必通連，但在氣化上密切相關，從而在功能上息息相通[11]。腎與三焦的關系之一在于原氣疏布[12]。三焦為“原氣之別使”，腎中原氣布散到五臟六腑的通路就是三焦的氣道，腎與三焦在原氣疏布上有密切的聯系。《黃帝內經靈樞集注·營衛生會篇》曰：“三焦乃少陽之相火，生于腎陰，從下而上通會于周身之腠理，臟腑之膜原，總屬一氣耳。”《難經·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”說明腎氣通過三焦向上、向周身布散而發揮功能。二者，三焦是為水液運行之道路[11]。腎主水，為一身原氣之源，臟腑陰陽之本，二者之間在功能上是密切相關的。三焦決瀆，賴腎陽蒸騰；腎陽蒸騰，須取道于三焦。胃腸道中的水液通過三焦滲入膀胱中，然后由腎氣的蒸化作用以發揮升清排濁功能，三焦和膀胱的功能正常均有賴于腎的陽氣的蒸騰和溫煦作用。若三焦氣化失司，氣血津精升降出入的通道不暢，腎精得不到滋養和濡潤而逐漸衰退；反之，腎虛者，腎氣蒸化作用、升清排濁功能失調，則會導致氣化失司而產生痰飲、水腫等病理產物，從而進一步加劇腎虛。關教授總結臨床治療盤源性腰痛的經驗時也指出，腎與三焦相通，臨床治療腰痛時，除補腎外，還應注意疏調三焦。如明朝李梃《醫學入門·臟腑相通篇》所言：腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎為主。關教授在臨床應用“補腎調三焦法”時常配以廣藿香、茯苓。緣廣藿香[13]為廣東道地藥材，其味辛、微溫，入肺、脾、胃經，具有芳香化濁、開胃止嘔、發表解暑之功效，為芳香化濕要藥，能有效祛除三焦之水濕之邪，通暢三焦。正如《本草正義》所言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣”。而茯苓[13]淡滲甘補，藥性平和，可利濕，又利水而不傷正，常用于治療寒熱虛實各種水腫，如《備急千金要方》中茯苓丸，又如腎氣丸用茯苓、澤瀉以瀉三焦之水。藿香配茯苓，以宣上、暢中、滲下并行，調暢三焦氣機而發揮行氣化濕利水功效，有寓三仁湯之義。三焦通暢，氣血運行通暢，則肝腎強健，氣血充盛，腰痛緩解療效更佳。此外，關教授還指出氣滯血瘀、風寒濕熱等病理因素也不容忽視，臨床應根據患者兼癥情況，綜合分析，隨癥加減，常可收獲良效。

以上是關教授在結合中醫藏象學說和臟腑別通理論中臟與腑之間的聯系基礎上，逐漸形成的補腎調三焦之法。其臨床應用補腎調三焦法（腎陰虛者用熟地黃、山萸肉、山藥、杜仲、牛膝、丹參、當歸、知母、黃柏、藿香、茯苓；腎陽虛者前方去黃柏、知母，加菟絲子、狗脊、補骨脂）治療盤源性腰痛急性期也獲得了較好的臨床療效。本研究也證實了補腎調三焦法治療盤源性腰痛急性期的有效性及安全性。研究結果顯示：與塞來昔布對比，補腎調三焦法可在短時間內緩解急性期盤源性腰痛，且在1個月隨訪中其在緩解腰痛，改善并維持腰部功能等方面更具優勢，末次隨訪時的VAS、ODI評分結果差異均有統計學意義（P＜0.05），其對盤源性腰痛患者VAS評分、ODI評分的改善作用與臨床文獻[14-17]報道的結果也基本相近。綜上說明補腎調三焦法治療盤源性腰痛急性期，其短期療效良好，能有效緩解患者疼痛，改善患者腰部功能，其作用優于采用西藥治療的對照組，值得臨床推薦使用。其長期療效及具體機理仍需作進一步深入研究。