繆刺聯合關節腫痛散熏洗治療急性踝關節扭傷的臨床觀察

陳潛， 王健

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518000）

急性踝關節扭傷是指在外力作用下踝關節過度內翻或外翻而使周圍軟組織損傷的一種臨床常見的運動疾病，是骨傷科門診常見的急性損傷性疾病，其占運動損傷的15%～20%[1]。急性踝關節扭傷如果處理不及時或者處理方式不當，則會使患踝周圍韌帶松弛、造成踝關節不穩，以致反復踝關節扭傷，嚴重影響生活質量[2]。筆者在臨床上采用繆刺聯合本院自制中成藥關節腫痛散熏洗，治療急性踝關節扭傷取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年3月至2019年4月廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院骨傷科門診收治的急性踝關節扭傷患者80例為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中的急性踝關節扭傷診斷標準。①有明確踝部外傷史；②傷后踝部疼痛、腫脹；③呈跛行步態；④局部壓痛明顯；⑤X線檢查無骨折和明顯脫位。

1.3 損傷分度標準

參照《急診骨科學—四肢骨折和損傷的急救處置》[4]進行分度。Ⅰ度：輕微功能喪失（患者輕微疼痛，能走動），輕微腫脹，損傷韌帶輕微觸痛，無異常活動或應力試驗疼痛。Ⅱ度：中等程度功能喪失（患者承重與行走時疼痛），中度腫脹、瘀斑和觸痛，正常運動時疼痛，輕度不穩定和中到重度應力試驗疼痛。Ⅲ度：明顯的功能喪失（患者不能負重與行走），損傷2 h內出現蛋形水腫，應力試驗陽性。

1.4 納入標準

①符合急性踝關節扭傷診斷標準；②損傷分度為Ⅰ度或Ⅱ度；③受傷時間＜24 h；④年齡在18～60歲之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①不符合上述納入標準；②合并嚴重心、腦、肝、腎等器質性疾病及精神病患者；③患處皮膚破損者；④對扶他林乳膠劑過敏者；⑤采用其他治療措施者；⑥妊娠、哺乳期婦女。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 在傷后48 h內給予冰敷患處，每次20 min，每天2次。48 h后給予扶他林乳膠劑外涂患踝。根據腫脹面積大小均勻涂抹扶他林乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990291），每天3次，連續治療2周。同時，給予彈力繃帶均勻加壓包扎患踝1周，休息時將患肢架高于心臟水平。在疼痛可忍受的范圍內進行負重鍛煉。

1.6.2 觀察組 直接給予繆刺聯合關節腫痛散熏洗，具體操作如下。

①繆刺：踝關節扭傷，在對側腕關節取穴。以左踝扭傷為例，先找出左踝疼痛明顯的部位，再在右側腕關節對應的位置及周圍尋找壓痛點，尋找方法為拇指指腹中等力度按壓腕關節對應位置，患者感到疼痛的位置即為壓痛點。常規消毒后，用一次性針灸針（環球牌，尺寸0.25 mm×25 mm）在壓痛點處進針，深度約0.5寸，留針20 min，留針過程中囑患者每隔5 min活動一次患踝。隔日針刺1次，共治療7次。

②關節腫痛散熏洗：受傷48 h后熏洗。將關節腫痛散（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院院內制劑，批準文號：粵藥制字Z20110037，50 g/袋，主要由大黃、側柏葉、薄荷、乳香、沒藥、川芎、當歸、木瓜、土鱉蟲、三七組成）加入適量水（能沒過腳踝）中煮沸10 min即可。先將患踝放置于藥水上方熏蒸，待水溫降至可耐受的溫度時，將患踝放入藥水中泡洗，每次15 min，每天1次，連續治療2周。

1.7 觀察指標

觀察2組患者治療前后患踝腫脹程度并采用Kofoed評分標準對患踝疼痛、功能和活動度進行評分。腫脹程度采用雙側踝關節周徑差評估。在患踝腫脹最明顯處測量周徑（cm），再在健踝相應位置測量周徑（cm），雙側踝關節周徑差=患踝周徑-健踝周徑。

1.8 療效判斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[3]，規定踝關節腫痛消失，功能正常為治療效果優；踝關節腫痛較前明顯減輕，勞累后癥狀偶有加重，功能基本正常為治療效果良；踝關節腫痛減輕，功能稍受限，行走尚可為治療效果可；踝關節腫痛仍較明顯，行走受限為治療效果差。

1.9 統計方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男23例，女17例；平均年齡（29.9±7.1）歲；左踝20例，右踝20例；內翻30例，外翻10例。對照組40例患者中，男25例，女15例；平均年齡（30.4±6.9）歲；左踝23例，右踝17例；內翻33例，外翻7例。2組患者的性別、年齡、受傷部位等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，共脫落病例3例，其中觀察組1例，對照組2例。最終觀察組39例、對照組38例納入療效統計。

2.3 2組患者治療前后踝關節腫脹程度比較

表1結果顯示：治療前，2組患者雙側踝關節周徑差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者雙側踝關節周徑差明顯改善（P＜0.05），且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后踝關節腫脹程度比較Table 1 Comparison of the swelling degree of ankle inthe two groups before and after treatment （-x±s，l/cm）

2.4 2組患者治療前后Kofoed評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者Kofoed評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者Kofoed評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組優良率為92.30%，對照組優良率為73.70%。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后Kofoed評分比較Table 2 Comparison of the Kofoed score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

踝關節是人體最大的負重關節，在站立狀態下承受1.25倍身體質量；在劇烈活動下，將會增加5.5倍的質量[5]。因此，在凹凸不平的道路上行走、跳躍、跑步或下樓梯時都很容易扭傷踝關節。踝關節內側韌帶稱為三角韌帶，外側韌帶從前至后分別為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。三角韌帶相對堅韌，外側韌帶相對薄弱，且力量分散，所以，在急性踝關節扭傷中外側韌帶損傷占比較高[6]。

繆刺最早記載于《黃帝內經》。《素問·繆刺論》曰：“夫邪客于大絡者，左注右，右注左，上下左右，與經相干，而布與四末，其氣無常者，不入經俞，命曰繆刺。”它是一種左病治右，右病治左，上病治下，下病治上的針刺治療方法，適用于治療身體有痛處，病邪不在經的絡病，具有活血化瘀、疏經通絡的功效。人體經絡左右對稱，氣血運行其中，周流左右，貫通上下，流注全身。急性踝關節扭傷時，局部筋肉經絡損傷，氣血運行不暢，繆刺通過交叉取穴，針刺健側，通過經絡系統的相互溝通，調節患者的氣血運行，從而使機體趨于整體平衡。現代神經學研究[7]表明，人體的運動神經、感覺神經傳導路線在從外周傳至大腦皮層時會交叉，即左半身運動、感覺由右側大腦控制，右半身運動、感覺由左側大腦控制。當身體的某個部位發生病變，針刺健側對應的位置時，產生的針感通過神經通路傳至大腦皮層，大腦皮層對針感這種刺激信號進行反射性調節，形成保護性抑制，從而減少患處的惡性刺激，促進疾病的恢復。

凡跌打損傷之證，須從氣血論治。明代薛己所著的傷科專著《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內。”肢體外傷，除了筋骨損傷外，必伴有氣血的內傷。正常情況下，體內氣血調和，血行脈中、氣守脈外，關節諸竅得以濡養，則關節通利。若有外力作用于肢體，比如扭傷時的暴力，損傷經脈，本應行于脈中的血溢于脈外，凝滯于局部，血的凝滯阻礙氣的運行，導致氣閉塞不通，血溢脈外，氣滯局部，形成氣血內傷，故見痛、見腫。正如《醫宗金鑒》所說：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結作痛也。”故臨床應診跌打損傷之用藥，常圍繞“氣血”。

關節腫痛散主要由大黃、當歸、川芎、三七、土鱉蟲、乳香、沒藥、側柏葉、木瓜、薄荷等組成。本品專為跌打損傷后關節氣滯血瘀之證而設立，具有較強的活血祛瘀、行氣止痛的功效。方中大黃活血祛瘀。《神農本草經》指出：“大黃，性苦寒，主下淤血、血閉、寒熱。”現代藥理研究[8]亦表明，大黃內含有的大黃素、大黃酚能改善微循環，增加組織液的吸收，降低血液粘稠度，促進血腫的吸收。《醫宗金鑒》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝。”關節腫痛散中三七、土鱉蟲皆歸肝經，皆能行肝經之血，皆能破血消癥。活血化瘀雖為一種治法，但易耗血傷血，有損正氣，故加入當歸養血活血。川芎，歸肝經，性辛散，為血中之氣藥，走而不守，活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯各種病癥。乳香味苦辛，性溫，氣香竄，偏入氣分而擅長調氣、鎮痛力強；沒藥味苦性平，入血分，而擅長化瘀，破泄力大。二藥并用，為疏通經絡之要藥。研究[9]發現，乳香、沒藥配伍川芎，能增加皮膚血流量，促進藥物從表皮進入真皮毛細血管，增加藥物有效因子的滲入。急性踝關節扭傷早期可有皮下軟組織出血，若單用活血藥物，則恐加劇其出血傾向，故在關節腫痛散中加入側柏葉。側柏葉有涼血止血之功，《神農本草經》指出：“側柏葉微寒，能涼血止血。”宋瑾等[10]研究表明，側柏葉能縮短血漿復鈣時間，促進血小板的聚集與粘附，影響凝血酶活性并抑制抗凝血酶Ⅲ的活性等。急性踝關節扭傷后期，關節筋絡失于濡養，筋絡攣縮。木瓜能舒筋通絡，加強踝關節扭傷后期功能恢復。《本草經疏》：“木瓜溫能通肌肉之滯，酸能斂濡滿之濕，則腳氣濕痹自除也。”薄荷辛涼走散，可開腠理，提升藥力使之直達患處。本品未通過口服，而是直接作用于患處，這樣藥物中的有效成分通過皮膚毛孔滲透至皮下軟組織，可以避免肝臟首過作用或消化道影響而降低藥效，能使中藥的有效成分充分利用。

本研究結果顯示，相對于傳統的治療方法，繆刺聯合關節腫痛散治療急性踝關節扭傷在腫脹、疼痛、活動度與功能方面獲得滿意療效，治療2周后，2組患者雙側踝關節周徑差和Kofoed評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組優良率為92.30%，對照組優良率為73.70%。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

目前，西醫對急性踝關節扭傷公認的基礎治療方法為RICE原則，即休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、抬高患肢（elevation），同時可配合非甾體類抗炎藥等藥物治療[11]。本研究中對照組為扶他林外敷配合RICE原則治療，觀察組為繆刺聯合關節腫痛散熏洗治療，由于時間、人力、物力等相關因素影響，單用繆刺或單用關節腫痛散治療急性踝關節扭傷的效果尚缺乏研究。此外，本次研究納入的病例數較少，缺乏大數據的支持，同時隨訪時間較短。這些因素可能對本次研究治療效果評價有影響，在今后的研究過程中需要進一步完善。