早期發現骨肉瘤的蛛絲馬跡

王曉宇

骨肉瘤多發生于青少年，5年生存率相對較低，致殘率相對較高，對患者和患者的家庭以及社會影響均較大，是嚴重影響青少年健康和生命的惡性腫瘤之一。

20世紀80年代前，骨肉瘤患者整體5年生存率不超過20%。近年來隨著對骨肉瘤認識的深入以及化療、手術技術的提高，骨肉瘤患者的生存率和保肢率都有較大提高。現在的治療方案可使其5年生存率超過70%。一般認為骨肉瘤的平均發生率為每100萬人群中3-4例，是多發性骨髓瘤外最常見的惡性骨腫瘤。但是，由于其整體發病人數相對較少，因此人們對其認識并不深刻。且由于其惡性程度高，早期可發生遠處轉移，目前仍有約20%的患者確診時已出現肺部轉移，影響療效及預后。及早診斷，術前仔細分型，細心手術加上術前、術后的化療，則其預后可大為改觀，5年治愈率會有明顯提高。因此，早期正確診斷骨肉瘤，對治療和預后均非常重要。那么如何早期發現骨肉瘤的蛛絲馬跡，及早確診呢？

一要重視早期臨床表現

臨床上有很大一部分骨肉瘤患者往往是因為局部輕微外傷就診，而在拍片時意外發現并確診的。這究竟是幸運還是不幸呢？其實根據骨肉瘤早期臨床表現的特點，是可以發現一些蛛絲馬跡，為其早期診斷提供幫助的。

回顧既往病例我們可以發現，局部疼痛和可觸及的包塊是骨肉瘤患者就診的最為常見的兩大最主要臨床表現。較為一致的觀點認為，來源于骨的惡性腫瘤的疼痛具有一定的特征，夜間較白天有更嚴重的疼痛，表現為深部疼痛和持續性疼痛。這一特征也較多見于轉移性骨腫瘤患者，其疼痛的部位可能更為廣泛，但患者的年齡明顯偏高。根據部分患者疼痛情況，我們發現其早期疼痛可能并未表現出很明顯的特征。初始癥狀主要表現為間歇性痛，常可由勞累、外傷而誘發和加重。夜間痛或夜間痛嚴重于白天這一特點，也并不總是出現于每個骨肉瘤的患者。由于骨肉瘤好發于青少年的股骨遠端、脛骨近端，因此對于青少年患者不明原因（有時也可能有局部的輕微外傷）關節周圍（特別是膝關節周圍）的持續性疼痛，要考慮到有原發性惡性骨腫瘤的可能。對輕微外傷的青少年患者必須密切關注其臨床過程，如果發現有臨床癥狀反復且加重，要予以足夠的重視，進行細致深入的檢查。

要重視關節周圍包塊的檢查與診斷。關節周圍發現腫脹或者包塊是診斷骨肉瘤的最重要證據之一，但并非所有有包塊的患者在初次就診就能得到及時、正確的診斷。有文章報道，在初次就診時發現有包塊的患者中，仍有高達70%的患者有不同程度的延誤診斷。因此，青少年患者發現關節周圍腫脹或者長有包塊，要高度重視，應詳細地進行進一步詳細檢查，盡可能早的明確原因。

此外，跛行和病理性骨折也是骨肉瘤不容忽視的重要臨床體征，尤其是兒童期的患者。有報道顯示，跛行也是骨肉瘤較早期的癥狀之一。患者初次就診時常常會自述有勞累或者輕微外傷，這種病史和主訴往往會誤導醫生。筆者曾見一病例，一大學生踢足球過度用力出現股骨干骨折，術中發現其骨斷裂處本應為新鮮骨折，卻有類似于陳舊骨折的反應，后經病理證實為惡性骨腫瘤病理性骨折。對于這類年輕的、有輕微外傷的患者，如果發生病理性骨折，要高度懷疑惡性腫瘤的可能。如輕微外傷后出現跛行，應對其進行2-3周的觀察期，如果患者的癥狀無明顯緩解或緩解后重新出現癥狀，應予以高度重視。

二要細致深入進行早期影像學檢查

X線、CT、核磁共振成像（MRl）和核素骨掃描是診斷和評估骨肉瘤的重要手段。典型的骨肉瘤一般可根據X線檢查結果做出準確診斷。不同亞型骨肉瘤的影像學表現存在差異，但均有著較高的惡性程度與早期轉移風險。近年來骨肉瘤檢出率增加，越來越多的病人癥狀趨于不典型，單獨依靠X線診斷愈發困難。同時，根據X線變化診斷骨肉瘤的敏感性較差，確診時患者骨質破壞往往已達到30%以上，無法滿足早期診斷需求。因此，X線作為骨肉瘤的初篩手段較為經濟、方便，但對于骨肉瘤的診斷與分期判斷，仍需要CT、MRI等影像學技術予以補充。

CT、MRl二者在骨肉瘤征象判斷、病變浸潤范圍判斷中各有優勢。CT為斷層成像，具有較高的密度分辨率，能夠滿足骨肉瘤腫瘤骨的檢出需求，能為骨肉瘤的早期診斷提供確切的參考依據。在X線檢查的基礎上進一步行CT檢查，能夠清晰地顯示病變范圍較小、較輕或組織結構復雜、體厚較厚的骨質破壞等改變，可基本滿足骨肉瘤早期診斷需求。MRI檢查一般認為缺乏特異性，但具有X線和CT技術無法比擬的敏感性與軟組織分辨率。當骨破壞超過30%時，X線片才能顯示異常改變，而MRI在病變早期即可發現異常信號，其多方位成像的優勢，在骨質破壞、骨膜反應、鼓膜三角、軟組織腫塊等征象的判斷中發揮了重要作用。同時，MRl對于骨肉瘤浸潤范圍及跳躍性轉移的判斷往往較CT更為準確，且對病灶大小的測量更接近病灶切除后大體標本測量結果。但MRI對骨肉瘤形成的骨膜新生骨、骨肉瘤內纖維組織密集區、軟骨成分以及陳舊性出血引發的低信號參考價值有限。CT、MRl結合可明顯提高骨肉瘤早期診斷率。

近年來，隨著核醫學放射性核素示蹤技術的發展和臨床應用范圍的不斷拓寬，其在骨腫瘤中的臨床應用日益受到人們的重視。全身骨顯像能夠早期發現骨肉瘤及其骨轉移病灶，應用骨掃描可以早期發現骨代謝的異常，靈敏度高于其他檢查，有較大的臨床應用價值。對骨腫瘤患者行SPECT或PET顯像，由于能早期、準確地發現骨原發或轉移灶，對指導治療、療效觀察、預后將顯得很有意義。

因此，對于懷疑骨肉瘤的患者要有針對性地進行上述檢查，條件允許的話，各種檢查有機組合可以明顯提高早期診斷率。

三要有針對性地進行化驗檢查

血清堿性磷酸酶（ ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）等實驗室檢查結果是評價骨肉瘤患者預后的重要參考指標，但不能用于確診。高水平的ALP和LDH預示骨肉瘤患者預后較差。事實上，骨肉瘤在細胞形態發生明顯變化之前，其分子水平及生化代謝水平已發生異常改變，出現功能異常的癌基因產物，如P16、Survivin等。近年來，隨著分子生物學和基因組學研究的不斷深入，人們對骨肉瘤的發生機制在分子水平上有了一定的認識，并取得一定的成就。目前發現與骨肉瘤相關的標志物已有十多種，例如檢測Snail蛋白在骨肉瘤組織中的表達，有助于評估患者腫瘤的惡性程度，也為區別良惡性骨病及判斷肉瘤預后情況提供依據;但目前尚無一種敏感性和特異性均能達到診斷和監測要求的指標。單項指標的檢測有一定局限性，會引起部分患者的漏診和誤診。開展骨肉瘤分子診斷標志物的檢測，結合組織病理學診斷有助于腫瘤的早期診斷，對治療及預后判斷有重要作用。

仔細分析蛛絲馬跡，避免延誤診斷，提高早期診斷率

為避免骨肉瘤診斷延誤，對關節周圍出現疼痛的青少年應給予全面的臨床檢查和細致的臨床觀察。當患者出現關節周圍的疼痛以及腫物，高度懷疑有骨肉瘤的診斷時，如果X線片檢查未發現有腫瘤表現，應定期重復檢查嚴密觀察并進行進一步的影像學檢查（CT、MRI、核素骨掃描等），不能僅根據X線片報告的描述。兒童就診時，如果不能獲得較為明確的主訴，醫生往往要進行較為細致的臨床檢查及輔助檢查。另外，不要忽視輕微的外傷，有時輕微外傷會成為發現腫瘤存在的線索。患者因傷就診時醫生應進行仔細的臨床檢查，可能會較早地發現一些腫瘤患者。