病歷管理中的問題及質量控制路徑探析

【摘要】目的：分析在病歷管理中常見的問題，并對該類問題提出合理的管理策略，進而提高病歷質量。方法選取2019年10月至2020年4月我院的5000份終末病歷（從中抽取500份），3000份運行病歷（從中抽取260份）進行研究。查看病歷中各類文書書寫，包括入院記錄、病程記錄、圍手術期記錄、各類知情同意書、醫囑單、護理記錄單等，對存在的問題進行分析，并提出合理建議。結果：經分析，運行病歷存在的問題中，高低占比依次為未按規定時間記錄病程、首次病程記錄病例特點不提練，完全復制現病史、缺少對某些檢驗檢查結果分析及處理、三級查房的內容雷同、主任醫師首次查房時無分析討論、主訴與現病史描述有缺陷等。終末病歷存在的問題中，高低占比依次為三級查房的內容雷同、主任醫師首次查房時無分析討論、主訴與現病史描述有缺陷、各類知情同意書有缺少項、缺少上級醫師簽名、手術知情同意書缺少術者簽名等。結論：病歷質量管控工作的高效實施明顯提高了病歷質量，強化了醫生的責任感，進而也提高醫院的醫療質量管理水平。

【關鍵詞】質量控制;存在問題;病歷管理

病歷質量管理是醫療質量的重要構成部分，其通過病歷質量能夠看出醫院管理的水平。故而對醫院病歷的管理進行嚴格管控，抓好科室的質量管理有著較為重要的意義，也能為醫療事故技術的鑒定提供較為有利的證據[1]。我院就2019年12月至2020年4月隨機調查的760份病歷進行詳細查看，發現問題并提出合理的建議，建立完善的病歷管理體系，旨在提高醫院的質量管理水平。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月至2020年4月我院的5000份終末病歷（從中抽取500份），3000份運行病歷（從中抽取260份）進行研究。

1.2 方法

本研究將收集的760份存在問題的病歷按照入院記錄、病程記錄、知情同意書書以及病案首頁四個部分進行統計，分析存在的問題。

1.4 統計學分析

用SPSS22.0分析數據，計數資料、計量資料（ ±s）、行χ2、t檢驗。P<0.05表示有差異。

2.結果

2.1分析運行病歷存在的問題

經分析，運行病歷存在的問題中，高低占比與依次為未按規定時間記錄病程、三級查房的內容雷同、主任醫師首次查房時無分析討論等。見表1。

2.2分析終末病歷存在的問題

經分析，終末病歷存在的問題中，高低占比依次為三級查房的內容雷同、主任醫師首次查房時無分析討論、各類知情同意書有缺少項、手術知情同意書缺少術者簽名等。表2。

3.討論

有相關研究顯示在當前醫療工作中，由于病歷原因造成的醫患矛盾常有發生，不僅影響著患者的臨床治療，也對醫院的質量管理產生了一定的影響，不利于醫院的長遠發展[2]。近些年來社會發展速度較快，人們的文化、經濟水平均顯著提高，對醫療的關注以及需求也迅猛增加，加之民眾的維權意識增強，醫療訴訟案件中當事人對病歷的規范性以及真實性的關注度逐年提高，且病歷質量可以直接影響到了醫療事故技術鑒定[3]。

基于我院病歷質量調查原因分析，進行了整改，具體措施有：①建立青年醫生微信群，通過微信群質控科人員及時對運行病歷查看中發現的問題，如各類文書書寫的時效性問題、入院記錄、首次病程、日常病程記錄、圍術期記錄等文書的內涵問題等及時與書寫醫生進行溝通，且將存在的問題以匿名的方式在院內網發布，要求其限時整改，并且要求其他醫生自查，若之后再發現相同問題便給予懲戒，進而從源頭杜絕書寫錯誤，并糾正不規范書寫，以提高病歷書寫質量。②鑒于電子病歷書寫中醫生由于時間匆忙忘記點選而出現的模板問題，聯合信息部對電子病歷模板進行修改，將模板全部改為正常狀態，從而避免了因模板問題而出現的體格檢查與現病史矛盾等問題。③醫院實行四級質控模式，第一是要求書寫醫生實現自我病歷的質控，第二是由科室主任進行質控，出院病歷在規定時間內通過一二級質控后再出科，第三是每周由院級質控專家進行質控，查出問題后限時整改，第四是院級質控抽查專家再按5%比例抽取由院級質控專家質控過的病歷進行質控檢查。通過上述四級質控，及時整改病歷中存在的不足，進而提高甲級病案率。④開展病歷質量月活動，質控小組定期通過下科室檢查，與醫生進行面對面地溝通，將各科室存在突出的問題進行探討，并分析原因，總結整改方法。⑤定期開展病歷書寫規范培訓，除了舉辦病歷書寫規范化制度培訓，質控科還選取病歷質控較優的科室進行經驗培訓，以便于規范全院醫生的病歷書寫格式等，提高病歷書寫質量。

本研究顯示自從實施新的病歷質控措施以來取得了較好的效果，質控科將重點著眼于運行病歷中，通過瀏覽運行病歷系統，隨時發現醫生病歷書寫中的問題，并及時與其商討做出修改，避免留下醫療糾紛的隱患，也節省了出科后專家組質控的時間和費用，規范了醫生電子病歷書寫格式（比如將模板修改為正常狀態，可以避免醫生在忙碌情況下忘記點選患者實際情況），提高甲級病案率，進而提高了醫院醫療質量管理水平。

綜上所述：我院實施的一系列病歷質量管控工作措施明顯提高了病歷質量，強化了醫生對患者的責任感，規范病歷書寫，也避免遺留醫療糾紛種子，促進了醫院長久良性發展。

參考文獻

[1]葉劍鋒， 黃建軍， 陳志輝. 試論新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策[J]. 人力資源， 2018，33（9）：232-232.

[2]王穎，. 病案管理中的問題分析及質量控制[J]. 中國病案， 2016， 17（6）：8-8.

[3]姜歐. 醫院病歷檔案管理存在的問題及對策[J]. 醫學信息， 2016， 29（5）：241-242.

【作者簡介】：柴玉秀，（1970-），女，漢，甘肅，副主任醫師，本科，主要研究方向：運行病歷質量質控在醫院醫療質量管理方面的重要性及方法。