速尿應激試驗對ICU患者急性腎損傷的診斷價值研究

羅思文 張 琳

安徽省合肥市第一人民醫院重癥醫學科 230000

急性腎損傷是ICU患者中發病率及死亡率均較高的一種臨床綜合征，它增加了發病率和死亡率的風險，以急性腎小球濾過率降低、腎功能減退為主要表現[1]。雖然近年來對急性腎損傷的發病機制及治療手段均有一定的提高，但病死率仍高。目前臨床上對急性腎損傷的診斷除了有傳統的腎損傷指標，一些新型的腎臟標志也出現并且進行了深入的研究，但是由于各種原因未能在臨床中廣泛應用。AKI缺乏一種簡便而有效的診斷方法，近年來，有相關研究表明，FST后尿量的多少能對AKI進行早期診斷，也與急性腎損傷的程度有相關性[2]。本研究通過FST及其他生物標記物比較來討論其在急性腎損傷中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第一人民醫院和濱湖醫院2018年1—12月在ICU患者67例。納入標準：根據2012年發布的KDIGO指南符合以下任何一條者:血清肌酐值于48h內升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)；或在發病前7d血清肌酐值較極限增高1.5倍；或尿量<0.5ml/(kg·h)，持續6h。并且根據KDIGO指南[3]AKI臨床分期標準，納入1期、2期患者。排除標準：年齡<8歲，合并惡性腫瘤，既往合并有慢性腎功能不全病史，已達AKI 3期患者及需要持續泵入速尿的患者、梗阻性泌尿系疾病、活動期出血、妊娠、對袢利尿劑過敏的患者等。該研究已經本院倫理委員會批準，各研究對象已簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 對67例ICU患者進行FST，并同時檢測胱抑素C、血清肌酐值及尿素氮水平，并根據胱抑素C計算估算腎小球濾過率，觀察患者1周后是否達AKI 3期或死亡的復合終點將患者分為A、B兩組，AKI 0+1+2期分為A組，AKI 3期+死亡分為B組。根據幾種檢測方法的受試者工作特征曲線評估檢測指標的診斷價值。

1.3 觀察指標 FST[4]：對患者給予速尿1mg/kg靜推，或若患者既往7d內應用過袢利尿劑，則使用1.5mg/kg，根據利尿劑給予后的2h尿量分為FST陰性(2h尿量≥200ml)、FST陽性(2h尿量<200ml)。臨床上給予同等容量的等張晶體液以防止低血容量。血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)及估算腎小球濾過率(eGFR)指標在患者入院后采取靜脈血送我院檢驗科檢測。SCr陽性>110μmol/L，陰性≤110μmol/L；BUN陽性>7.14mmol/L，陰性≤7.14mmol/L；CysC陽性>1.6mg/L, 陰性≤1.6mg/L；eGFR陽性≤90ml/(min·1.73m2),陰性>90ml/(min·1.73m2)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共有67例患者納入研究，根據1周后AKI分級將患者分成A組39例及B組28例，兩組患者之間年齡、性別、原發病比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(n)

2.2 兩組患者的SCr、BUN、eGFR、CysC及FST比較 B組CysC、SCr及BUN水平均高于A組，eGFR及FST水平低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同腎臟標志物比較

2.3 5種不同檢測指標對患者出現AKI 3期+死亡復合終點的預測能力比較 FST對患者腎功能損害的靈敏度為93.7%，特異度為91.3%，見表3。并利用受試者工作特征曲線來進一步描述其預測能力，FST、SCr、BUN、CysC及eGFR的AUC面積分別是：0.91、0.60、0.78、0.73、0.79。可見FST的診斷效果優于其他指標。見圖1。

表3 不同指標的敏感度及特異度比較(%)

圖1不同指標的ROC曲線圖比較

3 討論

AKI是ICU中較為常見的急重癥，多見于感染、休克等多種疾病中[5]。急性腎損傷早期臨床癥狀并不明顯，傳統腎損傷標記物并不能及時體現，通常臨床以尿量減少及血清肌酐值上升作為主要的觀察目標[6]，在疾病早期容易被臨床醫生忽略。盡管AKI的發病率急劇增加,在過去的十年里,醫生仍然缺乏臨床工具來確定AKI進展的可能性。腎臟的生物標記物，例如SCr、BUN、CysC等均具有一定的局限性，不能做到早期診斷，早期治療。

理想的AKI生物標志物應有助于確定腎臟的損傷程度和功能變化，并有助于在需要時充分管理AKI和啟動RRT。SCr的清除受到很多因素的影響，例如體重、感染等原因，而且腎小管液分泌SCr，因此SCr并不是評價腎功能最理想的指標。就目前而言，也有一些新興指標的出現，據相關研究表明包括NGAL、L-FABP、IL-18和TIMP-2/IGFBP7在內的新興AKI生物標志物對早期檢測AKI和預測進展非常有用[7-9]，因為AKI會影響這些生物標志物的代謝和排泄，然而這些生物標志物并不適合測量腎臟的剩余功能，因為其監測的是腎臟損害，而不是腎功能損害的嚴重程度，而且大多數腎內科和重癥監護醫生沒有臨床途徑進行這些檢測，使得這些新興指標在臨床診斷過程中并未獲得大范圍的開展。目前臨床上所常用的AKI診斷標準仍為2012年KDIGO指南。這就需要一種比SCr、尿量更敏感、更準確反映腎小球濾過率的理想指標。

在Koyner等[10]的研究中，FST對AKI有較好的預測作用，2h尿量<200ml的患者更容易進展到AKI 3期，在預測AKI進展方面，FST對早期AKI患者AKI進展到3期的預測較其余腎臟標記物更為敏感。在本次研究中，筆者分析了FST及AKI其余生物標志物對重癥患者AKI進展的風險預測能力。本研究發現B組中的SCr、BUN、CysC指標均高于A組患者，FST及eGFR要低于A組患者，提示以上幾種生物指標及檢測方法對重癥患者的腎臟損傷均有一定的預測價值。在對生物標記物的特異度及敏感度的比較中發現，無論是特異度還是敏感度，FST均優于其他檢測指標。為了更加直接的展示，筆者應用受試者工作特征曲線來分析各指標對患者腎臟功能損害的診斷價值。結果顯示，FST、SCr、BUN、CysC、eGFR的曲線下面積分別是：0.91、0.60、0.78、0.73、0.79。由此可見FST的診斷效果要優于其他實驗指標。

在1項95例患者的回顧性分析中[11]，研究者發現FST和血漿NGAL的曲線下分別為0.87和0.80。當血漿NGAL水平<142ng/ml時，僅有1例患者發展為3期AKI，即使在高血漿NGAL水平的患者，FST與AKI進展相關的AUC為0.84，FST顯示出良好的預測AKI進展的能力。這表明結合FST和生物標志物可以對AKI進展的風險進行分層。

綜上所述，本研究認為FST方法簡單快捷，較血SCr、BUN等傳統腎臟標記物能夠更準確預測腎功能損傷的進展，可以作為 AKI進展實驗室的早期診斷指標。本研究仍然有不足之處，未能與一些新興標記物進行診斷比較，而且樣本量偏少，期待以后與多家醫院進行聯合大樣本研究。也有一些研究報道，根據FST可以對AKI患者何時啟動CRRT具有一定的指導意義[12]，將在后續實驗過程中加以研究明確，做到對患者更好的治療，提高患者預后。