超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療重癥痔瘡的臨床療效觀察

熊聰，葉能紅，陳永勝，周彬，劉云鵬

（1.浙江衢化醫(yī)院 普外科，浙江 衢化 324000；2.寧波市鄞州人民醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315040）

隨著社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快，痔的發(fā)生率不斷提高，約為51.0%[1]。痔的發(fā)生與人體解剖構(gòu)造、感染、飲食及遺傳均相關(guān)。而重癥痔瘡多伴有疼痛、便血和脫垂現(xiàn)象，嚴(yán)重者痔核脫出后肛門無(wú)法回縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Doppler guided-hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）[3]作為新型微創(chuàng)技術(shù)，原理是結(jié)扎痔動(dòng)脈，使痔核慢慢消失，具有創(chuàng)傷性小、安全性高和侵襲性低等優(yōu)點(diǎn)，但DG-HAL 主要用于以出血為主要癥狀的Ⅱ期至Ⅲ期痔瘡患者。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是利用負(fù)壓將目標(biāo)組織套住環(huán)切，適用于各期痔瘡患者[4]。近年來(lái)，有研究[4]表明，PPH 術(shù)后遠(yuǎn)期效果不理想，術(shù)后痔容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因與痔動(dòng)脈血流阻斷不完全有關(guān)。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)后，將DG-HAL 與PPH 聯(lián)合使用，這兩種術(shù)式均具有創(chuàng)傷性小、安全性高的特點(diǎn)，且兩種術(shù)式均能保護(hù)肛墊功能，兩者相輔相成。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2017年1月于浙江衢化醫(yī)院就診的重癥痔瘡患者72 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者痔瘡滿足痔瘡分期診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ度與Ⅳ度[4]；痔核脫出后需要手法還納為Ⅲ度；痔核持續(xù)脫出無(wú)法復(fù)位或復(fù)位后再次脫出為Ⅳ度；②痔瘡數(shù)量為3 個(gè)或3 個(gè)以上；③年齡為18 ～65 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有痔瘡手術(shù)史的患者；②以外痔為主的混合痔患者；③合并有結(jié)核、直腸癌及克羅恩病等直腸肛門疾病的患者；④合并有重要臟器功能不全的患者；⑤妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期的患者。本次研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

共納入72 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組35 例，男25 例，女10 例，年齡25 ～54 歲，平均（39.76±8.32）歲，平均病史（7.32±3.21）年，Ⅲ度內(nèi)痔患者24 例，Ⅳ度內(nèi)痔患者11 例，痔瘡數(shù)量（1.56±0.45）個(gè)。觀察組37 例，男24 例，女13 例，年齡23 ～57 歲，平均（40.24±8.56）歲，平均病史（7.44±3.27）年，Ⅲ度內(nèi)痔患者21 例，Ⅳ度內(nèi)痔患者16 例，痔瘡數(shù)量（1.54±0.41）個(gè)。兩組患者性別、年齡、平均病史、痔瘡分期和痔瘡數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受單純的PPH 手術(shù)，具體方法與步驟為：①術(shù)前禁食，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸，患者取側(cè)臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；②通過(guò)擴(kuò)肛器（魯聊食藥監(jiān)械，三孔）將脫垂的痔瘡復(fù)位并擴(kuò)肛，再次導(dǎo)入擴(kuò)肛器并將內(nèi)栓移去，將絲線固定于肛門旁，在齒狀線上方進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒；③在肛鏡縫扎器（蘇常食藥監(jiān)械，半圓形）協(xié)助下，于齒狀線上方2.0 cm約9 點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，使用2-0 號(hào)線進(jìn)行荷包縫合，縫合時(shí)注意深度到達(dá)肌層即可，于3 點(diǎn)鐘方向用荷包線交叉帶入7 號(hào)絲線；④取出肛鏡縫扎器，使用擴(kuò)肛器將肛門擴(kuò)張至最大，將吻合器的釘鉆頭深入至荷包線上端，收緊荷包并打結(jié)，使用帶線器將吻合器側(cè)孔與荷包縫線的尾端收緊，將吻合器全部導(dǎo)入肛管內(nèi)，邊牽拉荷包線邊關(guān)閉吻合器，直至指針指向紅色，釘鉆頭顯示深度為4.0 cm，保持吻合器閉合狀態(tài)30 s；⑤將吻合器取出，檢查內(nèi)痔黏膜環(huán)是否完整，檢查有無(wú)搏動(dòng)性出血，如遇搏動(dòng)性出血可使用3 號(hào)絲線進(jìn)行8字縫合，無(wú)搏動(dòng)性出血?jiǎng)t置入止血紗布，隔日取出。術(shù)后平臥，禁食及控制排便12 h，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同對(duì)照組。首先進(jìn)行DG-HAL，具體方法與步驟為：①將超聲多普勒探頭（德國(guó)ELCAT GmbH，Handydop-pro）導(dǎo)入肛管內(nèi)，注意觀察痔動(dòng)脈血流信號(hào)，于探頭最強(qiáng)的部位使用0.5%碘伏消毒肛門內(nèi)鏡區(qū)域；②使用3 號(hào)可吸收縫線8 字縫合結(jié)扎痔動(dòng)脈；③結(jié)扎后，使用超聲多普勒探頭檢測(cè)該區(qū)域血流信號(hào)。隨后進(jìn)行PPH 手術(shù)，方法與步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)后1 個(gè)月的治療效果，治療效果采用等級(jí)制[5]，分為：①痊愈：內(nèi)痔臨床癥狀全部消失，外痔體征及癥狀消失；②顯效：內(nèi)痔臨床癥狀（包括局部出血、肛門墜脹、異物脫出）明顯減輕，外痔癥狀及體征基本消失；③有效：內(nèi)痔臨床癥狀（包括局部出血、肛門墜脹、異物脫出及外痔癥狀）有所改善；④無(wú)效：內(nèi)痔、外痔臨床癥狀及體征無(wú)改善，或出現(xiàn)加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/全部例數(shù)×100.0%。評(píng)估術(shù)前、術(shù)后7 和14 d 患者疼痛程度及記錄術(shù)后3 個(gè)月Wexner 肛門失禁評(píng)分[6]，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分?jǐn)?shù)為0 ～10分，0 分表示無(wú)任何疼痛不適，10 分代表疼痛完全無(wú)法忍受。Wexner 肛門失禁評(píng)分從5 種肛門失禁類型對(duì)失禁頻率進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0 ～20 分，0 分表示正常，20 分表示完全失禁。比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括：出血、肛緣水腫、尿潴留、肛門墜脹及肛周膿腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)雙側(cè)檢驗(yàn)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月治療效果比較

兩組患者術(shù)后1 個(gè)月手術(shù)治療臨床有效率比較，觀察組有效率（94.6%）明顯高于對(duì)照組（77.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組（n =35） 36.47±10.2356.47±18.5520.62±3.4410.55±3.81觀察組（n =37） 38.60±9.8160.19±17.5015.35±3.726.21±3.23 t 值 0.680.876.295.18 P 值 13.88313.0650.0040.005

表3 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月治療效果比較 例（%）Table3 Comparison of treatment effects between the two groups at 1 month after surgery n（%）

2.3 兩組患者VAS 和Wexner 肛門失禁評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組術(shù)后14 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組Wexner 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

對(duì)照組有2 例出現(xiàn)肛緣水腫、3 例尿潴留和1 例肛門墜脹，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.1%。觀察組有1 例肛緣水腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.7%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 兩組患者VAS 評(píng)分和Wexner 肛門失禁評(píng)分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者VAS 評(píng)分和Wexner 肛門失禁評(píng)分比較 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

組別VAS 評(píng)分 Wexner 評(píng)分（術(shù)后3 個(gè)月）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對(duì)照組（n =35） 0.67±0.212.31±0.673.47±0.885.67±0.43觀察組（n =37） 0.68±0.192.35±0.702.01±0.672.35±0.56 t 值 0.210.257.8928.30 P 值 14.68114.1130.0020.001

3 討論

關(guān)于痔發(fā)生的病因有兩種[6-7]。其中，一種認(rèn)為痔是由于直腸下段黏膜與肛管皮膚下的靜脈叢曲張、淤血、扭曲形成靜脈團(tuán)，即靜脈曲張學(xué)說(shuō)。但隨著人們對(duì)人體解剖及痔疾病本身的理解不斷加深，目前臨床上主要認(rèn)為痔形成是由于“肛墊下移”，即肛墊下移學(xué)說(shuō)，由西方醫(yī)學(xué)家THOMSON[8]提出，他認(rèn)為痔原本為肛管正常解剖組織，即血管墊，為齒狀線以上1.5 cm 的環(huán)狀海綿帶組織。基于肛墊下移學(xué)說(shuō)，1998年意大利外科醫(yī)生LONGO 提出了PPH 手術(shù)，PPH 手術(shù)通過(guò)吻合器將下移的痔及直腸黏膜固定于正常的解剖位置，該術(shù)式主要適用于Ⅲ度和Ⅳ度內(nèi)痔患者[9]。DG-HAL 作為新型微創(chuàng)技術(shù)，主要用于治療Ⅲ度和Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的患者，具有創(chuàng)傷性小、易操作和安全性高等優(yōu)勢(shì)[10]。有研究[4]表明，PPH 手術(shù)遠(yuǎn)期效果不佳，近期再手術(shù)率高，同時(shí)術(shù)后易發(fā)生直腸穿孔、盆腔膿腫等并發(fā)癥。而DG-HAL 只能結(jié)扎痔動(dòng)脈，對(duì)肛墊的懸吊作用較小，無(wú)法根本解決肛墊下移的問(wèn)題，故多用于治療以出血為主的重癥痔患者。如果聯(lián)合兩種術(shù)式，既能較好地阻斷痔動(dòng)脈血流，又能對(duì)肛墊起到懸吊作用，理論上兩者互補(bǔ)。

本研究主要觀察聯(lián)合DG-HAL 與PPH 手術(shù)與單純PPH 手術(shù)治療重癥痔的臨床效果，結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。DG-HAL 可以對(duì)痔動(dòng)脈結(jié)扎，阻斷痔動(dòng)脈血流，起到縮小痔的效果，同時(shí)結(jié)扎附帶，有助于肛墊上移到正常解剖位置，從而改善出血、疼痛等癥狀，同時(shí)在深度結(jié)扎后，結(jié)扎部位引起慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織纖維化，使痔下黏膜痔核不再脫出[10]。本研究觀察組首先接受DG-HAL，手術(shù)使用3號(hào)可吸收絲線，可吸收絲線在體內(nèi)分解時(shí)間長(zhǎng)于痔組織脫落時(shí)間，意味著手術(shù)創(chuàng)面脫落時(shí)不會(huì)發(fā)生創(chuàng)面裂開(kāi)的情況，而單純的PPH 手術(shù)使用荷包縫合及吻合器環(huán)切，創(chuàng)面愈合過(guò)程中有可能發(fā)生傷口裂開(kāi)、創(chuàng)面感染等情況，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)。此外，可吸收絲線還可引起組織慢性炎癥形成纖維化，進(jìn)一步加固了肛墊。

Wexner 肛門失禁評(píng)分從肛門失禁類型為固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊及生活方式等5 個(gè)方面的失禁頻率描述肛門功能，得分越低說(shuō)明肛門失禁頻率越低。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 個(gè)月治療有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月Wexner 肛門失禁評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合DG-HAL 與PPH 手術(shù)近期治療效果優(yōu)于單純PPH。觀察組與對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后7 d 的疼痛VAS 評(píng)分無(wú)明顯差異，VAS 評(píng)分越高表示疼痛感越強(qiáng)烈，術(shù)后14 d 觀察組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合使用兩種術(shù)式能有效緩解術(shù)后疼痛。PPH 與傳統(tǒng)結(jié)扎手術(shù)相比，遠(yuǎn)期療效差，復(fù)發(fā)性高，原因在于：①PPH 手術(shù)吻合口較高，對(duì)肛管上提作用不明顯[11]；②荷包縫合位置較淺，對(duì)痔動(dòng)脈的結(jié)扎不明顯，痔動(dòng)脈血流阻斷不完全，術(shù)后易造成痔再次脫出和疼痛等；③無(wú)法較好地處理肥大肛墊、病理性肛墊，無(wú)法起到根治作用[10]。聯(lián)合DG-HAL 與PPH 手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：①DG-HAL 可彌補(bǔ)PPH 手術(shù)痔動(dòng)脈血流阻斷不完全的不足，有研究[12]表明，80.0%接受PPH 手術(shù)的患者，術(shù)后3 個(gè)月仍能通過(guò)超聲探頭探測(cè)到痔動(dòng)脈血流，DG-HAL 通過(guò)精準(zhǔn)的定位，結(jié)扎阻斷痔動(dòng)脈血流，可有效降低術(shù)后疼痛及痔復(fù)發(fā)率，本研究隨訪時(shí)間較短，無(wú)法了解到遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的情況，在后續(xù)研究中會(huì)持續(xù)關(guān)注復(fù)發(fā)的情況；②合適的荷包縫合高度能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。目前，臨床上關(guān)于PPH 手術(shù)荷包縫合高度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，將荷包縫合高度確立為高于齒狀線2.0 cm，吻合口在齒狀線上0.8 ～1.0 cm。而DG-HAL 手術(shù)結(jié)扎位置位于齒狀線上3.0 ～4.0 cm，兩種術(shù)式互不影響，同時(shí)還能較好地保留直腸敏感神經(jīng)及控制排便的神經(jīng)組織。但手術(shù)還需注意：①DGHAL 操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)探頭提示的位置確定結(jié)扎深度，因?yàn)樯疃容^淺會(huì)造成結(jié)扎不全，從而形成黏膜下血腫；②結(jié)扎痔動(dòng)脈應(yīng)使用3 號(hào)絲線，每次進(jìn)針時(shí)都應(yīng)使用碘伏局部消毒，同時(shí)針距不應(yīng)過(guò)大，否則易引起黏膜成角感染；③PPH 手術(shù)荷包縫合時(shí)要確定齒狀線位置，高度應(yīng)保持一致，才能保證吻合器牽拉的黏膜受力均勻，最終切除的黏膜厚度保持一致。

綜上所述，DG-HAL 聯(lián)合PPH 手術(shù)治療重癥痔瘡的臨床療效較好，有效率較高，術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分降低，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。