經腹腔鏡行肝切除術的肝臟惡性腫瘤患者手術并發癥的危險因素及預測價值分析

李賢杰，馮雪峰，周善學，范天逸

（寧波大學醫學院附屬醫院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

原發性肝癌是我國發病率較高的常見惡性腫瘤疾病，隨著內鏡技術的不斷發展和完善，腹腔鏡肝切除術已成為我國原發性肝癌的首選治療手段。臨床研究[1-2]表明，術中出血量的控制是該術式最關鍵的環節，而出血量的大小與患者肝硬化的程度密切相關。術前有效地評估患者肝硬化的程度，對于手術效果以及術后并發癥有著直接的關系。Fibrotouch 是利用超聲技術通過對肝纖維化進行定量分析并得出肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）的創新技術，近年來，有臨床研究[3-4]證實，LSM 與肝硬化程度呈明顯的相關性，可作為反映患者肝儲備狀態的輔助診斷指標。然而，關于LSM 對肝切除術的影響則鮮有研究。因此，本研究觀察LSM 對經腹腔鏡肝切除術患者術后并發癥的影響，探討其對術后并發癥的預測價值，旨在為臨床手術方案的制定和優化提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會批準，選擇2015年10月－2018年12月于我院住院行手術治療的56 例肝臟惡性腫瘤患者作為研究對象。其中，男38 例，女18 例，年齡29 ～75 歲，平均年齡（56.03±5.14）歲。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床檢查和術后病理檢查確診為原發性肝癌；②自愿接受腹腔鏡肝切除術；③肝功能分級為A 級或B 級；④患者術前自愿接受Fibrotouch 檢查，檢測結果有效，并針對研究相關內容簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并有遠處轉移者；②繼發性肝癌者；③既往有手術切除治療史者；④術前已接受腹腔鏡射頻消融術、經導管肝動脈化療栓塞術等治療者；⑤臨床資料缺失，或自愿中斷術后治療者。

1.3 手術方法

行腹腔鏡肝切除術。由同一組醫生進行手術，術前經影像學檢查確定腫瘤定位、腫瘤大小以及病灶周圍情況。患者全麻后取仰臥位，采用四孔法進行手術。氣腹壓力14 ～15 mmHg，中心靜脈壓保持≤5 mmH2O。依照先左后右的原則，依次切除左半肝和右半肝的病變部位，離斷肝實質。肝門預置阻斷帶，當出血量增加時可采用間斷Pringle 法阻斷血流。確認肝臟斷面無出血后，覆蓋可吸收止血紗布，放置引流管，縫合傷口。術后所有患者均給予常規抗感染、保肝等治療，監測血常規和肝功能指標，經超聲檢查無出血或淤積后拔管。

1.4 研究方法

1.4.1 觀測指標及處理 根據患者術后30 d 內是否發生并發癥，對患者的性別、年齡、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、體質指數（body mass index，BMI）、肝功能相關血液檢測指標、肝功能分級、術前LSM、吲哚菁綠15 min 滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG R15）、手術時間和術中出血量等臨床資料進行單因素分析，對于影響術后并發癥發生的指標進行多因素Logistic 回歸分析。繪制術前LSM 與術后并發癥的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）圖。

1.4.2 LSM 檢測方法 由超聲科豐富經驗的同一醫師采用Fibrotouch 進行檢測，于肋間隙探測肝葉彈性回波，連續測量，取成功捕獲的10 次回波，取中位數值為標準LSM，以成功捕獲回波次數/總發射次數≥60%為檢測結果有效的標準。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理及分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。影響因素的綜合分析為非條件Logistic 回歸，預測診斷價值分析為ROC 分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響腹腔鏡肝切除術后并發癥的單因素分析

本研究56 例患者術后發生并發癥18 例，發生率為32.14%，包括：胸腔積液6 例，術后大出血3 例，腹腔膿腫3 例，肝功能衰竭3 例，多器官功能衰竭2 例，膽漏1 例。

根據是否發生并發癥，將患者分為有并發癥組（n=18）和無并發癥組（n=38），并和臨床及統計專家協商，列出可能影響腹腔鏡肝切除術后并發癥的因素及指標16 個，分別進行單因素分析。結果顯示，術前LSM、ICG R15、術中出血量以及肝纖維化Ishake評分是患者術后并發癥發生的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 影響腹腔鏡肝切除術后并發癥的多因素分析

建立非條件Logistic 回歸模型，以本次研究的56例行手術治療的肝臟惡性腫瘤患者資料為樣本，以腹腔鏡肝切除術后并發癥狀況為應變量，賦值1=有并發癥，0=無并發癥。以前述單因素分析中P≤0.10的指標/因素為自變量。選擇術前LSM、ICG R15、術中出血量及肝纖維化Ishake 評分等4 個指標作為自變量。其中前3 個指標為連續變量，參考兩組總均值進行分段（分層），轉化成兩分類變量，以提高統計效率，使回歸結果清晰。

回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除，設定α 剔除=0.10，α 入選=0.05。回歸結果：共有術前LSM 和術中出血量2 個變量被保留入回歸方程（P＜0.05，OR^ ＞1），ICG R15 被回歸過程剔除，肝纖維化Ishake 評分和術前LSM 有共線性而未予保留。見表2。

2.3 術前LSM 和術中出血量作為預測術后并發癥的診斷價值分析

經前述多因素分析知，術前LSM 和術中出血量均和術后并發癥的發生密切關聯，故對該二指標進行預測術后并發癥的診斷價值分析。

2.3.1 術前LSM 和術中出血量指標的單獨應用 仍以本研究兩組資料為樣本（其中18 例有并發癥為陽性樣本），再將術前LSM 和術中出血量兩指標水平劃分成7 或8 個組段，建立ROC 曲線診斷分析模型。經ROC 分析知：當術前LSM 為24 kPa、術中出血量大于350 ml 時，預測術后并發癥發生的敏感性和特異性最佳，ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.794 和0.719。兩個指標，特別是術前LSM，對術后并發癥的發生具有較高的預測價值，在其理論閾值點處，敏感度和特異度均高于0.75。分析結果見表3和ROC 分析曲線見附圖。

表1 影響腹腔鏡肝切除術后并發癥的單因素分析Table1 The univariate analysis of complications after laparoscopic hepatectomy

表2 Logistic 回歸結果Table2 Logistic regression results

2.3.2 術前LSM 和術中出血量指標的聯合應用 采用臨床實用的綜合聯合診斷模式，仍使用兩個指標各自的診斷閾值，兩個指標同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，否則進行復測。若復測結果不變，則結合專業實踐及醫師觀點進行診斷，并側重考慮術前LSM 指標。以本研究樣本實測計算顯示，LSM 和術中出血量指標的聯合應用，預測術后并發癥的靈敏度和特異度分別為0.833（15/18）和0.816（31/38）。LSM 指標若聯合術中出血量指標進行預測診斷，其診斷效能還能有明顯的提高。見表3。

表3 術前LSM 和術中出血量指標單獨和聯合應用的診斷價值分析結果Table3 The analysis results of the diagnostic value of LSM and intraoperative blood loss indicators alone and in combination

附圖 術前LSM 和術中出血量指標ROC 曲線Attached fig.ROC curve of LSM and intraoperative blood loss

3 討論

3.1 肝癌患者術后并發癥研究現狀

外科手術是目前治療肝臟惡性腫瘤的最佳方案，由于肝移植術受供體器官缺乏和配型成功率低下的影響，肝切除術相比肝移植術在臨床的應用更多，成為最廣泛的肝癌治療方法。隨著內鏡技術的發展，通過腹腔鏡進行肝切除術，可大大降低手術患者組織器官的損傷，縮短機體的恢復時間。近年來，對于肝癌術后患者的生存率研究[5]表明，肝癌患者的遠期生存率已有了明顯的提高。但是，在肝切除術后手術相關并發癥的發生率仍然居高不下，其中肝衰竭和死亡是發生率最高的，也是最為嚴重的并發癥[6-8]。有臨床研究[9]表明，是否伴有肝硬化以及肝硬化的程度與肝癌切除術治療患者預后密切相關。韓秀國等[10]臨床觀察肝硬化肝癌和無肝硬化肝癌患者發現，肝硬化肝癌患者發生圍手術期肝衰竭和死亡的風險相比無肝硬化肝癌患者大大增加，肝硬化為影響并發癥發生的獨立危險因素。李四橋等[11]的臨床研究顯示，肝切除術后患者術后并發癥的發生率為36.80%，主要包括胸腔積液、腹腔積液、腹腔大出血、膽漏、肝功能衰竭、肺部感染、多器官功能衰竭、肝旁膿腫以及肺部感染等。本研究納入的56 例行腹腔鏡肝切除術患者術后共發生并發癥18 例，發生率為32.14%，其中以胸腔積液發生率最高，占比33.33%，其次為術后大出血、腹腔膿腫、肝功能衰竭，各發生3 例，多器官功能衰竭2 例，膽漏1 例。本研究結果與上述國內相關研究[10-11]結果一致。

3.2 肝切除術后并發癥影響因素

本研究單因素分析結果顯示，術前LSM、ICG R15、 術中出血量以及肝纖維化Ishake 評分與患者術后并發癥發生有關，經Logistic 回歸分析顯示，術前LSM 與術中出血量是影響肝切除術后并發癥發生的獨立危險因素。既往研究[12]認為，術中出血量較大可增加患者術后并發癥的風險，甚至對肝癌患者術后無瘤生存期有著明顯的影響，臨床學者認為，術中出血量大可能引發腫瘤溢出和腫瘤細胞的擴散，加速腫瘤的復發，使患者的無瘤生存期縮短。另一方面，術中大量失血可能因全身性低灌注以及由此所致的組織器官長期供氧不足所致，在此條件下，也可增加患者術后全身炎癥反應的發生風險，并無法為抗腫瘤免疫細胞因子提供良好的條件，以致預后不良[13]。因此，對于擇期進行肝切除術的患者，做好術前評估，充分準備有效的止血措施和止血材料，最大程度地控制出血量，對患者術后恢復有重要的作用。

術前LSM 是應用Fibrotouch 基于肝臟瞬時彈性成像技術對肝臟纖維化程度進行定量分析的檢測技術，“中國慢性乙型肝炎防治指南”[14]認為，Fibrotouch 技術可準確有效的對肝硬化進行診斷，判斷肝纖維化程度，并表示其與血清相關指標聯合應用，可進一步提高對于肝纖維化的診斷準確率。諸多研究結果[15-16]也證實，通過應用Fibrotouch 檢測LSM，在評估肝硬化程度方面相比常用的其他評估方法，如Fib-4 指數、Fibrotest 和FibroScan 等，其準確性更高，特別對于重度肝纖維化，優勢更加明顯。本研究根據術后是否發生并發癥進行分組比較后顯示，發生術后并發癥的患者術前LSM明顯高于無并發癥患者，進一步分析表明，術前LSM水平越高，患者術后發生并發癥的風險越大。筆者認為，術前肝纖維化程度可直接反映出患者肝功能受損程度，即LSM 值越大，表明患者的肝功能受損越嚴重，在此情況下，患者的肝代償能力及心、腎等其他器官功能水平均較肝纖維化程度較低的患者明顯下降，患者的手術耐受性差，術后康復能力弱，更加容易發生手術相關并發癥。同時，對于嚴重肝硬化患者來說，往往伴有不同程度的凝血功能障礙、門靜脈高壓等，在進行肝切除術時，出血量也會大大增加，結合上述相關分析，必然影響患者術后并發癥的發生風險。

3.3 術前LSM 與術中出血量對術后并發癥的預測價值

本研究ROC 分析顯示，當LSM 為24 kPa、術中出血量＞ 350 ml 時，其獨立預測術后并發癥發生的敏感度和特異度最佳，ROC AUC 分別為0.794 和0.719。兩個指標，特別是術前LSM，對術后并發癥的發生具有較高的預測價值，在其理論閾值點處，敏感度和特異度均高于0.75。若將術前LSM 和術中出血量指標聯合應用，預測術后并發癥的靈敏度和特異度均較獨立預測增高，分別為0.833 和0.816。承文龍等[17]通過Meta 分析顯示，術中失血量是導致肝癌切除術后感染并發癥的獨立危險因素，但尚缺乏該因素對術后并發癥的預測分析。陳熙等[18]研究結論與本文一致，均證實術前LSM 水平增高是導致肝癌切除術后并發癥發生的獨立危險因素，但在預測術后并發癥的術前LSM 理論閾值方面存在差異，推測其原因為：隨著肝硬化程度的加重，手術過程中出血的控制程度也更加困難，由此出現的氣腹壓力驟降、斷面暴露不佳或醫生推壓止血不足等，均可能導致術后肝功能不全的發生。因此，手術過程中操作流程、醫生應急處理能力以及止血方式等均可能影響術后并發癥的發生，從而可能會對LSM 水平的研究造成影響。

綜上所述，術前LSM 對預測肝臟惡性腫瘤患者腹腔鏡下肝切除術后并發癥的發生具有較高的預測價值，且聯合術中出血量預測價值更高。