1470nm雙波長激光和等離子治療良性前列腺增生的臨床分析（附364例報告）

秦松林，陳兵海，胡威，劉伯龍，唐正

（1.南華大學附屬第一醫院 泌尿男科，湖南 衡陽 421001； 2.江蘇大學附屬醫院 泌尿外科，江蘇 鎮江 212000）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperlasia，BPH）是老年男性常見的疾病，且其發病率隨著年齡的增長而逐漸增加。60 歲以上發病率超過50.0%，80歲以上發病率超過80.0%[1-2]。當患者的癥狀出現臨床進展時，手術是治療的最佳選擇[3-4]。隨著腔內泌尿外科的發展，BPH 的外科治療也有很多選擇，如：經尿道前列腺電汽化術、經尿道前列腺等離子電切術、經尿道前列腺鈥激光剜除術和1470 nm 雙波長激光前列腺剜除術等。目前，這些手術方式的優缺點眾說紛紜[5]。筆者2015年2月－2018年3月收治的BPH 患者采用1470 nm 雙波長激光和等離子兩種手術方式治療，取得了較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月－2018年3月于南華大學附屬第一醫院住院的BPH 患者的病例資料364 例，分為兩組，分別為1470 nm 雙波長激光組和等離子治療組。激光組176 例，年齡61 ～86 歲，平均（72.0±9.6）歲；合并尿路感染23 例，合并膀胱結石14 例，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）18～35 分，平均（25.2±5.1）分，有冠心病史30 例，有慢性支氣管炎肺氣史20 例。等離子組188例，年齡65 ～88 歲，平均（75.0±10.4）歲；合并尿路感染22 例，合并膀胱結石16 例，有冠心病史35 例，有慢性支氣管炎肺氣腫病史19 例，IPSS 評分20 ～35分，平均（26.7±4.2）分。兩組患者的年齡、前列腺體積比較，差異無統計學意義。

1.2 診斷

患者經病史采集、體格檢查、經直腸B 超、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率測定和術后病理等檢測，確診為BPH。

1.3 治療方案

所有患者依據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[6]中的手術適應證及禁忌證進行治療，排除前列腺癌和神經源性膀胱。采用全麻或腰硬聯合麻醉，取截石位。激光組使用武漢奇致激光技術股份有限公司生產的ML-DD01F 半導體激光治療機，用等滲生理鹽水為沖洗液，采用整葉法剜除增生的前列腺腺體，以精阜為解剖標志，激光切割精阜近端黏膜，沿其兩側尋找前列腺包膜，沿包膜向兩側推剝腺體，注意止血，兩側剜除于腺體12 點方向匯合，再沿前列腺包膜將中葉推剝入膀胱。嚴密止血、修整創面，用前列腺粉碎器將剜除的前列腺徹底粉碎。等離子組采用F26 德國STORZ 等離子電切鏡，以精阜為標志，設定電切功率200 W，電凝功率100 W，自5 點、7 點修出流出道，依次切除中葉、右葉和左側葉，電切至前列腺外科包膜，修整精阜兩側前列腺尖部，精阜處尿道呈W 型，修整膀胱頸部，嚴密止血，自精阜觀察膀胱頸部呈圓洞狀，觀察尿道外括約肌收縮，用Elick 沖洗器沖洗出前列腺組織。術后1 ～3 d停止持續膀胱沖洗，3 ～5 d 拔除導尿管。術后第1周復查尿常規，術后1 個月重新評估IPSS 和最大尿 流率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

對于小體積前列腺患者（＜50 g），激光組手術時 間為（42.1±9.2）min，等離子組為（52.8±12.4）min， 差異無統計學意義（t=0.73，P=0.465）；對于大體積前列腺患者（≥50 g），激光組手術時間為（51.9± 7.4）min，明顯少于等離子組（118.1±25.8）min，差異有統計學意義（t=2.99，P=0.003）。

2.2 兩組患者術中出血量和平均住院日比較

結果表明，大體積前列腺患者（≥50 g）激光組術中出血量和平均住院日明顯少于等離子組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后泌尿系感染、術后尿道狹窄和術后真性尿失禁等比較

兩組患者術后均無真性尿失禁。兩組患者術后泌尿系感染、尿道狹窄比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術中出血量和平均住院日比較Table1 Comparison of intraoperative bleeding and mean hospitalization days between the two groups

表2 兩組患者術后泌尿系感染和術后 尿道狹窄比較 例（%）Table2 Comparison of postoperative urinary tract infection and postoperative urethral stricture between the two groups n（%）

3 討論

BPH 是老年男性患者常見病[7]。尿頻是BPH 的早期癥狀，隨著疾病的進展，患者會出現膀胱出口梗阻，進而導致反復泌尿系感染、膀胱結石和腎功能衰竭等[8-9]。目前，手術治療BPH 有很多種微創手術方式，主要分為電平臺和激光平臺，如：經尿道前列腺電汽化術、經尿道前列腺等離子電切術、經尿道前列腺鈥激光剜除術和1470 nm 雙波長激光前列腺剜除術等[10-11]。

經尿道前列腺等離子電切術是電平臺中比較常見的手術方式。等離子電切術具有手術創傷小、電切綜合征發生率低的優點，但也有一定的缺點，如：手術時間長、術中出血較多、術后恢復時間長和有較多的殘余腺體等[12]。隨著腔內泌尿外科的發展，用于治療BPH 的手術方法層出不窮，而且激光的應用提高了手術的安全性，使并發癥逐漸減少，降低了復發率。常用的激光手段包括鈥激光、綠激光和半導體激光等[13]。鈥激光具有較強爆破功能，但止血功能較差，可能導致術中嚴重出血而增加手術風險[14]。與之相比，半導體激光具有較強的汽化和止血功能[15]。對于體積較大的前列腺組織，前列腺創面一般較大，而剜除創面的深度不能太深，以免造成鄰近組織損傷，而較深創面也可能使術后尿道延續性恢復時間較長，術后出現長時間的尿路刺激癥狀。1470 nm 雙波長激光產生的凝固層既可針對大多數血管止血，也能最大程度地減少手術后尿路刺激 癥狀[16-17]。

本文比較兩種手術方法的相關數據，筆者發現，對于小體積前列腺患者（＜ 50 g），兩組的手術時間差異無統計學意義。筆者認為：①較小體積前列腺患者等離子電切出血較少，而且需要切割的組織也較少，可以快速地完成流出道；②較小體積前列腺外科包膜較難找到，在激光剜除時可能需要更長的手術時間。對于較大體積前列腺患者（≥50 g），激光組平均手術時間明顯少于等離子組相應的平均手術時間。其原因是等離子電切可能造成較多的出血，電切需要更長時間，有研究[18]報道電切時間約1 h。激光剜除時較易找到外科包膜，快速剜除后，前列腺粉碎效率較高。激光組出血量較小，原因是激光剜除時直接從外科包膜爆破前列腺，可以快速控制出血，并且激光具有更強的止血能力。激光組膀胱沖洗和留置導尿管時間較短，可以明顯縮短平均住院時間。

通過深入分析這兩種手術方式的優缺點，筆者對1470 nm 雙波長激光的手術要點體會如下：①首先，切開精阜前方的尿道黏膜，從兩側用鏡鞘推開前列腺并尋找外科包膜，此位置外科包膜較易分離，在剜除時要注意前列腺結節，以免“迷失”于前列腺結節中，否則可能引起出血量增加和手術時間延長；②止血時要對粗大血管進行預先止血，防止使用暴力強行推開前列腺，否則會引起嚴重的出血，對于嚴重出血點需從邊緣開始止血，止血時不宜對出血點長時間燒灼，以免形成穿孔和副損傷，止血效果不佳時，應切開多余腺體以暴露主要血管；③剜除前列腺中葉近膀胱頸部時，應注意避免損傷膀胱三角區，如果剝離困難，可在5 點和7 點處切開前列腺中葉和側葉的連接處，以更好地將前列腺中葉推向膀胱；④保留部分膀胱頸部可以更好的術后尿控，并防止逆行射精；⑤在前列腺尖部12 點處切割前列腺時應緊貼前列腺腺體，可以有效防止尿失禁；⑥膀胱損傷常見部位為膀胱后壁，充分止血、保持視野清晰后再行前列腺粉碎，可以有效防止膀胱損傷，若出現嚴重膀胱損傷，可考慮腹腔鏡下修補膀胱。

綜上所述，BPH 是常見的良性疾病，但嚴重的前列腺增生可能引起急性尿潴留、腎功能不全，給患者帶來沉重的心理和經濟負擔。BPH 的治療原則是解除梗阻、控制感染和恢復良好的尿控。對于較大體積的前列腺，1470 nm 雙波長激光組有較大的優勢，可以有效止血、快速康復、降低手術風險、徹底去除前列腺組織，降低復發概率。