關節鏡下帶袢雙鋼板技術治療Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關節脫位的療效評估

孫天祥，趙思淳，鐘易林，陳銀華，陳欒平，李哲，曹陽，鄭曉峰，傅青松

[四川省綿陽市第三人民醫院（四川省精神衛生中心）骨一科，四川 綿陽 621000]

肩鎖關節脫位是一種常見的肩部疾病，多由外傷所致，常見于運動過程中的損傷和摩托車引起的交通事故損傷。Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關節脫位可導致患肩疼痛、功能障礙和患肢肌力減退，常需手術治療。筆者2016年3月－2017年3月采用關節鏡帶袢下雙鋼板技術治療12例RockwoodⅢ型以上肩鎖關節脫位，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共12 例。其中，男8 例，女4 例；年齡28 ～67 歲，平均47.8 歲；左側5 例，右側7 例。均為外傷所致急性肩鎖關節脫位，8 例為交通事故意外損傷，4 例為運動過程中損傷，受傷至手術時間2 ～6 d，平均3.70 d。按Rockwood 分型為Ⅲ型4 例、Ⅳ型4 例、Ⅴ型3 例和Ⅵ型1 例，其中合并肱二頭肌長頭腱損傷1 例，肩胛下肌損傷1 例，關節側部分肩袖損傷1 例，肩關節上盂唇前后部（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）Ⅳ型損傷1 例；合并肩部撞擊征2 例，其中喙突撞擊1 例，肩峰撞擊1 例。術前CT 三維重建見圖1。

圖1 術前CT 三維重建Fig.1 Preoperative CT three-dimensional reconstruction

1.2 手術方法

全身麻醉成功后，取沙灘椅位。標記出肩峰、肩鎖關節、鎖骨、喙突和肩胛岡，于肩峰后外側角向下向內約1.5 cm 處作切口，自后方盂肱關節入路進入，探查盂肱關節和肩峰下，同時處理合并損傷。其中，肱二頭肌長頭腱損傷行肱二頭肌長頭腱切斷轉位1例，肩胛下肌撕裂鉚釘修復1 例，喙突撞擊行關節清理及喙突成型1 例，SLAP 損傷行肱二頭肌長頭切斷固定1 例，肩峰撞擊行關節清理和肩峰成型1 例。盂肱關節入路監視下，腰穿針自喙突外側靠近肩鎖關節穿入，建立前方入路，以便自喙突建立骨隧道，刨削和等離子電刀清理喙突下的軟組織，自喙突尖向喙突基底暴露出喙突上、下和外側緣，于肩峰前外側角外側約3.0 cm 處建立前外側入路，后側盂肱關節入路和肩峰前外側入路下監視肩鎖關節復位良好后，用1 枚1.5 mm 克氏針自肩峰臨時固定（圖2），自喙突下緣基底中心插入PCL 定位器，于鎖骨表面定位器處作一小切口，2.0 mm 克氏針自鎖骨表面正中穿入至喙突基底，4.5 mm 鉆頭鉆取鎖骨及喙突骨隧道（圖3和4）。Banana 過線器自喙突向鎖骨表面帶過帶袢鋼板，使鋼板貼合于喙突下及鎖骨表面，收緊系線，打結固定，拔除克氏針。見圖5和6。

圖2 術中復位固定后Fig.2 After fixation in the surgery

圖3 術中PCL 定位器定位喙突Fig.3 Coracoid location with PCL locating device during surgery

圖4 導針自鎖骨穿出喙突Fig.4 The guide wire passes through the coracoid from the clavicle

圖5 鉆取骨隧道后穿入過線器Fig.5 The threader device enter the clavicle and coracoid after the bone tunnel prepared

圖6 引入帶袢鋼板固定Fig.6 Double Endobutton was introduced for fixation

1.3 術后處理

術后肩關節懸吊固定3 周，無合并損傷患者術后開始肩關節被動活動鍛煉，術后2 周行主動活動鍛煉，術后3 個月內禁止患肢負重，術后前3 個月每個月復查直接數字成像（direct digit radiography，DR）了解有無復位丟失。合并肩袖損傷患者肩關節外展支具固定8 周，8 周后行主動功能鍛煉。合并SLAP 損傷和肱二頭肌長頭肩損傷行肱二頭肌長頭切斷固定者，術后8 周行肱二頭肌長頭肌力鍛煉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析。對VAS 評分和Constant 評分進行統計學分析，以均數±標準差（±s）表示，進行配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后平均隨訪5 個月（3 ～18 個月），術前VAS評分平均5.62 分（4 ～6 分），術后平均1.20 分（0 ～2分）；術前Constant 評分平均29.14 分（13 ～40 分），術后平均91.24 分（72 ～100 分）。根據Constant 評分為優10 例，良2 例。術前術后VAS 和Constant 評分差異有統計學意義。末次隨訪時，所有患者均無切口和深部感染、肩部明顯疼痛、關節功能障礙、內固定松動斷裂和內固定再移位等并發癥。見附表。典型病例見圖7～8。

附表 12 例患者固定前后VAS 和 Constant 評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS score and Constant score in 12 cases patients before and after fixation （score，±s）

附表 12 例患者固定前后VAS 和 Constant 評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS score and Constant score in 12 cases patients before and after fixation （score，±s）

時間 VAS 評分 Constant 評分術前 5.62±1.1829.14±5.88術后 1.20±0.5691.24±7.58 t 值 13.4035.70 P 值 0.0000.000

圖7 術后8 個月DR 片Fig.7 DR at 8 months after surgery

圖8 術后8 個月功能恢復Fig.8 The functional recovery at 8 months after surgery

3 討論

肩鎖關節屬微動關節，當肩關節上舉過頭時，鎖骨沿其長軸向上旋轉，內收和外展時鎖骨向前后方向旋轉。肩鎖關節脫位常見于運動過程中跌倒和摩托車交通事故，占肩部損傷的9%左右[1-2]。其受傷機制常見為上肢外展位直接暴力作用肱骨頭上移撞擊肩峰，導致肩鎖關節脫位。若其作用力足夠大，常同時出現SLAP 損傷和肩袖損傷等合并傷。肩鎖關節脫位分型目前國際上常用Rockwood and Green 分型，Ⅰ型和Ⅱ型多采用保守治療，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型和一些Ⅲ型損傷建議手術治療，以緩解疼痛，避免患者肩鎖關節出現疼痛和上肢力量減弱[3-4]。手術目的主要是恢復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，恢復肩鎖關節的穩定性，同時處理合并損傷。過去多采用克氏針固定肩鎖關節，但易松動脫落和損傷關節軟骨關節面，同時有針道感染等并發癥，目前臨床較少應用。鎖骨鉤鋼板復位內固定受外科醫生喜愛，其最早用于鎖骨遠端骨折，后被運用于治療肩鎖關節脫位，該方法學習曲線短，操作簡單有效，復位質量好，能夠緩解疼痛[5]。但鎖骨溝鋼板易引起肩關節疼痛和活動受限、肩峰下撞擊甚至對肩袖撞擊造成撕裂，需早期取出；此外還容易出現肩峰下骨溶解、鎖骨遠端骨折等諸多并發癥[6-7]。近年來，隨著內固定技術的發展，以STRUHL 為首的學者采用Endobutton 雙鋼板技術治療肩鎖關節脫位，取得了滿意療效[8]。雙鋼板技術能夠有效復位肩鎖肩關節，重建喙鎖韌帶，恢復其正常解剖結構，減輕術后疼痛，同時二期不需取出內固定。隨著關節鏡技術的發展，越來越多的學者選擇在關節鏡下采用帶袢鋼板技術治療肩鎖關節脫位，創傷小，有夠有效復位固定肩鎖關節，重建喙鎖韌帶，結合了關節鏡技術和帶袢鋼板技術的優勢，同時關節鏡能夠同時處理如SLAP 損傷和肩袖損傷等合并損傷，有其獨到的優勢。

肩鎖關節脫位患者常合并SLAP 損傷和肩袖損傷等合并損傷，由于急性期肩鎖關節脫位癥狀顯著，臨床醫生常常忽略合并傷，從而導致患者術后肩關節疼痛無法得到有效緩解。有報道[9-10]顯示，在肩鎖關節脫位患者中，有15%～18%的患者合并肱二頭肌長頭腱損傷、肩袖損傷和盂唇損傷等合并損傷。本組病例有合并損傷4 例，其中1 例肱二頭肌長頭腱損傷，1 例關節側部分肩袖損傷，1 例肩胛下肌損傷，1 例SLAP 損傷Ⅳ型，占33%，可能與受傷時作用力過大有關。本組病例有2 例合并肩部撞擊征，其中1 例喙突撞擊、1 例肩峰撞擊，術中行喙突成型和肩峰成型術，可能與患者年齡偏大有關，術前可能存在撞擊征，但未予以診斷和治療。本組病例未見凍結肩癥狀，可能與患者受傷時間較短、都為新鮮損傷有關。本組患者在末次隨訪時無肩部疼痛，無關節功能障礙，其原因可能在于術中對合并損傷同時處理，以及對可能導致肩部疼痛的因素均作了有效處理。術中關節清理同時行喙突成型術及肩峰成型術，能夠有效緩解患者術后疼痛，保護患者的肩袖。而部分傳統的切開復位鎖骨鉤鋼板固定的患者，由于撞擊導致術后反復關節疼痛，隨著撞擊頻繁加重，甚至會導致肩袖撕裂，即使取出鎖骨鉤鋼板，也無法有效緩解患者的疼痛。

筆者采用關節鏡下帶袢雙鋼板治療肩鎖關節脫位，有以下一些體會：①術中關節鏡下自關節盂上方、喙突下方、喙突外側暴露時，應盡可能暴露喙突尖至喙突基底和喙突骨質邊緣，骨質盡可能多的保留，鉆頭鉆入喙突時，可避免將喙突骨質打爆，同時應避免暴露喙突內側，以免損傷喙突內側的血管神經；②術前體位準備時，盡可能暴露鎖骨全長，便于術中定位器的置入，并防止患者頭頸部阻擋，為電鉆鉆取骨隧道時留取足夠的操作空間；③術中避免反復多次鉆取喙突和鎖骨骨隧道，若定位不準，應及時轉為切開手術，以免造成喙突和鎖骨骨隧道準備失敗而無法完成手術；④此手術的難點在于喙突和鎖骨骨隧道的定位，筆者通常使用PCL 定位器，首先定位好喙突，再調整鎖骨定位點，使定位器盡可能定位于鎖骨前后緣的中央，為保證喙突出針的位置正確，鎖骨定位點可適當位于前后緣中央偏后的位置，同時保證鉆取鎖骨骨隧道時穿透兩層骨皮質，以增強固定的穩定性，避免發生內固定失效；鎖骨定位點偏前會導致鎖骨骨隧道前壁骨質偏少，收緊縫線固定時，縫線切割鎖骨骨隧道前壁易破壞鎖骨骨隧道。

綜上所述，關節鏡結合帶袢雙鋼板技術治療Ⅲ型以上肩鎖關節脫位，創傷小，可同時處理合并損傷和疾患，固定牢固，能夠有效緩解術后疼痛，提高患者預后，是目前臨床一種值得推廣的手術方案。