新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔癌患者在院發熱的鑒別及處理

高詩雨，朱宇馳，萬林忠，葉金海，江宏兵

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP；WHO命名為 COVID-19)由于其傳染性強，人群普遍易感而蔓延全球。流行病學調查顯示其中位潛伏期為3 d，最長可達28 d，普遍以發熱、干咳、乏力為主要表現[1]。發熱是新型冠狀病毒肺炎的臨床重要癥狀之一，同時也是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中，傳播途徑明確為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能[2]。而口腔診治過程中，由于近距離接觸患者口鼻腔及分泌物，并且使用的高速渦輪手機、超聲骨刀、三用槍等器械，易形成氣溶膠，因此口腔手術風險極大。建議疫情期間暫緩擇期手術，只收治急診及限期手術。口腔癌是限期治療的惡性腫瘤，由于其病情特殊性，新冠肺炎疫情下收治入院的口腔癌患者一旦發現發熱癥狀，臨床上需要進行鑒別診斷，現總結國內外相關指南和文獻，提出相應的鑒別診斷及處理措施，供臨床診療參考。

1 口腔癌患者在院期間發熱的致病因素

1.1 患者自身疾病特點

大多數中晚期惡性腫瘤患者長期處于營養不良狀態，全身免疫功能會處于一定程度的抑制，導致自身抵抗疾病的能力降低。同時，手術、化療、放療、生物制劑、免疫等抗腫瘤治療，均會對患者的免疫功能造成進一步損傷。最近較熱門的腫瘤免疫治療方案，在激發自身免疫消滅腫瘤的過程中，可能導致免疫識別過激，引發各種免疫相關并發癥。

中晚期口腔癌因其位置特殊性，常出現吞咽功能障礙等癥狀，加重惡病質的進程，并因隱性誤吸，引起不同程度呼吸功能障礙，甚至肺部慢性感染，致使病程中并發炎癥性發熱[3]。在新冠肺炎疫情中，心理壓力也成為值得注意的一個負面影響，不少患者一方面擔心住院有感染新型冠狀病毒肺炎風險，另一方面又因正常醫療秩序受到影響，住院治療不如以往順利，心理狀態失衡影響自身免疫而更易感染發熱[4]。此外腫瘤處于快速進展期時，病灶中心的腫瘤組織壞死液化釋放出致熱物質，同時機體免疫中白細胞反應也會引起腫瘤熱，也稱癌性發熱[5]。

1.2 在院期間發熱的影響因素

醫療機構就診患者密度高、流動性大，發生聚集性感染的風險相對較高。由于新冠肺炎患者存在較長的潛伏期，伴有臨床無癥狀或者癥狀不典型者，若口腔癌患者合并有潛伏期新冠肺炎，此時收治入院易成為流動的“感染源”，造成在院發熱及院內感染。口腔癌患者因入院常規檢查，需行CT或MRI及肺功能等檢查，容易引起交叉感染，因此醫護人員需嚴格遵守防護指南[6]。

根據中華口腔醫學會建議，口腔頜面部惡性腫瘤的患者，在不違反治療原則的前提下，可考慮先行輔助治療，或者根據患者病情進展情況，需行手術治療的，也應簡化手術方案，縮短手術時間，做好術后并發癥的補救措施等[7]。因此，在疫情期間口腔癌患者首先考慮放、化療及免疫治療等。然而由于放、化療后骨髓抑制，造成急性粒細胞缺乏、中性粒細胞降低，常引起低熱。此外一些特殊藥物如順鉑、唑來膦酸、免疫抑制劑等，及一些治療措施，如輸血、輸白蛋白等，也會引起惡性腫瘤患者的“藥物熱”[8]。

口腔惡性腫瘤患者，尤其是有創性手術治療后，由于免疫力低下更易出現細菌或病毒引起的全身感染性發熱，局部感染導致的發熱常見于病毒、細菌或支原體引起的肺炎。因疫情期間要求關閉中央空調的同時進行開窗通風，室內較冷易感冒引起發熱。同時目前疫情較嚴重的城市即將進入季節性流感高峰期，其癥狀同樣為發熱、乏力[9]。對于口腔惡性腫瘤術后合并氣管切開術的患者，病毒性或細菌性上呼吸道感染更易發展為普通型肺炎[3]，引起發熱，伴隨咳嗽、呼吸困難等，難以和新型冠狀病毒肺炎相鑒別。

新型冠狀病毒引起的發熱，多數伴有乏力、干咳，少數伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。高熱一般持續72 h以上，進展為危重型可合并多器官功能衰竭，約半數重癥患者1周后出現呼吸困難。實驗室檢查顯示，發病早期外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，多數患者C反應蛋白(CPR)和血沉升高，降鈣素原正常。胸部CT早期呈多發小斑片影及間質改變，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變。疑似病例診斷需根據臨床癥狀，結合流行病學史，確診需核酸檢測陽性[2,10]。

2 發熱的鑒別診斷

基于上述口腔癌患者在院期間發熱的影響因素，導致發熱的情況大多可分為三類：①腫瘤熱、放化療熱、藥物熱；②全身感染性發熱；③局部感染性發熱，及時鑒別各類發熱癥狀以明確診斷，做好相應的防范及處理措施至關重要。

2.1 腫瘤熱、放化療熱、藥物熱

口腔癌快速進展期時，病灶中心腫瘤組織壞死液化釋放出致熱炎性介質，同時，在癌組織的刺激下，機體發生白細胞向腫瘤組織浸潤等免疫反應，白細胞釋放出的致熱源也能引起癌性發熱，特別是在病情發展擴散時更易發生。其主要鑒別點為：①血常規檢測大多無明顯異常；②低熱可持續數周以上，使用抗生素無明顯效果，但化療或手術治療后可使發熱減退。放化療熱可結合病史診斷，化療熱主要因化療藥物導致，常在用藥后24 h內出現，表現為畏冷、寒顫，繼而發熱達38～40 ℃，停藥后可迅速降低，實驗室檢查多見白細胞降低[11]。藥物熱因藥物過敏引起，常伴有皮疹，多表現為持續高熱但精神狀態良好，停藥后體溫下降[12]。以上發熱的情況一般不伴咳嗽癥狀，且胸部CT檢查均無明顯異常表現。而腫瘤免疫治療的不良反應表現較為多樣，發熱和免疫相關性肺炎也是常見的不良反應之一，后者主要表現為干咳和頑固性呼吸困難，需要結合藥物史、臨床表現和CT表現進行鑒別診斷，通常在停藥和皮質類固醇激素治療后有明顯改善。

2.2 全身感染發熱

疫情期間實施侵入性手術操作，甚至是采用皮瓣修復組織缺損手術的患者，由于術后免疫力降低，細菌會進一步進入血液循環，可能引起全身感染。臨床癥狀為驟起高熱，可至40～41 ℃，嚴重者伴有頭痛、頭暈、惡心、心率加快、呼吸急促或困難等癥狀。單純全身感染通常不伴有咳嗽，合并呼吸道感染會出現咳嗽、咳痰、胸悶、咯血等表現。白細胞計數明顯增高，出現毒性顆粒，血培養2次細菌培養陽性可診斷；早期胸部CT多無明顯異常，合并肺部感染可見局部感染影像改變；病毒性全身感染較為罕見。

2.3 局部感染發熱

局部感染發熱多見于呼吸系統感染，可分為細菌性感染、支原體感染和病毒性感染三大類，后者癥狀與新冠肺炎非常相似、難以鑒別。

病毒性感染，多由流感病毒、鼻病毒、普通冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。其中流感病毒可引起典型流感癥狀，發病急，畏寒、高熱、頭痛、乏力、食欲下降癥狀明顯，呼吸道癥狀較輕，可能24～48 h體溫上升至39 ℃以上，預后較好，嚴重者可轉為肺炎型[9]。而病毒性上呼吸道感染稱為病毒性感冒，病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥，以鼻塞、流清涕等癥狀為主，咳嗽出現時間較晚，發熱一般48～72 h可恢復正常，解熱鎮痛藥效果較好。上呼吸道感染加重為肺炎后，臨床表現與新型冠狀病毒肺炎極為相似，均有發熱、乏力、咳嗽、少量黏痰等，胸部CT表現為兩肺彌漫的大片狀磨玻璃影，伴小葉間隔增厚。對疫情期間疑似病例，要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法進行鑒別[13-14]。

細菌性感染，由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等病菌引起。上呼吸道繼發細菌感染引起的感冒感染稱為細菌性感冒，主要有細菌性咽扁桃體炎，以鼻塞、流黃色膿涕等癥狀為主。加重為細菌性肺炎時出現起病急、發熱、寒顫和咳嗽的癥狀，咳鐵銹色、膿血性、膠凍狀或藍綠色痰可作為鑒別診斷癥狀之一，白細胞計數明顯增高，胸部CT也是一個主要的輔助診斷手段，細菌性肺炎為沿支氣管分布的小片狀影，可融合成大灶或大片狀實變影[15]。

支原體肺炎由肺炎支原體引起。主要表現為陣發性刺激性咳嗽，初期有咽痛、發熱、乏力、肌肉酸痛、惡心等癥狀，可伴發多系統、多器官損害。血常規檢查白細胞大多正常或偏高，胸部CT不具特征性，明確診斷需要進行病原體的血清學檢測。

3 發熱的對癥治療及處理措施

新冠肺炎疫情期間，對于在院發熱的患者，應首先排除新冠肺炎疑似病例可能，同時按照診療規范做好防護及隔離措施[7]，及時復查血常規、尿常規、肝腎功能、C反應蛋白等。凡體溫在37.3 ℃以上患者，均應做咽拭子核酸檢測，并拍攝胸部CT檢查，在新冠肺炎疫情未終止前，病區應堅持執行急性不明原因發熱病例篩查制度，每日上報醫院感控科。

3.1 一般預防措施

中國抗癌協會提出10條預防感染的建議，主要包括保證充足營養，選擇性服用合適保健品以增強免疫力，規律作息，減少接觸風險，開展合適體育鍛煉等；口腔癌患者更應加強自我防護意識，入院前患者及陪護家屬需要排除新冠肺炎相關流行病學史，發熱和、或呼吸道癥狀，完善血常規、胸部CT、咽拭子核酸標本檢測；在住院期間自覺佩戴口罩，如非必要不得外出，及時調節心態，注意保暖，增強自身免疫力；在治療方面，根據病情合理制定治療方案，盡量縮短手術時間及術后在院恢復時間，術后應及時合理應用抗生素及止咳化痰藥物，及時復查胸部CT或核酸檢測；護理方面，術前即進行呼吸功能準備，術后優化氣道濕化方法，加強營養治療。日常查房中，建議每日增加肺部聽診項目，以便及時掌握患者肺部情況。此外，可應用微信聯合床邊查房，除可減少醫護人員感染風險外，還可進行遠程會診[16]。

3.2 對癥處理措施

因在院期間導致發熱的原因各不相同，處理措施也不盡相同。對于腫瘤熱、放化療熱、藥物熱這類，因自身或治療反應而引起發熱的情況，可先給予物理降溫，同時盡快進行治療，或停止治療更換藥物，一般采取截斷措施后即熱度消退。對于全身感染導致的發熱，盡快進行細菌血培養，及早確定致病原因，及時、足量應用敏感抗生素，以防止癥狀加重危及生命。對于局部感染發熱，上呼吸道感染可給予解熱鎮痛藥降溫，癥狀進展至肺炎者，應盡量取痰培養以明確病原菌，同時給予心電血氧監測及呼吸支持，抗生素或抗病毒等對癥治療，及時請呼吸科會診治療。

3.3 出院標準及隨訪

如患者住院期間出現發熱，復查咽拭子核酸檢測為陰性，并聯系專科會診排除疑似病例，體溫恢復正常3 d以上安排出院，居家隔離休息。口腔癌術后放、化療會進一步影響患者免疫力，仍可能導致發熱等不良反應，應嚴格掌握適應證，減少同期放、化療等方案的應用[17]。在疫情期間，減少常規復診，由網絡復診代替。如發現患者確有不適，實名預約復診。

3.4 中醫藥特色處理

此次新冠肺炎疫情的治療中，中醫中藥發揮了較大作用。本次疫情以濕濁為主，患者表現復雜，或寒熱錯雜，或虛中夾實；預防方面，可選用穴位按摩，和太極拳、五禽戲等增強抗病能力[18]。最新文獻報道，南京收治的42例新冠肺炎確診患者舌象以紅舌為主，薄、白、膩苔多見，中醫證型主要為初期的濕困肺衛證(69%)和熱毒郁肺證(31%)，病理因素與濕、熱、毒、虛相關，濕毒是其病理核心[19]。宜根據當地氣候特點、患者的病情以及不同體質等情況進行辨證論治。

截至目前新冠肺炎每日新增人數大幅度降低，多省連續數十天未見新增病例，社會全面復工已經提上日程，口腔醫院感染控制風險較高，對住院患者應嚴格控制適應證，加強在院期間感控，對在院發熱的口腔癌患者，應及時鑒別以明確診斷，對癥處理。