3例漏斗胸的Wang手術患者的護理體會

陳麗華

（梧州市紅十字會醫院心胸外科，廣西 梧州 543002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）多發生在兒童時期，屬于一種胸部畸形的疾病，表現為胸肋骨呈漏斗狀凹陷，臨床研究結果顯示[1]漏斗胸是肋軟骨區域不均衡生長所導致，因肋軟骨發育過快，胸骨慢而被向下擠壓形成漏斗。Nuss手術一直被公認為是治療漏斗胸標準術式。不過近年不斷推廣了新的技術和理念，所以導致人們開始發現Nuss手術的各種弊端。Wang手術是針對低齡漏斗胸患兒設計的一種新型手術方式[2]，采用微創手術，創傷小，胸腔外操作，安全系數高，操作簡單，不需要特殊器材。我院胸外科開展了3例Wang手術矯治漏斗胸患者，現將護理體會作如下總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組3例,男2例，年齡15～19歲；女1例，年齡9歲,術前行胸部CT、心電圖、B彩超、三大常規檢查。全部患者均有典型的漏斗胸體征，胸廓畸形，胸部下端前胸壁有漏斗狀凹陷，發育不良、體質虛弱、心肺受壓明顯。

1.2 手術方法

全身麻醉后于劍突前方做正中縱行切口，切口長1～2 cm，于肌肉深層向兩側胸壁做鋼板隧道，于胸骨后對膈肌與胸骨之間的纖維組織做游離。以鋼絲從劍突下方經凹陷胸壁的深面做貫穿縫合，將一條特制鋼板放入骨性結構表面的隧道中，提拉鋼絲，并將其固定于鋼板中部，縫合切口，完成手術。

2 結 果

手術方式為采用Wang手術：單一的微小切口完成手術，并全程采取無管技術,手術時間30～45 min，三例術后均有不同程度疼痛，均使用有止痛藥。其中一例19歲的患者術后出血，經對癥治療后止血。手術后患者矯形滿意,心肺功能有不同程度的改善，9～20天后康復出院。在術后6～12個月進行隨訪，3例患者對胸廓外觀均較為滿意， 并未出現復發及脊柱側彎等情況。

3 護 理

3.1 評估患者

漏斗胸凹陷的胸骨及相連肋軟骨產生對心臟壓迫早已被臨床發現，治療前需評估患兒有無其它先天性疾病，詢問家族中是否有漏斗胸病史；評估患兒有無出現活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區疼痛等；評估患兒有無反復出現呼吸道感染，如咳嗽、發熱等。護士需要對患兒營養狀況、生長發育情況進行評估，有無頸肩部前沖、肚吐、駝背體型，有無墜床風險。

3.2 術前護理

術前指導患兒勞逸結合，進行床上活動、床上大小便；呼吸困難者絕對臥床休息、取半坐臥位；病床應上床欄，防止患兒墜床。本研究的3例年齡較大的漏斗胸患者思想顧慮較重，主要表現在對手術、麻醉的恐懼，擔心漏斗胸手術矯形的效果，以及手術對學習生活的影響[3]。護士需耐心介紹疾病、手術有關知識，做好各項檢查、操作的解釋工作，安慰、鼓勵患兒及家屬，強調手術治療效果，減輕或消除患兒及家屬焦慮心理，增強其自信心并取得合作。根據患兒飲食習慣及嗜好進行選擇進食高熱量、高蛋白、高纖維的普通飲食。注意觀察患兒有無咳嗽 、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀。根據手術要求，術前做好配血、藥物過敏試驗、飲食指導。術晨予前胸壁備皮、術前用藥、留置尿管、備齊物品、測體重等。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理

麻醉未醒取平臥頭偏向一側，血壓穩定可取仰臥位或半臥位，避免側臥位或俯臥位；叮囑患兒及家屬注意患兒睡眠姿勢，保持仰臥位睡覺。根據病情進行床上活動或逐步下床活動，如病情平穩，術后6小時可下床活動。向患者家屬介紹術后有關知識，安慰和鼓勵患兒，減輕或消除焦慮心理。術后6小時可飲少量水，以后根據情況給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的半流質飲食或普食。

留置有尿管的患兒手術當天清醒后,予定期夾閉進行膀胱功能鍛煉，如無特殊病情變化，次日拔除尿管。觀察生命體征、傷口情況、有無皮下出血、鋼板移位、呼吸情況等。

3.3.2 癥狀護理

①疼痛：解釋疼痛原因，指導咳嗽時用手輕壓傷口等，減輕疼痛的方法，按醫囑使用止痛藥。醫護人員應正確評估患者的疼痛性質、程度，注意傾聽其主訴，及時、合理地做好疼痛管理。本組患者術中均放置靜脈鎮痛泵，可維持48～72 h，并設置“疼請按”按鈕，按需加量使用給予鎮痛藥，每2 h不超過3～4次。疼痛劇烈者遵醫囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。

②呼吸道：按醫囑供氧、取半坐臥位、指導有效深呼吸、咳嗽，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢，按醫囑使用祛痰藥、支氣管舒張藥等。

③用藥護理：按醫囑輸液。根據患兒年齡調節輸液滴速；使用止痛藥后注意觀察效果及副作用。

3.3.3 健康指導

護士應傳遞手術成功的正面信息，鼓勵患者盡快參與術后早期活動及康復鍛煉，調動正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵，樂觀地戰勝困難。鼓勵患兒術后進行主動姿態鍛煉，勿含胸低頭；指導患兒及家屬患兒如何起床；告知出現疼痛應及時告知醫護人員；指導患兒合理飲食。

3.3.4 并發癥的觀察和護理

①胸腔積液、出血：對患兒的生命體征、如血壓、呼吸、皮膚狀態等進行密切的觀察，及時報告醫生及按醫囑送檢查。

②皮下出血：注意觀察患兒前胸壁皮膚顏色，發現有腫脹、淤黑及時報告醫生。

③支架移位：注意觀察患兒胸部輪廓有無異常，如出現胸壁凹陷等應及時報告醫生。

④傷口感染：注意觀察患兒傷口有無紅、腫、熱、滲液情況，定期測量體溫，發現傷口有滲液、紅、腫等要及時報告醫生。

3.2.5 出院指導

告訴患兒及家屬出院后患兒繼續要保持仰臥位睡姿，當患兒有側臥習慣時可在身體兩側放置長沙袋或長米袋固定，造成患兒翻身困難。手術后一星期內患者不要進行翻滾、屈曲等動作，要一直挺直背部，2～3個月內不要進行重體力活動，包括搬運重物，3個月內避免進行劇烈運動，若不小心受傷出現疼痛和呼吸困難等癥狀后要及時就醫。根據情況定期回院復查，如有不適，及時就診。

4 討 論

在發現患者有漏斗胸的癥狀后，必須要及時進行有效的治療，否則就會造成嚴重后果，如呼吸道感染或心臟疾病。另外，當患病后患者胸部出現畸形也會影響患者的整體形象，降低外在的美觀性，使患者的出現自卑等不良情緒，對患者的生長和發育非常不利[4]。漏斗胸的治療經歷了100余年的歷史，手術方式基本定型，Nuss手術是今天的標準術式，幾乎所有的外科醫生都在使用這樣的技術。Wang手術拋棄了Nuss手術中使用的杠桿原理，不再從凹陷深部撐頂凹陷，而是采用了提拉的方法完成矯形。在Wang手術中，支撐的鋼板位于凹陷的頂部，通過貫通凹陷底部鋼絲的提拉，使凹陷徹底消除, 手術操作不侵及胸腔。Wang手術的所有操作均位于骨性結構表面，盡管涉及胸骨后的一些操作，卻不侵及胸腔，因此相關的損傷和并發癥可以基本避免[5]，Wang手術操作簡單，矯形效果好，能很好規避手術風險[6]。本研究中3例漏斗胸行Wang手術患者，手術護士術前認真評估患者體征及心肺功能情況，認真做好患者的心理護理，完善術前準備； 術后密切觀察生命體征、記錄出入量，給予舒適體位，減輕疼痛，及時處理并發癥，是使患者順利完成手術的保證。漏斗胸行Wang手術創傷小、恢復快， 護理可以有效預防和降低術后并發癥的發生，促進患者順利康復。