郭勇“四位一體”辨治輔助期胃癌經(jīng)驗(yàn)

彭心怡 李 妍 徐至理 崔一怡 郭 勇

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)80%的胃癌患者在初診時(shí)已處于進(jìn)展期，而接受了手術(shù)、輔助治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)40%，中醫(yī)藥輔助治療有助于降低胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[1]。郭勇教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作30 余載，首創(chuàng)中醫(yī)治療腫瘤“四階段、一盲區(qū)、二弱點(diǎn)”概念。郭老師認(rèn)為腫瘤發(fā)生、發(fā)展、演變至歸宿是一個(gè)不同質(zhì)的過(guò)程，提出中醫(yī)治療腫瘤“四階段論”，即根據(jù)不同治療目的將療程分為圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪觀察期、姑息治療期[2]。胃癌的輔助治療期即患者在采取有效局部治療后，接受輔助放射治療（放療）、化學(xué)治療（化療）的階段。本文就郭老師辨治輔助期胃癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)無(wú)胃癌病名，根據(jù)胃癌可引起消化道狹窄、梗阻而致進(jìn)食哽噎、嘔吐，可能在體表相應(yīng)部位觸及腫塊的臨床表現(xiàn)，將該病歸入中醫(yī)“胃反”“噎膈”“積聚”“癥瘕”等范疇。《景岳全書(shū)》云：“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”郭老師認(rèn)為，胃癌發(fā)病以脾胃虛弱為關(guān)鍵，脾胃受損日久，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利則氣滯、痰凝、食滯、血瘀、邪毒、火郁等標(biāo)實(shí)之象漸顯，正虛邪實(shí)發(fā)為胃癌。

郭老師指出，中醫(yī)辨析輔助期胃癌的病因在考慮傳統(tǒng)外因、內(nèi)因基礎(chǔ)上，還要將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)患者的機(jī)體影響納入進(jìn)來(lái)。輔助期胃癌患者正處于術(shù)后接受放化療階段，可歸入中醫(yī)“藥毒”“熱毒”范疇，易損傷患者脾胃之氣，起初脾虛氣滯，待到療程中期患者津氣耗損，又脾胃受損不能運(yùn)化水谷精微，營(yíng)血生化無(wú)源，無(wú)以充盈血脈，多見(jiàn)大便秘結(jié)、口干、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等陰血虧虛之象，若不能及時(shí)緩解，藥毒陽(yáng)邪虧損精血，后期將發(fā)展為肝腎真陰不足。故醫(yī)者須認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方案與輔助期胃癌患者的中醫(yī)辨證分型密切相關(guān)且存在規(guī)律可循。

2 治療特點(diǎn)

郭老師治療輔助期胃癌主張“四位一體”：抓住胃癌疾病特征，緊貼胃癌治療方案，辨識(shí)患者體質(zhì)，顧及環(huán)境季節(jié)。具體如下。

2.1 抓住胃癌疾病特征 一心一慎：一心即以健脾理氣法為核心。輔助期胃癌患者由于手術(shù)后、放化療、腫瘤侵犯胃壁等原因，其消化與吸收營(yíng)養(yǎng)能力受到極大影響，營(yíng)養(yǎng)不良、體重短期快速下降發(fā)生率顯著高于其他惡性腫瘤。郭老師認(rèn)為，“脾為后天之本，氣血生化之源”，且患者經(jīng)歷消化道重建，氣機(jī)不暢，究其根本歸結(jié)于脾虛氣滯，故在應(yīng)用中醫(yī)藥治療胃癌全程中，首推重用健脾理氣法，糾正脾胃陰陽(yáng)失衡，順應(yīng)脾氣升清、胃氣和降之規(guī)律，多以四君子湯為核心方劑建運(yùn)中焦，常用藥有太子參、炒白術(shù)、茯苓、杭白芍、炒山藥、炒米仁、炒白扁豆、郁金、八月札、六神曲、炒麥芽等。根據(jù)患者不同情況，可加用三仁湯化濕、沙參麥冬湯養(yǎng)陰、失笑散祛瘀、焦三仙消積等。

一慎則是慎用礙胃?jìng)⑺幬铩９蠋熤赋鰬?yīng)當(dāng)注意到輔助期胃癌患者接受胃癌根治術(shù)后，胃氣大傷，不推薦使用性味峻猛之藥，如石膏、黃連、夏枯草等苦寒?dāng)∥钢罚秩缫滓饜盒牟贿m的藿香、佩蘭之類。此期患者用藥總體講求“輕”“靈”，避免在手術(shù)后、放化療等治療期間再給患者帶來(lái)過(guò)大的胃腸道刺激及肝腎負(fù)擔(dān)。

2.2 緊貼胃癌治療方案 兩個(gè)結(jié)合：一是要結(jié)合胃癌患者手術(shù)情況。經(jīng)前期研究證實(shí)，患者的術(shù)后證型與其胃癌根治術(shù)的具體方案存在相關(guān)性[3]，所以結(jié)合患者手術(shù)情況，對(duì)后期臨證治療方向具有指示意義。聯(lián)合臟器切除者，因其出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，多表現(xiàn)為氣血兩虛，常以八珍湯治之；同時(shí)要警惕復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)過(guò)少（＜20 個(gè)）者，臨證當(dāng)加用軟堅(jiān)散結(jié)消腫類藥物，郭老師擅以貓爪草、浙貝、山慈菇為藥組聯(lián)合運(yùn)用。

二要結(jié)合胃癌輔助治療方案，并注意不良反應(yīng)的防治。目前胃癌術(shù)后輔助治療主要由鉑類、氟尿嘧啶類等化療藥物組成。郭老師認(rèn)為，化療藥作為“藥毒”“熱毒”，影響患者證型發(fā)展且存在三時(shí)期特點(diǎn)：早期化療損及脾胃致脾虛濕阻，常用方有六君子湯、參苓白術(shù)散、二陳湯，常用藥有太子參、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炒白扁豆、炒薏苡仁、陳皮、姜半夏等；中期耗氣傷津，漸漸過(guò)渡為陰血不足證，選用益胃湯、沙參麥冬湯、生脈飲等方靈活變化，藥用南沙參、北沙參、天冬、麥冬、蘆根、玉竹、石斛等益氣生津養(yǎng)陰；中期若得不到及時(shí)緩解，晚期將發(fā)展為肝腎陰虧，此時(shí)郭老師常取六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎之意，常用藥有熟地、炒山藥、炙龜甲、炙鱉甲、丹皮等。還有鉑類、氟尿嘧啶類化療藥的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為肢體麻木、手足綜合征，郭老師酌情加用丹皮、赤芍清熱涼血，地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，蒲黃、五靈脂活血化瘀。

2.3 辨識(shí)患者體質(zhì) 顧及環(huán)境季節(jié) 郭老師常強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病須因人、因地、因時(shí)制宜。各人體質(zhì)不同，每種體質(zhì)各有特點(diǎn)，臨床用藥當(dāng)細(xì)細(xì)分辨。同時(shí)不忘考慮地域環(huán)境、時(shí)令節(jié)氣之變化對(duì)人體影響，如南方多濕熱，可適當(dāng)增強(qiáng)理氣化濕之力；北方干冷，可適當(dāng)溫陽(yáng)潤(rùn)燥；春季可酌情選用疏肝護(hù)胃之品，如厚樸花、綠萼梅、玳玳花、佛手花；夏季加用荷葉、淡竹葉、六一散清暑化濕；秋季以石斛、玉竹、百合等滋陰潤(rùn)肺；冬季適當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，加入?yún)擒镙恰ⅫS芪等。

3 驗(yàn)案舉例

楊某，男，40 歲。2019 年6 月1 日初診。患者4個(gè)月前因飲食后胃部不適就診于浙江當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部增強(qiáng)CT 確診為胃癌，2019 年4 月7 日于該院行全胃切除+D2 清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷：胃竇小彎浸潤(rùn)性中低分化腺癌，腫塊大小6.5cm×4.5cm×1.6cm，侵犯胃壁漿膜外脂肪組織，NE（+），脈管癌栓，淋巴結(jié)0/18，pT4bN0M0。術(shù)后傷口愈合良好。1 個(gè)月后行SOX 方案化療1 個(gè)周期，術(shù)后至今體質(zhì)量下降12kg。診見(jiàn)：面色萎黃，乏力納差，惡心欲嘔，大便偏溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白糙，脈滑數(shù)。輔助檢查：WBC 2.3×109/L，Hb 113g/L，PLT 250×109/L。診為脾虛濕阻證。辨證要點(diǎn)：面色萎黃，乏力納差，惡心欲嘔，口不干，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白糙，脈弦數(shù)。患者胃癌術(shù)后輔助化療中，手術(shù)、化療致脾胃虧虛，面色萎黃、乏力納差乃脾氣虛之征，胃氣不降反逆上沖則感惡心欲嘔，大便偏溏為中焦有濕濁停滯，舌淡紅，苔薄白糙，脈滑數(shù)為脾虛濕阻，略有內(nèi)熱津傷之象。目前以脾虛濕阻為主要矛盾，治以健脾理氣，化濕和中。方用六君子湯加味：太子參、炒白術(shù)各15g，茯苓10g，陳皮9g，半夏、炒米仁、炒山藥、炒白扁豆各12g，炒白芍15g，蘆根30g，荷葉6g，炒谷芽、炒麥芽各12g，14 劑。

2019 年6 月21 日復(fù)診：訴乏力納差、惡心、大便偏溏較前改善，口干欲飲，舌偏紅，苔薄白糙，脈弦滑。分析：此為患者脾虛濕阻之證漸輕，藥毒陽(yáng)邪灼津耗液，陰血不足之候顯露，此時(shí)用藥須增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力。治則：養(yǎng)陰清熱，健脾理氣。擬方：太子參15g，麥冬12g，五味子3g，炒白芍、生玉竹各15g，蘆根30g，鮮石斛、郁金各12g，八月札15g，荷葉6g，丹皮、赤芍各12g，貓爪草、炒麥芽各12g，21 劑。此后化療期間同時(shí)予中藥辨證論治，患者自覺(jué)乏力、惡心嘔吐等不良反應(yīng)不顯著，復(fù)查肝腎功能、血、尿、糞常規(guī)無(wú)殊。