胡浩宇治療驚恐障礙經驗介紹

鄭衛濤 杜龍玉 徐 寅 何 壁 陳家俊 胡浩宇

驚恐障礙（panic disorder，PD）是一種以反復出現的驚恐發作為主要原發癥狀的焦慮障礙，癥狀包括胸悶、心悸、出汗、震顫、呼吸短促和強烈的瀕死感或失控感。該病患病率為3.6%～5.1%，以中青年多發，女性多于男性，不及時診治易轉換為慢性甚至永久性疾病，其終身患病率為3.4%～4.7%[1-2]。驚恐障礙是心理疾病領域最常見的嚴重疾病之一，伴隨著高度的主觀痛苦和職業及社會殘疾，給患者及社會帶來沉重的經濟醫療負擔[3]。胡浩宇教授是浙江中醫藥大學碩士生導師，中西醫結合主任醫師，國家一級心理咨詢與治療師，浙江省金華市中醫醫院神志病科、神經內科學術帶頭人，從事臨床工作30 多年，對驚恐障礙的診治頗有造詣，筆者有幸從師臨診，現將其治療經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中未見與“驚恐障礙”相匹配的病名，但有類似癥狀的描述，如∶驚、悸、恐、怔忡等，屬于中醫學“神志病”“郁病”范疇。胡老師詳參古籍文獻，結合自身臨床實踐認為驚恐障礙主要由稟賦不足、環境失宜、精神所傷、臟腑失調所致。其病位主要在腦，而腦為元神之腑，主精神活動，心藏神，主血脈，上供于腦，血足則腦髓充盈，故心腦相通，腦的功能統歸于心而分屬于五臟六腑，臨床上腦病可從心論治。近代張錫純溯源《黃帝內經》云∶“心腦共為神明之府，神明之功用，心腦相輔而成。”故胡老師認為該病的病機為情志內傷，擾動心神，或因臟腑所傷累及于心，心失所養，與心、腎、肝、膽最為相關。宜從心腎、心肝、心膽論治?，F代醫學研究發現驚恐障礙病因涉及遺傳、生物學、神經解剖、社會心理等多方面因素[4]，其發病機制尚不明確，可能為患者的視、聽、觸、平衡等外感系統功能紊亂，對軀體、心理、環境的變化易轉化為危險信號，且對危險信號的主動抑制減少，易激活恐懼網絡，引起驚恐發作[5]。

2 治療經驗

胡老師診治驚恐障礙在中西醫結合基礎上聯合心理療法，療效顯著，可縮短療程，降低復發率。

2.1 中醫治療

2.1.1 從心腎論治 《素問玄機原病式·驚》曰∶“……恐則傷腎而水衰，心火自甚，故喜驚也?！薄端貑枴ぴu熱病論篇》曰∶“恐為腎志，傳于心為驚。”心主神明，腎在志為恐，心腎二臟與驚恐的發病關系密切。胡老師認為，心居上屬陽，五行屬火，腎居下屬陰，五行屬水，心腎相交則水火既濟，腎水虛無以制心火，心火亢盛，心神不寧則驚恐作。臨證常用黃芩、黃連、阿膠、肉桂交通心腎；加以女貞子、枸杞子以滋陰益腎；“陰陽互根互用”，予以杜仲、肉蓯蓉溫腎助陽，陰得陽升則源泉不竭；腎藏精，精能化氣生神，腎精虛則無以濟心，予山茱萸、熟地養腎補精；心火亢盛，心煩易躁者，用以梔子、竹葉以瀉火除煩；汗多者，加五味子、浮小麥固表止汗；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、滋補陰血，安神定驚。

2.1.2 從心肝論治 《素問·刺瘧篇》曰∶“足厥陰之虐……意恐懼?！眳抢プⅰ耙饪謶?，肝不足也”。肝為心之母，肝主藏血，肝血足則心血旺，肝血虛無以養心，心神不安，則生恐懼。虛則補其母，治以熟地、川芎、當歸、木瓜養肝補心，心有所養則驚恐休?！端貑枴ご笃嬲撈吩弧谩案斡?，兩胠滿，臥則驚?！备沃魇栊?，情志病多與肝有關，而心主神明而統七情，神志內傷，首中心神，心神擾動則發為恐懼。胡老師認為，肝失疏泄，氣滯血瘀，類及于心，心血瘀阻，則心神不寧，治以柴胡、陳皮、枳殼、赤芍、丹參、郁金行氣活血，寧心安神；情志不疏日久，肝郁化火，肝火擾心，心神擾動，則發為驚恐。常用柴胡、香附、山梔子、牡丹皮疏肝清肝，實則瀉其子，加以竹葉、黃芩清瀉心火。肝為剛臟，用藥宜柔不宜剛，加用木瓜、白芍柔肝。肝盛則易乘脾，脾失運化，無以輸布水谷精微于心，心無所養，則加以龍眼肉、當歸、白術、茯苓健脾養心安神。

2.1.3 從心膽論治 《素問·靈蘭秘典論》云∶“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懱搫t失鎮靜決斷之力，君無以安，驚恐易作。《濟生方驚悸論治》云∶“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！焙蠋熣J為，膽之經氣在半表半里，為心腎相交之樞紐，膽氣虛，心神無以下交于腎精，則神浮而無所依，則見善驚易恐、膽怯。臨證常用黨參、遠志、龍齒、龍骨等補心益膽，安神定志。運用重鎮潛陽之品，乃“驚者平之，介以潛之”之意。少陽膽腑，以通為用，以降為順，膽腑不通，精液不布，凝聚成痰，蘊而化火，痰火擾心，心神不寧，用以黃連、竹茹、半夏、陳皮清熱化痰利膽，痰熱除，膽腑疏，驚恐止。

2.2 西醫治療 排除器質性疾病，明確該病診斷后，胡老師臨床上治療驚恐障礙選用小劑量帕羅西汀、舍曲林等五羥色胺再攝取抑制劑，且早期聯合阿普唑侖、氯硝西泮等苯二氮卓類藥物，以快速鎮靜，減少副作用，樹立患者戰勝疾病的信心。此外，患者可在自覺癥狀發作或從事易誘發工作前服用1 片苯二氮卓類藥物，以減少驚恐發作的發生。若患者出現心跳加快，出汗，顫抖等癥狀時可予以普萘洛爾、美托洛爾等β-腎上腺素能受體抑制劑改善癥狀。

2.3 心理療法 胡老師認為，長程的心理治療對于該病的療效鞏固和預防復發有不可替代的作用。（1）心理教育∶胡老師詳詢病史，尤注重患者兒時有無創傷性體驗（被關黑屋，校園欺凌，忽視等），家庭環境及父母教育方式。耐心講解該病的發生發展過程，典型癥狀表現及藥物作用機制，取得患者信任。（2）認知重建∶告知患者該病并非器質性疾病，不會危及生命。改變患者錯誤性、災難性想法（例如心慌預示心梗，坐電梯會墜落，講課中會暈倒等）。（3）放松訓練∶胡老師囑患者情緒緊張時作深慢呼吸，深吸氣兩次后，慢慢呼氣，減少過度換氣，想象令其心情愉悅的情景，“以思制恐”，聽一些輕柔音樂，轉移情緒，改善焦慮癥狀。鼓勵其適當有氧運動，如太極拳、慢跑等。研究發現，有氧運動可下調下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）和上調下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT），從而明顯改善焦慮狀態[6-8]。（4）脫敏療法∶讓患者列出令其恐懼的情景，從低到高分級，逐級想象令其恐懼的情景，當恐懼評分達到30 分時（總分100 分）結合放松訓練，消除恐懼感受，直到想象最高級恐懼時，恐懼評分降至0 分，實現脫敏。（5）預防復發∶該病病因病機復雜，易復發。國外文獻報道，該病1 年隨訪復發比例為36%[9]，2 年隨訪復發比例為50%[10]。胡老師告知患者需做好長期藥物心理治療的準備，幫助其識別可能誘發因素，預防發作或減輕發作時恐懼、焦慮的程度。

3 典型驗案

患者，男，62 歲，退休，主訴∶反復胸痛伴瀕死感發作2 個月余。患者2 個月前無明顯誘因下出現胸部壓榨性疼痛，無放射痛，自覺心跳加快，呼吸困難，全身汗出，伴瀕死感，家屬將其送至金華市中心醫院急診心血管內科就診。測得BP∶194/129mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR∶89 次/分，患者否認“高血壓、冠心病”病史，休息后癥狀自行緩解。當時醫生診斷∶心絞痛？主動脈夾層？予以血常規、血生化+心肌酶譜+肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、凝血七項檢查均未見明顯異常；心電圖∶竇性心率，正常心電圖；頭顱CT、冠狀動脈CTA、胸腹主動脈三維重建（增強）亦未見明顯異常。此后2 個月，患者類似癥狀發作10 余次，密閉空間時易作，輾轉就診于各大綜合醫院急診、心內、神內等科室，重復各項檢查，均未明確診斷。患者再次胸痛、心慌伴瀕死感明顯，持續15min，患者擔憂不已，經朋友介紹來我科門診就診。家族史∶患者母親年輕時也有類似病史。查體∶一般內科及神經查體無殊。輔檢∶神經電生理檢查∶皮膚交感反應 正常范圍；R-R 間期變化率 平靜呼吸時R-R 間期變化率降低，深呼吸時R-R 間期變化率降低，提示∶迷走神經興奮性低。焦慮自評量表56 分，抑郁自評量表53 分?，F癥見∶患者神情抑郁，情緒低落，莫名感到心慌、害怕，伴疲倦乏力、自汗，入睡困難，多夢，易醒易驚，胃納差，二便尚調，舌質淡，苔薄白，脈弦細。西醫診斷∶驚恐障礙；中醫診斷∶郁病，心膽氣虛型。西醫治療∶帕羅西汀10mg，每天1 次；阿普唑侖0.4mg，每晚1 次。中醫治以補心益膽，安神定志，擬方安神定志湯加減∶黨參、黃芪、龍齒（先煎）、龍骨（先煎）各15g，茯神、茯苓、白術、柴胡、合歡皮、白芍各12g，遠志、石菖蒲、麥芽各9g，炙甘草6g。14 劑，水煎服。二診:患者2 周內發作1 次，難受程度較前減輕，莫名的心慌、害怕減少，入睡好轉，睡中仍易醒，飲食增，二便無殊。上方去麥芽，加夜交藤15g，14 劑；帕羅西汀加至20mg，每晚1 次。三診∶患者2 周未作，情緒良好，心慌、擔心害怕明顯減輕，乏力、汗出較前好轉，睡眠改善，可睡5～6h，胃納可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。守上方，去龍骨、龍齒，加陳皮、當歸各12g，14 劑。逐漸停用阿普唑侖，1 周減1 次，1 次減半片。四診∶患者精神爽，無明顯發作性不適，夜寐明顯改善，食欲可，二便調，舌紅，苔薄白，脈緩。去黃芪、合歡皮，守方1 個月，帕羅西汀改為20mg，隔天1次。心理治療∶胡老師與患者溝通交談后得知，患者從小性格內向，不愛與他人交流，退休前從事婺劇研究工作，其父脾氣暴躁，常與其母發生爭執，且對其要求嚴厲，卻極少給予關心和溫暖，童年處于壓抑和恐懼之中，渴望得到父母關愛。因癥狀反復發作，且未得到有效救治，患者情緒高度緊張，害怕自己因某次發作而死亡。胡老師認為該患者的驚恐障礙與其母親遺傳，性格特點，工作性質，兒時不良家庭環境及錯誤的教育方式有關。及時給予患者鼓勵安慰，糾正其不合理信念和錯誤認識，告知患者家屬，多給予患者理解與支持。讓患者進行脫敏訓練，以緩解癥狀，減少發作。同時結合放松訓練，閑暇之余，多聽舒緩、輕柔的音樂，陶冶情操，情緒轉移，達到身心平衡。復查焦慮自評量表28 分,抑郁自評量表26 分。隨訪1 年，未再復發。

按:患者從小內向膽小，膽氣素虛，無以決斷，臣敗則君無以安，故虛浮驚怯，可見莫名的心慌，神疲乏力，易驚易醒等癥狀，屬心膽氣虛之證。治以黨參、茯神養心安神，“驚者平之，介以潛之”，輔以龍齒、龍骨重鎮之品，潛攝心神；石菖蒲、遠志開竅醒神，以助心氣以寧志；共奏補心益膽，安神定志之效。加以柴胡、合歡皮疏肝，白芍養血柔肝，與柴胡相伍，養肝之體，利肝之用；黃芪益氣固表止汗，茯苓、白術、麥芽健脾消食，且防金石之品礙脾傷脾；炙甘草調和諸藥。

4 結語

因該病臨床表現與急性冠脈綜合征相似，臨床上易漏診、誤診。更有文獻報道該病的首次誤診率高達100%[11]。因此，提高對該病的認識，提升醫生的診斷與鑒別診斷能力很有必要。胡老師認為該病位在腦，與心、腎、肝、膽密切相關，中醫從心腎、心肝、心膽論治，調和臟腑，改善軀體癥狀，加以小劑量抗焦慮藥物，快速鎮靜，樹立患者戰勝疾病信心，同時注重患者心理健康，運用心理療法糾正患者不合理認知，預防復發。