運動康復結合理療治療腰椎間盤突出癥療效評價

戴子一 張 翔 朱一洲 盧躍倫 張鴻振

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病、多發病，常導致慢性腰痛及腿痛[1]。大部分患者經保守治療癥狀均能得到明顯緩解[2]。研究認為，運動康復可以調整脊柱的力學狀態，形成良性動態平衡，達到治療及防復發的目的[3]。筆者采用運動康復結合理療治療LDH 療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年6 月浙江省溫州市中西醫結合醫院住院治療的LDH 患者40 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組20 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照北美脊柱協會（NASS）制定的LDH 分級診療指南[4]中的標準∶（1）癥狀∶腰痛伴下肢放射性痛；下肢麻木無力；大小便功能障礙；腰椎活動受限，姿勢異常。（2）體征∶腰部壓痛點，可引發下肢放射痛或麻木感；仰臥位檢查∶直腿抬高加強試驗陽性；受累神經支配區感覺、功能異常；俯臥位檢查∶腰部壓痛點；股神經牽拉試驗陽性。（3）CT、MRI 檢查∶提示突出椎間盤對神經根及硬膜囊壓迫。

1.3 納入標準 （1）20～80 歲；（2）符合上述診斷標準；（3）未接受LDH 相關治療；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）伴腫瘤、精神疾病及重要臟器系統等嚴重疾病者；（2）妊娠及哺乳者；（3）腰椎、髖骨、股骨頸密度（BMD）測量T 值≤-2.5[5]；（4）出現廣泛下肢肌力、感覺減退及馬尾神經損害者；（5）患者伴有嚴重的腰椎椎管狹窄；（6）合并嚴重腰椎失穩；（7）無法完成運動處方者；（8）依從性較差者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組采用物理療法∶患者入院后，排除相關禁忌證，予腰椎牽引（翔宇公司的頸腰椎治療多功能牽引床，型號JYZ-IIIB），重量為1/3 體質量，每次20min，1 天1 次。單純超聲波治療（翔宇公司的超聲波治療儀，型號XY-K-CSB-II），選用3MHz 移動式治療探頭，超聲聲強為3W/cm2，每次10min，1 天1 次。沖擊波治療（翔宇公司的體外沖擊波治療儀，型號XY-K-SHOCKMASTER-500），治療壓力設置為1.5～3.0bar（1bar=100kPa），頻率為8.0～10.0Hz，沖擊劑量2000 次，1 周1 次。中低周波治療（君德公司的中低周波治療系統，型號IN-1300K），根據患者耐受力設定輸出劑量，每次20min，1 天1次。療程為3 周。

觀察組在對照組治療基礎上結合運動康復療法?？祻瓦\動循序漸進，根據患者主觀感受，逐漸增加難度，在訓練過程中，需要自然放松，做好運動前的準備，避免肌肉痙攣。1 天2 次，療程為3 周。（1）橋式運動∶①平躺在瑜伽墊上，雙腿彎曲，雙腳距離與肩同寬，雙手放在身體兩側，掌心向下；②用腳跟向地面施加反作用力，將臀部向上提起，同時保持背部挺直并呼氣，直至上身和大腿成一條直線；③在頂端稍適停留，然后慢慢回到起始位置，同時吸氣。進階動作∶在腹部放置沙袋，重量視患者主觀感受而定。（2）眼鏡蛇撐∶身體正直地趴在地上，手肘支撐在胸部附近的墊子上，兩腿以盆骨的寬度打開，腳掌向著天花板的方向。①吸氣的同時，肘部發力，上臂支撐上半身向上傾起，從腰部下方開始，脊椎挺直。②腰部持續伸展挺直，上半身向上提起直到感覺脊椎已經最大限度挺直。調整呼吸并維持姿勢20～30s。進階動作∶肘撐改為掌撐。（3）膝手位平衡訓練∶（先俯臥位，放松后慢慢雙手支撐，雙膝關節彎曲跪在床面上，雙肘伸直手按在床面上）四點跪位下保持穩定。進階動作∶左手向前伸直，同時右腿伸直，盡力保持平衡。之后交替伸右手，左腿。以上康復運動每個動作做3 組，每組15 個，每個動作耗時20min。（4）懸吊治療∶患者取俯臥位，用實繩懸吊患者雙膝關節和胸部，患者雙手撐治療床，囑患者支撐2min 為1 組。此動作重復3 組，每組動作間隔休息30s，共耗時7min。進階動作，懸吊繩改為彈力繩，余同前。訓練完畢，患者取俯臥位，將懸吊繩換成實繩，懸吊患者胸部、髖部及雙膝關節，懸吊放松7.5min。共耗時15min。

2.2 觀察指標 （1）評估患者治療前后日本矯形外科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰腿痛評分[6]和功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分[7]。（2）囑患者腰背挺直，取矢狀面將量角器0°對準患者垂直軸，囑其做前屈、背伸活動，測量腰部活動度數，比較治療前后腰椎活動度，測量誤差范圍不超過1°。（3）用viking quest 機電誘發電位儀及配套產品（尼高力公司，美國）比較治療前后脛神經和腓總神經的F 波傳導速度、潛伏期。

2.3 統計學方法 應用SPSS 18.0 軟件進行數據統計分析，采用均數±標準差（） 呈現計量資料的組內結果，并執行t 值檢驗，若方差不齊，則進行秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

3 結果

3.1 兩組LDH 患者一般資料比較 對照組男13例，女7 例，年齡（46.5±10.8）歲，病程（4.5±2.6）年；觀察組男11 例，女9 例，年齡（45.3±11.7）歲，病程（4.9±3.0）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

3.2 兩組LDH 患者治療前后JOA、ODI 評分比較兩組患者治療前JOA、ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者JOA、ODI 評分均有不同程度改善，且觀察組JOA 評分高于對照組（P＜0.05），ODI 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評分比較（分，）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評分比較（分，）

注∶觀察組采用運動康復結合理療；對照組采用單純理療；JOA 為日本矯形外科協會腰腿痛評分；ODI 為功能障礙指數；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組LDH 患者治療前后腰椎活動度比較 兩組患者治療前腰椎活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組腰椎活動度均有不同程度的改善，且觀察組腰椎前屈、背伸角度均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動度比較（度，）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動度比較（度，）

注∶觀察組采用運動康復結合理療；對照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組LDH 患者治療前后脛、腓總神經F 波傳導速度、潛伏期比較 兩組患者治療前脛、腓總神經F波傳導速度及潛伏期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標均有不同程度的改善，且觀察組F 波傳導速度明顯高于對照組（P＜0.05），F 波潛伏期明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導速度及潛伏期比較（）

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導速度及潛伏期比較（）

注∶觀察組采用運動康復結合理療；對照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

運動康復可以改善LDH 患者腰部的表面肌電信號[8]。但目前尚未有文獻報道，運動康復對LDH 下肢神經傳導的影響。

現代康復醫學認為，LDH 患者存在腰背肌無力，致使腰椎穩定性差及腰腹部肌群對于腰椎椎體及椎盤軟組織的保護作用明顯下降，是LDH 的難治、易復發的根本原因[9-10]。橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓練以及懸吊治療可以通過改善腰部血運，增強腰部肌力，改善腰部肌肉的協調性和柔韌性，達到穩定脊柱，恢復脊柱動態力學平衡，達到治愈和預防復發的目的[11]。腰部核心肌群力量鍛煉可以一定程度緩解LDH 疼痛，患者腰椎椎旁肌力量和耐力也顯著提升[12]。隨著患者治療的深入，腰腹部核心肌力的提高可以有效的緩解LDH 引起的疼痛、功能障礙和神經功能受損等癥狀[13]。本研究患者均能通過橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓練以及懸吊治療加強腰腹部核心肌力，從而達到療效預期。

研究表明，懸吊運動對加強患者脊柱穩定性有一定的臨床療效[14]。懸吊運動、橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓練均能通過緩解肌肉痙攣、松解粘連組織的作用，達到改善腰椎活動度的作用[15]。橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓練以及懸吊治療等運動康復項目可以通過主動活動患側肢體，避免肌肉萎縮發生，促使恢復肢體功能障礙，結合理療能夠改善神經血液循環，消除炎癥以及水腫，降低損傷神經的程度。研究表明，運動康復可以改善神經損傷患者的肌電圖，對神經損傷有一定的治療意義[14]。

為了康復治療的順利進行，康復醫生在給患者制定運動康復方案時，應考慮患者的主觀意愿，評估患者運動能力、運動強度、運動頻率[16]。本研究對象年齡納入標準為20～80 歲，根據排除標準，已將無法完成運動處方者剔除。因為本研究運動康復的低階動作完成難度不大，所以仍有2 例70～80 歲的患者符合標準?？紤]到高齡人群的運動能力，本組高齡患者可能不具備普遍性。故此方面應在后期研究中改進。