原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素及其與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究和展望

楊子璇，劉曉雯，楊璐嘉，李 成，燕海霞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

高血壓已經(jīng)成為嚴(yán)重危及人類健康的重大疾病。2009年11月，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓協(xié)作組更新了高血壓的定義及分類，提出高血壓病是一種“由多種病因相互作用所致的復(fù)雜的進(jìn)行性心血管綜合征”[1]。多重危險(xiǎn)因素評(píng)估是當(dāng)今高血壓防治的重要策略。

1 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道，已基本達(dá)成共識(shí)的高血壓危險(xiǎn)因素包括高血壓家族史、年齡、超重和肥胖、不良飲食習(xí)慣（飲酒、嗜鹽等）、高C反應(yīng)蛋白、高尿酸等[2]。

1.1 高血壓家族史

高血壓是一種典型的多基因疾病，個(gè)體的“高血壓基因”數(shù)對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展是重要的。父母均有高血壓或父母早年出現(xiàn)高血壓的兒女患高血壓的危險(xiǎn)性更高[3]。原發(fā)性高血壓的表現(xiàn)受到基因和環(huán)境因素的共同影響。當(dāng)評(píng)估基因因素對(duì)人群血壓變異的影響時(shí)，要認(rèn)識(shí)到所有血壓變異是基因和環(huán)境相互作用的結(jié)果。隨著高通量基因分型技術(shù)的發(fā)展，全基因組關(guān)聯(lián)分析成為研究原發(fā)性高血壓等多基因影響的疾病的有利工具[4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)原發(fā)性高血壓基因定位研究結(jié)果顯示，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS）有關(guān)的基因，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（Angiotensin Converting Enzyme，ACE）基因、血管緊張素原基因、調(diào)配利鈉激素的基因、NOS基因、SA基因及一些其他的候選基因如G-蛋白beta3-亞單位基因825T、甲基四氫葉酸還原酶基因、低密度脂蛋白受體基因AvaⅡ多態(tài)性及ApoE基因等通常被認(rèn)為與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)G蛋白γ5亞基啟動(dòng)子區(qū)域的rs13093與波蘭人患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。Komara等[7]研究發(fā)現(xiàn)馬來(lái)西亞人群患高血壓的危險(xiǎn)因素中，β2-腎上腺素能受體的Gln27Glu多態(tài)性很重要。

1.2 膳食因素

1905年由研究者首次提出了飲食中鹽的攝取是高血壓病因的觀點(diǎn)，并證實(shí)通過(guò)限制鹽的攝入能夠成功地降低血壓。20世紀(jì)40年代有研究者證實(shí)只食用谷類、水果和維生素片而禁用包括鹽在內(nèi)的其他任何食物的飲食方式能有效地降低重度甚至惡性高血壓患者的血壓。長(zhǎng)期以來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓發(fā)病與生活方式、膳食習(xí)慣具有密切關(guān)系。我國(guó)農(nóng)村居民的飲食習(xí)慣常導(dǎo)致鈉攝入過(guò)多，而缺乏蛋白質(zhì)、牛磺酸、鈣、鎂、磷等營(yíng)養(yǎng)成分[8]。鹽是高血壓重要的易患因素之一。國(guó)內(nèi)外多個(gè)多中心流行病學(xué)合作研究已于20世紀(jì)80年代證明了膳食納在血壓升高中所起的關(guān)鍵作用，而鉀、鈣、動(dòng)物蛋白質(zhì)和其中的某些氨基酸則作為保護(hù)因素對(duì)抗血壓的升高。高能量攝入者的患高血壓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，是高血壓的危險(xiǎn)因素[9]。

1.3 社會(huì)心理應(yīng)激因素

許多心理特征與血壓水平和（或）高血壓病的患病率增加有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)支持高血壓和心臟事件與很多心理因素有關(guān)。這些心理因素加上應(yīng)激作為偶然因素破壞心理狀態(tài)或惡化心血管事件。研究表明不同類型的應(yīng)激可引起不同的腎上腺素能和血液動(dòng)力學(xué)變化。那些挫折、被動(dòng)應(yīng)付、失控或無(wú)助的事件引起β-腎上腺素能活性減少和心臟做功減少，血管收縮。寧亮等[10]研究表明焦慮、抑郁等心理情緒障礙會(huì)顯著影響藥物治療時(shí)的降壓幅度與達(dá)標(biāo)率，相關(guān)心血管事件的發(fā)生率也會(huì)增加。Pan[11]等的研究結(jié)果顯示焦慮癥增加原發(fā)性高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Meng等[12]研究結(jié)果顯示抑郁會(huì)增加高血壓發(fā)病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（P=0.009），抑郁是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 其他因素

引起高血壓的其他重要危險(xiǎn)因素如年齡和性別因素的影響。原發(fā)性高血壓的患病率隨著年齡增加而有所增長(zhǎng)。Ihab[13]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20～39歲年齡階段，原發(fā)性高血壓的流行率為6.7%，而到60歲以上年齡段時(shí)流行率為65.2%。約有25%的高血壓患者年齡小于50歲，75%的高血壓患者為50歲以上；45%的高血壓患者年齡為50～69歲。60歲以后血壓在正常范圍者不足20%，80歲以上人群高血壓患病率增長(zhǎng)到80%以上。成年女性在早期收縮壓低于男性，而60歲以后則明顯高于男性，且以收縮壓升高為主，50歲以上女性高血壓的發(fā)病速度明顯增加[14]。

人群研究證實(shí)，過(guò)度的體重增加（用BMI、腰臀比、腹圍和其他肥胖指數(shù)評(píng)估）是高血壓發(fā)生的最佳預(yù)測(cè)因子之一。BMI和收縮壓、舒張壓間幾乎呈線性相關(guān)，這一相關(guān)關(guān)系可見(jiàn)于全世界不同人群。Framingham心臟研究的危險(xiǎn)評(píng)估證實(shí)，約78%的男性和65%的女性高血壓患者可歸因于肥胖。對(duì)于許多原發(fā)性高血壓患者來(lái)說(shuō)，肥胖是使血壓升高的重要病因，減重降低血壓的治療價(jià)值已在正常血壓和高血壓肥胖患者中得以證實(shí)[15]。

長(zhǎng)期飲酒與高血壓的關(guān)系是研究者在1915年首次在法國(guó)年輕的退伍軍人中發(fā)現(xiàn)的。飲酒與高血壓的關(guān)系決不限于大量飲酒人群，這已經(jīng)從世界五大洲各國(guó)研究中得到證實(shí)。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量使得人們對(duì)酒精和血壓之間的關(guān)系有了進(jìn)一步的了解。酒精攝入與日間血壓呈線性關(guān)系并且大量飲酒者的血壓顯示有更大的變異性。前瞻性的人群研究例如Framingham和其他來(lái)自北美的研究都表明對(duì)于最初血壓正常的男性和女性飲酒量和患高血壓的危險(xiǎn)性有很大的關(guān)系[16]。

2 高血壓中醫(yī)證候與其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究

趙針等研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者病程越長(zhǎng)，辨證越復(fù)雜、血瘀證出現(xiàn)的機(jī)率越大；高血壓分組越高，血瘀證機(jī)率出現(xiàn)越大、肝陽(yáng)上亢證出現(xiàn)機(jī)率相對(duì)較小；高血壓患者年齡越大，氣虛和血瘀證候出現(xiàn)的機(jī)率越大、肝陽(yáng)上亢證候出現(xiàn)的機(jī)率相對(duì)越小[17]。 阮小芬等探討了高血壓病不同證候與心血管病危險(xiǎn)因素及血管事件的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，腎氣虧虛是老年高血壓病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，更易并發(fā)心腦血管疾病，對(duì)于合并肥胖、吸煙、高尿酸血癥等危險(xiǎn)因素患者更易表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)和肝火亢盛等實(shí)證證候[18]。劉丹等分析了中老年高血壓中醫(yī)證候分布規(guī)律與其相關(guān)因素之間的關(guān)系。398例中老年高血壓患者中，陰虛陽(yáng)亢證、肝火亢盛證、陰陽(yáng)兩虛證、痰濕壅盛證和瘀血阻絡(luò)證等不同證型分布患者的年齡、高血壓病程與舌下脈絡(luò)存在差異，且以陰虛陽(yáng)亢證、肝火亢盛證與瘀血阻絡(luò)證危險(xiǎn)因素之間差異更明顯[19]。馬曉聰探討了壯、漢民族高血壓患者中醫(yī)證型分布及相關(guān)因素。研究結(jié)果顯示，壯族與漢族高血壓中醫(yī)證型在不同年齡段分布均有一定差異性，這種中醫(yī)證型年齡分布差異性可能與中醫(yī)病因病機(jī)的演變有關(guān)[20]。陳嶠峰等得研究顯示，原發(fā)性高血壓陰陽(yáng)兩虛型年齡明顯大于其他證型組，肝火亢盛型年齡明顯小于其他證型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者舒張壓水平，原發(fā)性高血壓肝火亢盛型舒張壓水平明顯高于陰陽(yáng)兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；原發(fā)性高血壓肝火亢盛型患者甘油三酯水平顯著高于陰陽(yáng)兩虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有吸煙史的EH患者肝火亢盛型比例明顯高于無(wú)吸煙史的EH患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[21]。曹敏等研究了高血壓病中醫(yī)證型與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。結(jié)果顯示高血壓病以肝腎虧虛證較多見(jiàn)，氣虛血瘀證患者年齡偏大，陰虛風(fēng)動(dòng)證患者血糖偏高，痰濕中阻證患者血脂偏高[22]。

3 問(wèn)題與展望

高血壓病的危險(xiǎn)因素研究目前已較為深入。在最近發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》中，基本明確了高血壓的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[23]。高血壓通常伴隨其他心血管危險(xiǎn)因素，且在代謝上與脂質(zhì)異常、糖耐量下降、腹部肥胖和高胰島素血癥相關(guān)聯(lián)。高血壓病證型與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究已有涉及，但還不夠深入，主要存在以下問(wèn)題：（1）高血壓中醫(yī)證型不夠統(tǒng)一，辨證分型主觀性較強(qiáng)；（2）臨床樣本量不大，難以提供有臨床參考價(jià)值的研究依據(jù)；（3）缺乏規(guī)范化的研究設(shè)計(jì)。下一步研究可從以下幾方面開(kāi)展：（1）引入中醫(yī)四診客觀化研究，為建立規(guī)范化的辨證分型體系提供客觀依據(jù)；（2）開(kāi)展規(guī)范的大樣本臨床研究，為高血壓的中醫(yī)治療奠定基礎(chǔ)。