薄弱根管抗折性的研究進(jìn)展

胡文武

（益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，湖南 益陽(yáng) 413000）

1 根管樁材料的選擇

目前，根管樁材料是否影響薄弱根管抗折性尚未達(dá)成共識(shí)。但是，大部分學(xué)者認(rèn)為樁材料會(huì)間接影響薄弱根管抗折性。有些學(xué)者認(rèn)為使用高彈性模量的樁可以增加薄弱根管的抗折性，而另外有學(xué)者認(rèn)為使用與牙本質(zhì)彈性模量相近的樁可以增加薄弱根管的抗折性。

高彈性模量樁的主要為各類(lèi)鑄造金屬樁，另外還包括成品金屬樁、陶瓷樁等。多年來(lái)，鑄造金屬樁核因其屬于個(gè)性化定制，樁的部分能夠與根管壁獲得在形態(tài)學(xué)上的高度匹配，通過(guò)與根管壁之間產(chǎn)生的摩擦力而獲得良好的固位，且不需要考慮剩余牙體組織的多少，因而許多臨床醫(yī)生將其作為修復(fù)殘根殘冠的常規(guī)選擇。與鑄造金屬樁相比，纖維樁具有與牙本質(zhì)相近的彈性模量，且因其具有更好的生物相容性，更高的抗腐蝕性能，優(yōu)越的美學(xué)性能，較短的椅旁時(shí)間，較易從根管取出等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床修復(fù)醫(yī)生的青睞，越來(lái)越多用于修復(fù)殘根殘冠。有研究發(fā)現(xiàn)，利用鑄造金屬樁修復(fù)的薄弱根管斷裂強(qiáng)度是纖維樁修復(fù)的兩倍，也就是說(shuō)，鑄造金屬組斷裂時(shí)所需的載荷是纖維樁組斷裂時(shí)的兩倍。因此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該使用高彈性模量的鑄造金屬樁核來(lái)修復(fù)薄弱根管。鑄造金屬樁核的機(jī)械性能，尤其是彈性模量，比牙本質(zhì)和纖維樁要高得多，這種高彈性模量，使得其在載荷狀態(tài)下時(shí)樁核發(fā)生同樣彎曲所需的力量要大，這可能與該研究結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)。

但是，另外有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于薄弱根管這類(lèi)特殊的病例，在利用鑄造金屬樁核修復(fù)后容易根折。相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，在修復(fù)薄弱根管時(shí)，纖維樁修復(fù)組根折的發(fā)生率要明顯低于鑄造金屬樁修復(fù)組。另外有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用碳纖維樁樹(shù)脂核修復(fù)的牙齒，在根折發(fā)生之前，該牙齒樹(shù)脂核就已經(jīng)斷裂或發(fā)生了冠折。有學(xué)者利用三維有限元分析的方法研究不同樁核材料修復(fù)薄弱根管時(shí)的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)玻璃纖維樁、碳纖維樁等彈性模量與牙本質(zhì)接近的非金屬樁修復(fù)薄弱根管時(shí)應(yīng)力分布相對(duì)較均勻，與修復(fù)正常根管牙齒時(shí)應(yīng)力分布相似；而鑄造金屬樁、成品金屬樁、二氧化鋯樁等高彈性模量樁修復(fù)薄弱根管時(shí)則在樁近根尖頂端出現(xiàn)高應(yīng)力集中區(qū)，這增加了薄弱根管根折的可能性。

2 粘結(jié)水門(mén)汀

理想狀況下，根管樁直徑應(yīng)該比樁道直徑稍小，樁植入過(guò)程中樁與根管壁之間的微小間隙由薄層粘結(jié)水門(mén)汀占據(jù)，由此形成粘結(jié)，使樁-粘結(jié)水門(mén)汀-根管壁形成復(fù)合體。但是，當(dāng)修復(fù)薄弱根管時(shí)，即使使用最大直徑的纖維樁，根管壁與樁之間仍會(huì)有很大空隙，這一空隙在粘結(jié)過(guò)程中將會(huì)由粘結(jié)水門(mén)汀占據(jù)，部分學(xué)者認(rèn)為，這一厚層粘結(jié)水門(mén)汀將會(huì)成為整個(gè)修復(fù)過(guò)程中潛在的薄弱環(huán)節(jié)，影響修復(fù)的遠(yuǎn)期效果。然而有學(xué)者針對(duì)水門(mén)汀厚度這一因素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，水門(mén)汀厚度不會(huì)影響樁核修復(fù)牙齒的抗折強(qiáng)度。

通過(guò)有效的粘結(jié)，形成樁-粘結(jié)水門(mén)汀-根管壁復(fù)合體，能夠改善牙根應(yīng)力分布，減少根管壁上的應(yīng)力，從而間接強(qiáng)化剩余牙體組織，減少根折的風(fēng)險(xiǎn)。相反，倘若粘結(jié)失敗，則可能會(huì)減少應(yīng)力沿根管的分布，影響薄弱根管的抗折強(qiáng)度。另外，三維有限元分析研究結(jié)果顯示，當(dāng)纖維樁與牙本質(zhì)粘結(jié)失敗時(shí)，剩余牙體組織出現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)域，并且應(yīng)力甚至大過(guò)同等條件下使用鑄造金屬樁時(shí)集中在牙體組織上的應(yīng)力，這強(qiáng)調(diào)了加固薄弱根管界面粘結(jié)的重要性。

3 牙體剩余量

對(duì)于薄弱根管來(lái)講，剩余牙體組織是薄的根管壁，很大程度上加大了修復(fù)的難度，降低了遠(yuǎn)期預(yù)后的成功率。與常規(guī)考慮因素如樁的類(lèi)型、長(zhǎng)度、直徑、表面形態(tài)等相比，薄弱根管根管壁的厚度成為其修復(fù)過(guò)程中一個(gè)非常重要的考量。

有體外實(shí)驗(yàn)將形態(tài)、尺寸差不多的離體上頜前牙分為四組，A組：非薄弱根管，玻璃纖維樁修復(fù)，B、C、D組均為預(yù)備為相同規(guī)格的薄弱根管，B組：玻璃纖維樁+樹(shù)脂增量技術(shù)修復(fù)，C組：玻璃纖維樁+輔樁修復(fù)，D組：解剖式樁技術(shù)（玻璃纖維樁外用光固化樹(shù)脂水門(mén)汀重襯以適合樁道形態(tài)）修復(fù)，分別進(jìn)行抗折強(qiáng)度測(cè)試，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，B、C、D三組的抗折強(qiáng)度均低于A組的水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果，Lucas等認(rèn)為，沒(méi)有一個(gè)修復(fù)技術(shù)能夠使薄弱根管恢復(fù)至或接近非薄弱根管的抗折強(qiáng)度，這是因?yàn)榭拐蹚?qiáng)度與牙體剩余量直接相關(guān)。另外有學(xué)者也得出相同結(jié)論，認(rèn)為剩余牙體組織的厚度是維持抗折強(qiáng)度最主要的因素。

4 不同修復(fù)技術(shù)

4.1 根管重塑

根據(jù)材料力學(xué)理論，當(dāng)一個(gè)系統(tǒng)含有不同組成部分，彈性模量越大的部分就越可能使應(yīng)力集中，不能使應(yīng)力分散而承受更大的力量。復(fù)合樹(shù)脂具有與牙本質(zhì)相近的彈性模量，使用復(fù)合樹(shù)脂對(duì)根管壁進(jìn)行重塑，可以使根管壁-樹(shù)脂-樁復(fù)合體內(nèi)部應(yīng)力分布趨向均勻，根折的幾率降低。有學(xué)者使用不同粘結(jié)材料對(duì)薄弱根管進(jìn)行根管重塑，使根管壁厚度恢復(fù)至正常，抗折強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行根管重塑能夠增強(qiáng)牙根抗折強(qiáng)度，減少根折發(fā)生的可能性。有體外實(shí)驗(yàn)使用纖維樁分別修復(fù)復(fù)合樹(shù)脂重塑后及未使用復(fù)合樹(shù)脂重塑的薄弱根管，常規(guī)堆核后行全冠修復(fù)，抗折強(qiáng)度測(cè)試結(jié)果顯示，根管重塑組抗折強(qiáng)度要顯著高于未根管重塑組，且其失敗模式有利于薄弱根管的二次修復(fù)。

4.2 解剖式樁

為了解決預(yù)成纖維樁修復(fù)薄弱根管時(shí)出現(xiàn)厚層粘結(jié)水門(mén)汀及根管重塑根尖區(qū)樹(shù)脂固化程度不足兩個(gè)問(wèn)題，有學(xué)者提出了“解剖式樁”的方法來(lái)修復(fù)薄弱根管。該方法具體操作步驟為：首先在薄弱根管的根管壁表面涂布薄層甘油凝膠，向根管內(nèi)充填樹(shù)脂并植入纖維樁，光固化一定時(shí)間后樹(shù)脂與纖維樁牢固粘結(jié)成為一體，即“解剖式樁”，取出“解剖式樁”并再次對(duì)纖維樁外包裹的樹(shù)脂部分進(jìn)行光固化，徹底沖洗根管壁后常規(guī)粘結(jié)“解剖式樁”。有學(xué)者把這種方法稱(chēng)為“直接解剖式樁”，并將取模后在模型上用同樣方法制作的樁成為“間接解剖式樁”。“解剖式樁”的使用，減小了粘結(jié)水門(mén)汀的厚度，補(bǔ)償了樹(shù)脂的體積收縮，使樁與根管壁在形態(tài)上達(dá)到了最合適的匹配度。抗折實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，“解剖式樁”修復(fù)薄弱根管后抗折強(qiáng)度與鑄造金屬樁相近，但是其大部分失敗模式都是可進(jìn)行二次修復(fù)的。但是，“解剖式樁”也有其缺點(diǎn)：必須完全消除根管內(nèi)倒凹，這相當(dāng)于去除更多牙體組織，進(jìn)一步削弱了根管；操作較費(fèi)時(shí)；產(chǎn)生了新的粘結(jié)界面樹(shù)脂-纖維樁。綜合優(yōu)缺點(diǎn)考慮，“解剖式樁”仍是修復(fù)薄弱根管一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

4.3 輔樁修復(fù)技術(shù)

有學(xué)者學(xué)習(xí)效仿了冷牙膠根管充填技術(shù)的思路，提出使用輔樁修復(fù)技術(shù)來(lái)修復(fù)薄弱根管，以減小粘結(jié)水門(mén)汀的厚度，即植入纖維樁主樁的同時(shí)在主樁與根管壁之間的空隙植入配套的小號(hào)輔樁。有部分學(xué)者認(rèn)為，輔樁修復(fù)技術(shù)有利于牙根應(yīng)力分布，提高薄弱根管的抗折強(qiáng)度。然而另外有實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻顯示輔樁修復(fù)技術(shù)并不能提高薄弱根管的抗折強(qiáng)度。不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，使得學(xué)者們對(duì)于輔樁修復(fù)技術(shù)修復(fù)薄弱根管的效果沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但是，這個(gè)方法操作簡(jiǎn)便省時(shí)，且相對(duì)于單根纖維樁修復(fù)薄弱根管來(lái)講，其抗折強(qiáng)度測(cè)試的失敗模式更有利于二次修復(fù)，可以作為修復(fù)薄弱根管的一種替代方法。

5 結(jié) 論

上文提到的幾乎所有實(shí)驗(yàn)研究都是使用人離體牙、牛牙、人造牙等模擬薄弱根管后進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)，通常臨床上遇到的薄弱根管情況往往要復(fù)雜得多，需要考慮的因素也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止上文提到的幾點(diǎn)，加之口腔環(huán)境的復(fù)雜性，咀嚼習(xí)慣、咀嚼力量等個(gè)體差異性，以上提到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果只能從某一個(gè)方面大致反應(yīng)修復(fù)薄弱根管抗折性的影響因素。因此，倘若要真正檢驗(yàn)薄弱根管修復(fù)后抗折性受哪些因素的影響及影響程度，則需要進(jìn)一步的臨床研究。