1例擴張性心肌病并發電風暴行CRT-D植入術的護理

紀晴晴，唐紅蘭，呂 艷

（南京鼓樓醫院宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷 223800）

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種原因未明、以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌疾病[1]。我國發病率為（13～84）/10萬，確診后5年的生存率大約50%，而10年的生存率僅為25%。其臨床表現為進行性心力衰竭、致死性心律失常、猝死等，治療原則是阻止基礎病因介導心肌損害，有效控制心衰和心律失常，預防猝死和栓塞，提高患者的生活質量及生存率[2]。心室電風暴（ventricular arrhythmia storms，VES）是指24 h內重復發生≥2次的心室顫動或室性心動過速,同時會產生血流動力學異常的癥狀,也叫作交感電風暴[3-4]。根據臨床實驗研究，擴張性心肌病并發電風暴的幾率為34%[5]，當擴張型心肌病（DCM）在嚴重心律失常藥物不能控制時，植入心臟起搏器（CRT-D）可預防心臟性猝死[6]。

我科自2015年開展起搏器植入術，日益成熟，于2019年01月收治1例擴張型心肌病、室顫、心功能不全：心功能Ⅲ級、心律失常：左束支傳導阻滯患者，在改善心功能、維持電解質平衡、抗感染等治療病情平穩后，予行心臟起搏器植入術，術程順利，術后精心護理，心功能穩定，康復出院。現將護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，65歲，201909321，務農，主訴“胸悶1月余”于2019年01月12日18：50由急診入院。于當日19:00突發意識不清，心電圖示：惡性心律失常，室顫，急診予CPR、電除顫對癥處理后，于20：36以“心肺復蘇后、缺血缺氧性腦病、心律失常、室顫、完全性左束支傳導阻滯”收入CCU，既往查胸片：心影普大型；查CT示：心影普遍增大，心包增厚，兩側胸腔少量積液；彩超示：擴張性心臟病（全心型），心功能不全，心包積液（少量），于21:00心電圖示：室速，再次予200J電復律、胺碘酮應用處理，后復測心電圖示完全性左束支傳導阻滯。予減輕心臟負荷、活血、營養心肌等治療后病情控制穩定擬行CRTD治療。查體：T36.0℃，P76次/分，R16次/分，BP104/57 mmhg，神清，精神差，平車推入病房，自主體位，查體合作。全身黏膜未見異常，淺表淋巴結未及腫大。口唇無紫紺。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，聞及少量濕啰音，心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1cm處，無震顫，心濁音界擴大，心律76次/分，律齊，二尖瓣聽診區可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖示竇律，完全性左束支傳導阻滯。綜合彩超EF22%，具有CRTD指征，取得患者同意后簽署同意書于02月20日，入心臟介入室在局麻下行起搏器植入術。術程順利，術后患者恢復良好，切口甲級愈合，生命體征穩定，心功能恢復滿意，予出院。

2 護 理

根據患者情況進行急救、術前、術中、術后護理，具體過程如下。

2.1 急救護理

患者入院時突發意識不清、伴言語不能，神志模糊，急查血氣示：PH7.438，PO2：154.1 mmhg，PCO232.6 mmhg，K4.01 mmol/L，NA140.7 mmol/L,Lac1.0 mmol/L，BE-0.6 mmol/L，心電監測示室顫，予200J電擊除顫、氣管插管。入住CCU予呼吸機輔助通氣，SIMV+ASB模式，Fio240%。01月15日脫機拔出氣管插管，改鼻導管吸氧，SPO2維持在99%,神志清楚，精神尚可，復查血氣：PH7.127，PO245.3 mmhg，PCO263.4 mmhg，K4.60 mmol/L，NA140.4 mmol/L，Lac2.8 mmol/L，BE-8.89 mmol/L。

心理干預電風暴病人因為電擊治療,極易出現焦慮、恐懼等不良情緒。不配合治療。提高病人對疾病以及對除顫治療的認識,擴張型心肌病合并惡性心律失常,出現室顫室速,進行除顫治療是搶救的關鍵過程,提高治療依從性。

2.2 術前護理

（1）病情觀察①患者入住CCU，專人護理，密切觀察心電圖變化，備好急救物品藥品，一旦發生惡性心律失常，立即采取電除顫等急救措施。②密切觀察血壓、脈搏、呼吸、SPO2、意識、面色末梢循環的情況，Q1H-Q2HTID記錄患者生命體征，遵醫囑予抗凝、托拉塞米、新活素等改善心衰藥物應用，及哌拉西林舒巴坦抗感染治療，患者入科時病情穩定，仍有咳嗽，伴有少量白痰，伴有心慌心悸，予鼻導管以2～3 L/min氧氣吸入，異丙托溴銨500 ug+布地奈德混懸液1 mgBID霧化吸入。③記錄患者24 h出入量，控制液體攝入。01月26日，患者無明顯咳痰及胸悶氣喘，周身無浮腫，SPO2維持在97%以上。（2）心理護理評估患者年齡、文化程度、心理素質等，制定相應的計劃，采取圖片視頻的方式向患者及家屬介紹此次手術必要性、安全性，提高患者對自己疾病的認知度。解除思想顧慮和精神緊張，充分接受起搏器，取得最佳手術配合。（3）完成術前相關護理準備及檢查 包括抽血檢查、皮膚準備、訓練床上排尿、停用抗凝藥物等。術前建立靜脈通道，術前30 min預防性抗生素應用一次。

2.3 術中護理

患者于02月20日15：35入心臟介入室行“植入式心臟起搏器植入術”，術中嚴密監測并詳細記錄生命體征的變化。關注患者感受、疼痛情況及其他不適主訴，及時處理，幫助患者順利完成手術。

2.4 術后護理

（1）監測：永遠是關鍵！針對該患者，術后描記12導聯心電圖，進行心電監護24 h，顯示起搏心律，心率維持在60～88次/分，檢測起搏器設置頻率為60次/分。術后監測體溫，維持在36.0℃～36.7℃，觀察無壁肌肉抽動、心肌穿孔等表現。出院前常規行胸部X線檢査和起搏器功能測試，功能良好。（2）傷口護理與觀察：植入式起搏者切口局部以0.5 kg沙袋加壓6小時，且每間隔2小時解壓5分鐘;或局部加壓包扎即可。保持切口處皮膚清潔干燥，嚴格無菌換藥，術后24小時換藥1次，傷口無異常可2～3天換藥1次。觀察起搏器囊袋無腫脹，傷口無滲血、紅、腫，病人無局部疼痛、皮膚變暗發紫、波動感等，及時發現出血、感染等并發癥[7-8]。患者切口愈合良好，術后第7天拆線，無并發癥。植入式心臟起搏安裝術后無須常規應用抗生素預防感染。（3）休息與活動：患者平移至床上平臥位24小時。患者心臟大，為防止起搏器導線脫落，術側肢體不宜過度活動、用力咳嗽，宜平臥位或左側位為主，避免右側臥位。根據本科起搏器植入術后術側肢體運動處方及患者心功能Ⅲ級制定活動計劃，床上進行主動運動，如深呼吸、踝泵運動時間不超過30min,術側握拳運動3～4次/分，5～10 min/次。患者術后第1次下床動作應緩慢，指導患者床旁站立，時間不超過10 min，術側肢體外展及前伸運動，2～3次/分，10～15 min/次；病區走廊活動指導患者每天平地慢走，時間控制在10 min，行程不超過400 m，術側肢體進行旋肩-爬墻-繞頭運動，1～2次/分，5～10 min/次。

2.5 出院指導

出院時幫助患者加入埋藏起搏器術后康復微信群、發放出院回訪手冊，并從以下幾個方面進行系統指導：

家用電器 常用的家用電器損壞一般不會損壞起搏器，如電視、冰箱、微波爐等其它大多數電器。移動電話 目前電話對起搏器的干擾作用很小，推薦與起搏器植入部位保持15 cm以上的距離，通話時使用起搏器植入部位對側的耳朵。安檢系統 以正常步行速度穿過商店、機場等使用的金屬探測器或防盜系統的拱門，遠離強磁場和高電壓。向安檢人員出示起搏器植入擔保卡，即可通過機場的安全檢查。且可以放心乘坐飛機。術后運動 術后盡快回到原來的生活狀態，一般植入后2周內，術側手臂不要高舉；最初6周內避免進行提拉、伸展、提舉運動，如游泳、打網球、高爾夫、提5 kg以上的重物等；6周后可進行正常活動。先詢問醫生，再進行如舉重或壘球之類的負重或重復性上半身運動。使用壽命 起搏器的使用年限決定于病人所需的起搏脈沖發生器的工作強度。一般單腔的壽命在8年雙腔約6年。如使用帶自動閾值奪獲功能的起搏器，使用壽命更長。定期隨訪：術后1個月、3個月各隨訪一次，以后平均2～3月隨訪一次為好。如果感到心跳有了變化，或又出現頭暈甚至暈倒的癥狀，及時去醫院檢查。

3 體 會

心衰的心臟再同步化治療加心臟轉復除顫（CRT-D）是在CRT的基礎上兼顧除顫功能，CRT適用于竇性心律且QRS≥150ms伴左束支傳導阻滯，經標準和優化的藥物治療后仍持續有癥狀、且LVEF≤35%的患者（Ⅰ類推薦，A級證據）。它主要適應癥包括：缺血性心臟病（Ia）、擴張性心肌病（Ib）。CRT的植入大大延長患者生存年限，降低DCM的猝死及全因死亡風險，提高生存率。

患者出院時，生命體征平穩、CRT-D運行正常，無術后并發癥發生，心功能恢復至Ⅱ級、療效滿意，通過對本例患者的觀察及護理，使筆者認為，作為心內科護士，需緊密跟隨醫療發展的腳步，醫護共同進步，不斷學習和改進，培養靈活的思維模式、敏銳的觀察力及判斷力，使護士能夠第一時間迅速識別室顫圖形、緊密配合醫師實施救治，鼓勵醫患家屬共同參與護理計劃，調動患者家屬的積極性，達到護理個體化、系統化，實現優質護理。良好的溝通技巧亦能提高患者治療依從性，保證醫療護理工作有效進行。