腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石后膽管一期縫合術的臨床分析

趙瑞銀

河南鄭州市第六人民醫院普外科 鄭州 450000

膽總管結石是肝膽外科常見疾病之一。腹腔鏡聯合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查取石術因具有創傷小、術后疼痛程度輕，以及患者恢復快等優勢，目前已成為治療膽總管結石的重要術式。但術后是否放置 “T”管，臨床尚未達成共識[1-2]。收集2016-06—2018-12間我院收治的43例膽總管結石患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討雙鏡聯合膽總管切開取石后膽管一期縫合術的效果及可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組43例患者中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均45.20歲。術前均經超聲、CT、MRCP檢查確診。膽總管直徑1.20～2.80 cm，平均1.64 cm。排除：(1)合并重膽管炎、膽源性胰腺炎。(2)膽總管直徑≤1.0 cm。膽管下端不通暢，十二指腸乳頭水腫狹窄。(3)術中膽道鏡探查確認結石未取凈。(4)肝內膽管結石，尤其是泥沙樣結石。(5)存在其他腹腔鏡、膽道鏡禁忌證。

1.2方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低左傾30°仰臥位。采用“四孔法”行腹腔鏡手術。探查后分離出膽囊動脈并用Homlok夾閉切斷，然后分離出膽囊管后近端用鈦夾夾閉暫不離斷以便牽引。暴露總管前壁后，視結石大小于其中上段做1.0～1.5 cm縱切口，應用取石鉗將結石取出。有劍突下穿刺孔置入膽道鏡，探查膽管各級分支及膽總管，用取石網籃取出結石，較小結石可加壓注入生理鹽水直接沖洗出。膽道鏡再次探查肝內外膽管無結石及膽總管末端十二指腸乳頭無狹窄后，撤出膽道鏡，切除膽囊。將結石及膽囊置入標本袋取出。4-0可吸收線連續或間斷縫合膽總管前壁切口，針距及邊距以1.5～2.0 mm為宜。沖洗術野，于文氏孔放置腹腔引流管，由右肋緣下戳孔引出。

2 結果

本組42例患者手術過程順利。1例因局部致密粘連分離困難而中轉開腹。無嚴重并發癥發生。手術時間為(86.12±28.25)min,術中出血量為(38.50±12.90)mL,術后腹腔引流管引流留置時間為(3.92±0.56)d,術后住院時間為(6.7±3.1)d。術后發生3例膽漏,2例引流3 d后痊愈、1例因膽汁引流不暢經彩超引導穿刺置管引流后治愈。術后隨訪12個月，未見殘余膽總管結石及膽管狹窄等并發癥。

3 討論

隨著近年腹腔鏡及膽道鏡技術的普及與提高，雙鏡聯合膽總管切開探查取石術因具有創傷小、術后恢復快和并發癥少等優點，逐漸代替傳統開腹手術成為臨床治療膽總管結石的主流方法。同時為預防和減少術后出現膽漏、殘留結石和膽道狹窄等并發癥，術中常規放置“T”管引流，以起到支撐膽總管、緩解膽管內壓力等和術后發生十二指腸乳頭水腫時外引流膽汁等作用；同時方便術后膽道造影和保留術后通過膽道鏡取石的通道。但“T”管留置后不僅易導致膽汁大量流失而影響消化功能，還存在“T”管異物所致膽總管炎性改變及“T”管脫落危險而增加膽道感染與拔管后膽漏發生的風險。此外，“T”管竇道形成緩慢，需要更長時間的帶管狀態，使患者活動不便，均可對患者術后的順利恢復帶來較大負面影響[5]。

隨著腹腔鏡技術的發展和縫合材料的改進，加上腹腔鏡的放大作用，為雙鏡膽總管切開取石后膽管一期縫合術的實施創造了有利條件。我們對43例膽總管結石患者實施雙鏡聯合膽總管切開取石后膽管一期縫合術，除1例中轉開腹外，其余患者均順利完成手術。保持了膽道的連續性和生理功能，縮短了患者住院時間。患者無須長時間帶管和丟失大量膽汁，故術后生活質量不受影響。經1 a隨訪均未發現結石復發和膽管狹窄，與彭靖等[6]報告結果基本相符合，表明雙鏡聯合膽總管切開取石后膽管一期縫合術是安全、可行的。

但膽總管切開取石后膽管一期縫合術后膽漏、結石殘留和膽總管狹窄仍是需要關注的問題。因此，術前要積極做好全面檢查，綜合分析病情，嚴格掌握膽管一期縫合術的適應證[7]：(1)膽總管內徑≥1.0 cm,否則可增加膽道鏡順利置入的困難。(2)未合并重膽管炎、膽源性胰腺炎而需要及時膽管減壓和迅速引流膿性膽汁。(3)術中通過膽道鏡探查明確無膽石殘留。膽管壁不增厚、膽管下端通暢、十二指腸乳頭無水腫狹窄。(4)無肝內膽管結石，尤其是泥沙樣結石。(5)無腹腔鏡、膽道鏡的禁忌證。對于不符合上述條件中之一項者，均需放置“T”管引流，以確保患者的安全。

需注意，雙鏡聯合膽總管切開取石后膽管一期縫合術有一定的難度，學習曲線較長，因此對術者提出了更高的要求：(1)術者必須具備熟練的雙鏡操作經驗、網籃取石技巧，以及腔內縫合打結的技術，并規范進行操作。以減少膽道鏡反復探查、取石膽管壁黏膜損傷的風險，以及縮短手術時間和避免反復進針出針、牽拉撕扯而增加術后發生膽漏的概率。(2)如術中發現雙鏡聯合手術存在困難，應果斷中轉開腹手術。(3)術后應常規放置腹腔引流管，并保持通暢引流。

總之，在嚴格把握手術指征、完善術前影像學檢查、不斷提高腔鏡操作及縫合技術等基礎上, 雙鏡膽總管切開取石后膽管一期縫合術治療膽總管結石安全性高、效果肯定，符合現代微創外科理念。