微創經皮腎鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的效果分析

宋歌

河南安陽市人民醫院泌尿外科 安陽 455000

輸尿管上段嵌頓性結石是泌尿系統常見的結石類型之一，其是導致上尿路梗阻的主要原因。因結石較大，在輸尿管停留時間較長，可導致炎性反應及輸尿管水腫、腎積水，甚至損害腎功能。故需及時治療以解除梗阻、控制感染和保護腎功能[1]。選取2017-12—2019-01間在我院接受微創經皮腎鏡碎石術的56例嵌頓性輸尿管上段結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討微創經皮腎鏡碎石的治療效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組56例患者術前均經腹部平片(KUB)、泌尿系超聲和CT等檢查明確診斷，且符合微創經皮腎鏡碎石術指征[2]。排除：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全，以及神經、內分泌、血液系統疾病者。(2)泌尿系統畸形者。(3)合并其他部位結石者。(4)存在術前使用抗凝藥物等其他手術禁忌證者。男38例，女18例；年齡23～55歲,平均37.19歲。結石大小1.0～2.0 cm,平均1.50 cm。結石位于左側36例，右側20例。合并輕度腎積水7例，輕度腎功能不全2例。14例患者曾行體外沖擊波碎石，效果欠佳。

1.2治療方法[3-4]術前均行尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、超聲等常規檢查，排除手術禁忌證。連續硬膜外麻醉,先取截石位,經患側輸尿管逆行留置F5或F6輸尿導管并固定。注入生理鹽水后建立人工腎積水。改俯臥位在超聲引導下行腎中上盞穿刺，穿刺點為第11肋間或12肋下肩胛下角線至腋后線間，注意避開胸腔及腹腔臟器。成功穿刺至目標腎盞后，置入腎筋膜擴張器依次從F8擴張至F18,留置Peel-a-way工作鞘建立經皮腎微通道。確定結石部位后，將F8/9.8輸尿管鏡插入。若合并腎結石則先以鈥激光擊碎并采用灌注沖洗的方法將結石取出。隨后插入輸尿管,用工作鞘抵住結石,鈥激光擊碎結石,采用灌注沖洗的方法取出結石[4]。患側輸尿管留置雙J管，常規放置F14～F16腎造瘺管。術后2～3 d復查KUB平片了解雙J管位置以及結石殘留情況。如無結石殘留，腎造瘺管于術后3～4 d拔出，雙J管1～1.5個月后拔出。

2 結果

本組患者一期結石取凈率為87.50%( 49/56)，二期結石取凈率為100.00%。手術時間49～72 min，平均54.52 min。術中出血量50～160 mL,平均78.40 mL。術后住院時間5～8 d，平均6.18 d。術后出現發熱3例、繼發性輸尿管狹窄1例，并發癥發生率為7.14%。未發生術中大出血、腎皮質撕脫等嚴重并發癥。術后隨訪6個月，未見復發病例。復查腎功能均恢復正常。

3 討論

由于嵌頓性輸尿管上段結石患者的病情較復雜，加上結石體積較大，結石嵌頓處與輸尿管管壁有致密的粘連，故開放性輸尿管切開取石術、體外沖擊波碎石術，以及輸尿管鏡取石術治療效果欠佳，且存在創傷較大、費用較高，以及術中結石移位導致手術失敗等缺點[5]。隨著微創手術的不斷發展，微創經皮腎鏡取石術逐漸成為輸尿管上段嵌頓性結石的主要治療方法。其通過經皮腎入路和在超聲引導下用輸尿管鏡替代腎鏡，術中會受到輸尿管扭曲畸形、狹窄的影響較小，視野清晰，能夠經腎盂順利到達輸尿管上段[6]。碎石的同時完成灌注或鉗夾清石，不易出現結石移位，具有很高的結石清除率，并可有效減少術中出血風險；加之灌注泵壓力低，可減少術中腎皮質撕脫和術后發熱、腎絞痛等并發癥的風險，有利于促進術后患者恢復。

我們對56例嵌頓性輸尿管上段結石患者采取微創經皮腎鏡碎石術治療，一期結石取凈率為87.50%，二期結石取凈率為100.00%，結石清除率高；術中平均出血量僅78.40 mL，而且未發生術中大出血、腎皮質撕脫等嚴重并發癥；術后隨訪6個月，未見復發病例，腎功能均恢復正常。獲得了滿意的效果。

實施中應注意：(1)微創經皮腎鏡取石相對普通經皮腎鏡取石手術的難度稍大，術者應具有較為豐富的經皮腎鏡手術經驗。術中規范進行操作，進入輸尿管管腔時，注意防止腎盞輸尿管撕裂。(2)對于結石過大、結石位置較低的輸尿管上段嵌頓性結石患者，因手術操作難度大，因此不適用于微創經皮腎鏡取石術治療。(3)術前應全面評估患者的病情，根據術者擅長的術式，結合患者的意愿，遵循安全、有效、創傷小和經濟實用等原則[7-8]，合理選擇治療方式，以有效提高治療效果。